李龍江，韓波

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科, 四川 成都 （610041）

【作者簡(jiǎn)介】 李龍江,1986年畢業(yè)于西安醫(yī)科大學(xué)口腔系,醫(yī)學(xué)博士?，F(xiàn)任四川大學(xué)華西口腔醫(yī)（學(xué)）院院長(zhǎng)助理、頭頸腫瘤外科主任、教授、博士生導(dǎo)師。四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人、四川省突出貢獻(xiàn)優(yōu)秀專家、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤外科專委會(huì)常委、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面外科專委會(huì)常委、四川省頭頸腫瘤外科專委會(huì)主任委員、四川省口腔頜面外科專委會(huì)主任委員、美國(guó)ASCO會(huì)員、國(guó)際牙醫(yī)師學(xué)院院士,《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》、《口腔疾病防治》等10余種專業(yè)雜志編委。主要從事頭頸腫瘤防治、口腔頜面部組織缺損的修復(fù)重建及唾液腺疾病防治工作,承擔(dān)國(guó)家級(jí)基金項(xiàng)目6項(xiàng)、省部級(jí)基金項(xiàng)目4項(xiàng);獲得國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng),省部級(jí)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)5項(xiàng),發(fā)表學(xué)術(shù)論文280余篇, 其中SCI收錄70余篇。主編及參編專業(yè)著作16部。培養(yǎng)博士研究生42名,碩士研究生56名,其中指導(dǎo)的2篇博士論文分別獲2011、2013年度四川省優(yōu)秀博士論文。獲四川省衛(wèi)生計(jì)生領(lǐng)軍人才稱號(hào)。

【摘要】腫瘤外科手術(shù)和外傷導(dǎo)致的口腔頜面部組織缺損,嚴(yán)重影響患者組織器官的功能和外形美觀。采用游離軟組織瓣移植修復(fù)不僅可避免重要的血管和神經(jīng)外露,而且有助于恢復(fù)患者基本的解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)。然而,由于口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)且功能復(fù)雜,修復(fù)效果往往不盡如人意。因此,針對(duì)不同缺損情況選擇適當(dāng)?shù)男迯?fù)方法,優(yōu)化游離軟組織瓣的設(shè)計(jì)和制備過(guò)程,具有重要的臨床意義。本文對(duì)常用游離軟組織瓣在口腔頜面部缺損中的應(yīng)用和優(yōu)化修復(fù)策略進(jìn)行評(píng)述。

【關(guān)鍵詞】口腔頜面部; 缺損; 游離軟組織瓣; 修復(fù)重建; 前臂皮瓣; 股前外側(cè)皮瓣; 背闊肌皮瓣

【Abstract】Severe tissue defects in the oral and maxillofacial region are commonly caused by tumor resection and trauma and can impair physiological function and aesthetics in patients. Applying a soft-tissue free flap transfer may avoid exposing important blood vessels and nerves and restore basic anatomical structures and facial features. However, the outcomes of soft-tissue free flap transfer have tended to be unsatisfactory because of the exquisite anatomical structure and complicated functions of the oral and maxillofacial region. Therefore, it is clinically important to choose a proper reconstructive method based on specific tissue defects and to optimize the processes involved in the designing and harvesting of soft-tissue free flaps. In this review, we summarize the application of soft-tissue free flaps in oral and maxillofacial defects and strategies for optimizing the quality of tissue reconstruction.

【Key words】Oral and maxillofacial region; Defects; Soft-tissue free flap; Repair and reconstruction; Forearm flap;Anterolateral thigh flap; Latissimus dorsi musculocutaneous flap

【基金項(xiàng)目】國(guó)家自然科學(xué)基金（81472532,81672669）

口腔頜面部是人體重要的解剖部位, 司職咀嚼、吞咽、語(yǔ)言、表情、呼吸等多種生理功能。該部位的組織缺損不僅嚴(yán)重影響生理功能, 還導(dǎo)致面容的畸形及美觀的嚴(yán)重破壞, 影響患者的生活質(zhì)量[1, 2]?？谇活M面部缺損的病因包括發(fā)育性畸形、感染、外傷和腫瘤手術(shù), 口腔頜面部腫瘤外科術(shù)中追求徹底根治腫瘤往往同時(shí)造成頜面部組織嚴(yán)重缺損和繼發(fā)畸形[3]。隨著修復(fù)重建外科的發(fā)展, 同期或二期修復(fù)腫瘤切除后遺留的組織缺損, 不僅可保證腫瘤切除的安全邊界, 同時(shí)可最大限度地恢復(fù)患者原有的外形和功能[2, 4]。針對(duì)不同缺損情況選擇適當(dāng)?shù)男迯?fù)方法, 對(duì)恢復(fù)口腔頜面部缺損患者的功能與外形具有重要意義[5, 6, 7]。目前臨床上常用的游離軟組織瓣主要有前臂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、背闊肌皮瓣、腹直肌皮瓣等[8, 9, 10, 11]。本文就游離軟組織瓣在口腔頜面部缺損修復(fù)中的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)述, 重點(diǎn)介紹前臂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、背闊肌皮瓣的應(yīng)用, 為臨床治療提供參考。

1、術(shù)前血管定位技術(shù)的應(yīng)用

游離軟組織瓣的主干血管數(shù)目、管徑以及皮膚穿支血管的位置、數(shù)目、管徑和走形均影響皮瓣的設(shè)計(jì)和制備。術(shù)前采用影像學(xué)技術(shù)明確供區(qū)和受區(qū)血管的情況有利于術(shù)者充分預(yù)估術(shù)中可能遇到的各種情況, 降低手術(shù)難度, 并減少手術(shù)時(shí)間。目前常用的術(shù)前血管定位技術(shù)包括彩色多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影和核磁共振血管造影[12]。其中彩色多普勒超聲具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、可標(biāo)記穿支血管的皮膚位置等優(yōu)點(diǎn), 是最為常用的血管定位技術(shù)[13]。

2、顯微外科技術(shù)的應(yīng)用

隨著顯微外科技術(shù)的推廣, 口腔頜面部血管化游離軟組織瓣的手術(shù)成功率從20世紀(jì)70年代的70%~80%提升到目前的95%以上[14]。臨床實(shí)踐表明, 通過(guò)正規(guī)培訓(xùn)和操作練習(xí), 即使年輕醫(yī)生也能夠熟練掌握顯微外科技術(shù)。近年來(lái)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院采用Synovis MCA微血管吻合系統(tǒng)將游離軟組織皮瓣的動(dòng)靜脈與受區(qū)血管進(jìn)行吻合, 顯著縮短了顯微外科操作的時(shí)間。吻合一根血管的時(shí)間由傳統(tǒng)手法吻合的10~15 min縮短到2~5 min, 深部位置的吻合難度也大為降低, 提高了血管吻合的成功率。微血管吻合系統(tǒng)不失為一種高效、安全和簡(jiǎn)便的顯微外科手術(shù)器械[15, 16, 17]。

為了減少血管危象的發(fā)生, 確保吻合口的通暢, 術(shù)中應(yīng)遵循以下操作原則：① 選擇血管口徑粗大的供區(qū)和受區(qū)血管, 粗大血管可減少由于管腔狹窄導(dǎo)致的血栓形成, 同時(shí)避免細(xì)小血管較高的吻合難度, 一般而言, 吻合血管口徑以大于1 mm為宜; ②確保供區(qū)和受區(qū)血管的口徑相匹配, 可通過(guò)術(shù)前彩色多普勒超聲檢查預(yù)估待吻合血管的口徑。術(shù)中若遇到供區(qū)動(dòng)脈口徑狹窄或灌注壓力不足時(shí), 不應(yīng)勉強(qiáng)縫合, 而應(yīng)繼續(xù)尋找其他較粗的動(dòng)脈進(jìn)行吻合（如面動(dòng)脈、舌動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈、頸橫動(dòng)脈）, 甚至切斷頸外動(dòng)脈作為供區(qū)動(dòng)脈; 若遇到吻合靜脈口徑狹窄時(shí), 可考慮選用頸外靜脈、面靜脈、甲狀腺上靜脈、頸內(nèi)靜脈分支或主干進(jìn)行吻合, 吻合時(shí)根據(jù)管徑應(yīng)靈活選用端端吻合和端側(cè)吻合方法; ③注意供區(qū)和受區(qū)血管位置的擺放, 防止出現(xiàn)血管蒂扭轉(zhuǎn)、過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短, 避免負(fù)壓管直接騎跨吻合端口, 血管蒂穿過(guò)皮下隧道時(shí)應(yīng)防止受壓和扭轉(zhuǎn); ④在手術(shù)顯微鏡下精確吻合血管, 保證血管內(nèi)膜的完整, 避免帶入血管蒂周圍的軟組織, 必要時(shí)吻合兩條靜脈, 有助于減少皮瓣危象的發(fā)生[18, 19, 20]。

3、游離軟組織瓣的選擇

在患者全身情況允許的情況下, 根據(jù)口腔頜面部缺損的部位和范圍選擇合適的游離軟組織瓣, 并針對(duì)每個(gè)患者的個(gè)體情況, 進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)和制備[21]。綜合考慮缺損區(qū)的面積、形狀、深度、周邊軟組織的色澤, 以及缺損部位承擔(dān)的生理功能, 才能達(dá)到術(shù)后良好的美觀和功能恢復(fù)。供區(qū)軟組織瓣應(yīng)考慮能提供的組織瓣大小和厚度滿足缺損區(qū)域的需要, 血管蒂長(zhǎng)度和管徑利于血管吻合成功, 伴行神經(jīng)和攜帶的肌肉恢復(fù)缺損區(qū)功能, 并盡量減少供區(qū)繼發(fā)畸形。頜面部軟組織瓣缺損范圍深度具有部位差異, 前臂橈側(cè)皮瓣、背闊肌皮瓣、股前外側(cè)皮瓣適應(yīng)于口腔和面部不同部位不同深度的軟組織缺損的修復(fù)。

3.1 股前外側(cè)皮瓣的應(yīng)用

3.1.1 股前外側(cè)皮瓣的適應(yīng)證 股前外側(cè)皮瓣系徐達(dá)傳于1983年首次報(bào)道, 其具有血管蒂長(zhǎng)、管徑粗、血管變異少等優(yōu)點(diǎn), 是口腔頜面部缺損最常用的游離軟組織皮瓣[22]。股前外側(cè)皮瓣的厚度約0.5~1.0 cm, 切取面積最大達(dá)到40 cm × 20 cm, 并可根據(jù)需要制備成肌皮瓣、筋膜瓣或脂肪筋膜瓣。對(duì)于存在口內(nèi)外貫穿缺損的區(qū)域, 可制備一蒂雙葉或去除部分中間上皮的股前外側(cè)皮瓣。由于股前外側(cè)皮瓣具有一定的組織量, 臨床上可用于修復(fù)舌體、口底、后頰及咽旁等部位的軟組織缺損[23]。圖1為股前外側(cè)皮瓣修復(fù)舌鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后舌體缺損。對(duì)于顱底腫瘤的患者, 還可制備攜帶闊筋膜的皮瓣以修復(fù)硬腦膜[24]。術(shù)中若遇到由于穿支血管在股外側(cè)髂髕連線中點(diǎn)附近的淺出點(diǎn)出現(xiàn)解剖變異, 導(dǎo)致股前外側(cè)皮瓣制取困難時(shí), 可尋找同一切口內(nèi)側(cè)的股淺動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈降支內(nèi)側(cè)支或股動(dòng)脈中段直接分支, 制取股前內(nèi)側(cè)皮瓣, 作為術(shù)中緊急補(bǔ)救皮瓣[25]。

圖1 股前外側(cè)皮瓣修復(fù)舌體缺損

a：術(shù)前舌病變范圍; b：術(shù)中病變切除后舌體缺損范圍; c：股前外側(cè)皮瓣制取; d：術(shù)后舌體恢復(fù)效果。Figure 1 A case of reconstruction of a tongue defect with an anterolateral thigh flap

3.1.2 股前外側(cè)皮瓣優(yōu)點(diǎn) ①兩組手術(shù)可同時(shí)開展, 從而實(shí)現(xiàn)皮瓣制取和腫瘤切除的同步進(jìn)行, 因此縮短了總的手術(shù)時(shí)間。②單穿支提供的血供范圍廣泛, 即便僅有一個(gè)單獨(dú)的皮穿支可用, 也可以制備較大的游離皮瓣。③血管蒂的長(zhǎng)度和直徑足夠與頸部受體血管吻合。④可帶股外側(cè)皮神經(jīng), 從而使移植的皮瓣恢復(fù)為有感覺(jué)的皮瓣。⑤皮瓣制備可變化, 通過(guò)帶共血管血供的股外側(cè)肌、髂骨或者闊筋膜張肌, 則可以將皮瓣用作復(fù)合皮瓣用于修復(fù)復(fù)合缺陷。⑥皮瓣柔韌性很好, 其厚度適中, 對(duì)偏肥胖患者頜面部及頸部軟組織缺陷修復(fù)良好。⑦供區(qū)缺陷經(jīng)?？梢灾苯樱ㄒ黄冢╅]合, 而不會(huì)造成明顯傷疤痕。⑧供區(qū)的并發(fā)癥小[26, 27]。

3.1.3 股前外側(cè)皮瓣缺點(diǎn) 其缺點(diǎn)主要在于穿支變異或缺失, 可能導(dǎo)致皮瓣制備失敗[28] 。術(shù)前通過(guò)彩色多普勒超聲檢測(cè)幫助, 可對(duì)股前外側(cè)皮瓣穿支定位并了解皮瓣血管狀況, 不但能夠提高皮瓣制備的成功率, 避免皮瓣制備失敗而重新選擇皮瓣, 還能夠有效提高皮瓣移植術(shù)后的成功率, 對(duì)更好地應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣行口腔頜面部軟組織瓣修復(fù)重建提供了一個(gè)良好的輔助檢測(cè)方法。

3.2 前臂皮瓣的應(yīng)用

3.2.1 前臂皮瓣適應(yīng)證 前臂皮瓣由楊果凡于1978年發(fā)明, 因而又被稱為中國(guó)瓣[29]。前臂橈側(cè)皮瓣最大特點(diǎn)為薄而柔韌的游離軟組織瓣, 前臂皮瓣的解剖恒定, 血管管徑粗大, 易于制取皮瓣和吻合血管。前臂皮瓣的厚度小于0.3 cm, 薄而柔軟, 便于折疊。制取時(shí)常以橈動(dòng)脈和頭靜脈的中心線為長(zhǎng)軸, 需將動(dòng)脈和靜脈均包括在內(nèi), 因此皮瓣的寬度一般不小于4 cm, 而最大面積可達(dá)16 cm × 8 cm。前臂皮瓣適合修復(fù)上下唇、前頰、舌體、軟腭等部位的軟組織缺損, 修復(fù)后外形不臃腫[30]。圖2為前臂皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后舌體缺損。

圖2 前臂皮瓣修復(fù)舌體缺損

a：術(shù)前病變范圍; b：術(shù)中病變切除后缺損范圍; c：備用吻合血管情況; d：前臂皮瓣制取; e：缺損修復(fù)后效果。Figure 2 A case of reconstruction of a tongue defect with a free forearm flap

3.2.2 前臂皮瓣優(yōu)點(diǎn) ①三個(gè)獨(dú)立的靜脈系統(tǒng)為皮瓣提供了充分的引流, 頭靜脈、貴要靜脈和伴隨動(dòng)脈的兩個(gè)并行靜脈。②整個(gè)前臂的皮膚都可以使用。如果必要, 可以覆蓋大面積缺陷（12~20 cm）[31]。③血管蒂相當(dāng)長(zhǎng)。④靠近肘部血管管腔直徑更大（2~4 mm）, 這便于血流流過(guò)和相對(duì)較容易的吻合術(shù)。⑤皮瓣很薄, 方便皮瓣折疊。

3.2.3 前臂皮瓣缺點(diǎn) 其缺點(diǎn)主要在于供區(qū)畸形較大、需植皮造成第三創(chuàng)區(qū)、供區(qū)功能障礙等。術(shù)中若遇到頭靜脈閉鎖或缺如, 制取時(shí)應(yīng)以橈動(dòng)脈作為皮瓣長(zhǎng)軸, 且必須吻合橈靜脈作為回流靜脈。

3.3 背闊肌皮瓣的應(yīng)用

3.3.1 背闊肌皮瓣適應(yīng)證 Tansini于1896年即報(bào)道了利用背闊肌肌皮瓣修復(fù)根治性乳房切除術(shù)后的胸壁缺損[32]。由于其具有解剖恒定、血管蒂長(zhǎng)、可提供充足的軟組織量等特點(diǎn), 成為口腔頜面部缺損修復(fù)的常用皮瓣。背闊肌皮瓣能提供的組織量無(wú)論面積還是厚度是三種常用軟組織瓣中最大的皮瓣。背闊肌皮瓣的厚度約1~5 cm, 可提供的最大組織量為40 cm × 20 cm, 根據(jù)缺損情況可制備成皮瓣、肌皮瓣和肌瓣。臨床上常用于口底及舌腹大范圍缺損、后頰涉及下頜升支的缺損、顱底大型缺損、全舌再造、上頜骨重建等情況的軟組織修復(fù)。背闊肌皮瓣的軟組織量大于其他常用皮瓣, 可有效消滅口腔頜面部大型缺損的死腔, 并且術(shù)中吻合胸背神經(jīng)還可部分恢復(fù)受損的運(yùn)動(dòng)功能[33]。圖3為游離背闊肌皮瓣修復(fù)腮腺腺樣囊性癌擴(kuò)大切除術(shù)術(shù)后缺損。

圖3 背闊肌皮瓣修復(fù)左腮腺區(qū)缺損

a：術(shù)前病變范圍; b：術(shù)中病變切除后缺損范圍; c：背闊肌皮瓣制取; d：缺損修復(fù)后效果; e：術(shù)后恢復(fù)效果。Figure 3 A case of reconstruc-tion of a left parotid region de-fect with a latissimus dorsi mus-culocutaneous flap

3.3.2 背闊肌皮瓣優(yōu)點(diǎn) ①皮瓣為肌穿支皮瓣, 常規(guī)可攜帶肌肉組織, 可提供軟組織瓣厚度最大。②背闊肌皮瓣制備最大皮瓣尺寸大于頜面部最大軟組織缺損范圍。

3.3.3 背闊肌皮瓣缺點(diǎn) ①血管蒂短小。②失神經(jīng)支配的背闊肌會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮。由于背闊肌具有保持脊柱穩(wěn)定平衡、支配臂內(nèi)收及內(nèi)旋、輔助呼吸等功能, 兒童患者應(yīng)避免制取背闊肌皮瓣, 以免導(dǎo)致脊柱側(cè)彎等后遺癥。

4、術(shù)后監(jiān)測(cè)和遠(yuǎn)期效果

術(shù)后監(jiān)測(cè)是保證游離軟組織瓣成功的重要因素, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后血管危象可提高皮瓣最終的成活率。應(yīng)有?？谱o(hù)士進(jìn)行術(shù)后護(hù)理, 若發(fā)現(xiàn)皮瓣的顏色、質(zhì)地、皮紋出現(xiàn)異常, 則應(yīng)果斷進(jìn)行血管探查手術(shù)。若發(fā)現(xiàn)吻合血管栓塞, 應(yīng)剪開吻合口, 肝素水沖洗清除血栓后再次吻合血管, 把握搶救機(jī)會(huì)[34]。

由于術(shù)區(qū)水腫、皮瓣攜帶的脂肪及肌肉過(guò)多等原因, 游離軟組織瓣移植術(shù)后受區(qū)常顯得較臃腫, 導(dǎo)致修復(fù)后不美觀, 甚至影響患者閉口、吞咽和進(jìn)食功能[35]。筆者科室采用核磁共振成像技術(shù)觀察軟組織瓣術(shù)后組織量變化, 發(fā)現(xiàn)與術(shù)后3~6周相比, 股前外側(cè)皮瓣、前臂皮瓣和背闊肌肌皮瓣的組織量在術(shù)后6~18個(gè)月分別減少了27.6%、17.9%、36.1%, 減少的組織量主要是由于脂肪吸收及肌肉萎縮, 受區(qū)的臃腫程度也大大減輕[36]。

5、小 結(jié)

隨著修復(fù)重建外科技術(shù)的進(jìn)步, 游離軟組織瓣已成為修復(fù)口腔頜面部缺損的重要術(shù)式。修復(fù)重建要以最大程度恢復(fù)患者的美觀和功能為目標(biāo), 同時(shí)減少供區(qū)的并發(fā)癥, 針對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)和操作, 根據(jù)不同部位、不同形態(tài)、不同功能靈活選擇合適的游離軟組織瓣, 減輕患者身心痛苦, 提高患者的生活質(zhì)量。

來(lái)源：李龍江，韓波

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