摘要：根管治療術是牙髓病和根尖周病最常用也是最有效的治療方法。根管治療的目的是嚴密充填根管系統(tǒng)，防止根尖周組織再感染。固核載體類根管充填技術，作為熱牙膠充填技術之一，具有使用方便、充填致密等特點，在臨床上應用廣泛。文章就固核載體類根管充填技術的構成、充填質量等做一介紹。
關鍵詞：固核載體類根管充填技術；根管封閉性；根管充填；GuttaCore；GuttaFusion
根管充填的目的是在清除根管內感染源后，通過嚴密的充填，封閉根管系統(tǒng)，消除病原體進入根管系統(tǒng)的途徑，并隔離殘留于根管內的病原體，以達到預防根管系統(tǒng)再感染的目的，為防止根尖周疾病創(chuàng)造有利的生物學環(huán)境。根管系統(tǒng)的三維充填是根管治療成功的關鍵環(huán)節(jié)之一，理想的根管充填是對根管在全長度上完整并嚴密的充填，包括主根管、副根管、側支根管及各種根管不規(guī)則區(qū)域［1］。固核載體類充填技術屬于熱牙膠充填技術的一種，是由核心載體及其表面附著的牙膠組成。近年來，臨床上越來越多地應用固核載體類技術充填根管，并出現了多種改良方法及配套設備。該技術操作簡便，充填效率高，且對根管的適應性較好，根尖孔封閉性佳，能夠有效封閉側副根管；但也有超充問題，需要特殊的設備，以及成本較傳統(tǒng)的冷牙膠側方加壓技術高等缺點。因此，對固核載體類充填技術的研究仍是學者關注的熱點問題。本文將對固核載體類充填技術的構成及其充填質量等問題做一介紹，為臨床選擇合適的根管充填技術提供理論依據。
1，固核載體類根管充填技術的構成
固核載體類根管充填技術最早由Johnson于1978年提出，屬于一種熱牙膠充填技術。該技術投入臨床使用后，衍生出多種改良技術，包括Thermafil技術、Successfil技術以及Trifecta技術等。Successfil技術與Trifecta技術由于近年來已較少在臨床中使用，故本文主要介紹Thermafil技術的相關研究進展。
Thermafil技術是固核載體類充填技術的代表，由一個加熱裝置和一組充填體組成。加熱裝置由最開始的明火直接加熱，逐漸發(fā)展為可控制溫度的加熱設備。充填體由載體和包裹其上的牙膠組成。載體曾設計為金屬材料，包括金絲、銀尖、鈦合金及不銹鋼根管銼等［2］。但由于使用該充填體進行根管治療后的制備樁道及再治療困難，且附著的牙膠易剝脫，后改進為塑料載體配合α相牙膠。因塑料載體較金屬易切削，且α相牙膠熔點低、流動性好，更適合解剖結構復雜的根管，加熱后增強了牙膠的流動性及與載體間的黏附性，使之不易分離，保證了與根管的適應性及與載體的整體性。充填體的大小也設計為可與各種錐度和尖端直徑的機用鎳鈦器械相匹配［3］。最近，一種使用特殊的牙膠作為核心載體材料的新型充填體，代替了傳統(tǒng)的充填體。GuttaCore及GuttaFusion作為這種新型充填體的代表，與傳統(tǒng)固核載體系統(tǒng)相比，因作為核心載體的牙膠材料彈性模量低，使用機用鎳鈦器械時易將其粉碎取出，有利于提高根管再治療的療效［4］，并且能夠明顯減少樁道預備時引起的偏移［5］。而與一般的牙膠材料不同的是，該載體牙膠材料不溶解于根管再治療中常用的有機溶劑，且加熱時不會軟化［6］，使之既能夠以穩(wěn)定的形態(tài)存在，又易于通過機械破壞取出。Alhashimi等［7］研究顯示，GuttaCore載體與牙膠之間的粘接力明顯優(yōu)于Thermafil技術，使之在充填時不易剝脫。但目前對于該新型充填體的比較研究尚不全面。
固核載體類充填技術是利用軟化牙膠的流動性及載體核心質硬有彈性且具有一定強度而得以實現的。牙膠中央的固體核心載體在進入根管過程中產生側向和垂直向壓力，將包被其周圍的軟化牙膠壓入到管腔的各個部位，包括側支根管及副根管等不規(guī)則區(qū)域，從而更好地完成三維充填［8］。Thermafil充填技術不但能夠提供理想的根管適應性，而且與冷牙膠側方加壓充填技術復雜的操作步驟相比，是非常快捷簡便的。但其本身也有不可避免的缺陷，例如超充問題，不適用于無良好根尖止點及有根尖吸收、根尖狹窄區(qū)被破壞、根尖孔開放的患牙。
另外，Real Seal根管充填系統(tǒng)（Resilon/Epiphany SE）作為一種特殊的固核載體類充填技術在國外文獻中曾有報道［9-10］，但在國內文獻中未見將其列入固核載體類充填技術中，因此本文不進行具體說明。
2，固核載體類技術充填質量的評價
根管充填的質量可以影響根管治療的成功率［11］。良好的根管充填能夠有效封閉根管系統(tǒng)，而超填、欠填和充填不致密均可能導致根尖周炎的發(fā)生或持續(xù)存在［12］。Lucena-Martín等［13］認為根管治療失敗的病例中有60%是由于根管充填不嚴密、根尖封閉性能不佳所導致的。本文將通過比較根管充填后的封閉性和致密性來評價固核載體類技術的充填質量。
2. 1 封閉性
封閉性及邊緣適應性是根管充填材料非常重要的兩個評價標準。Grossman［14］認為，根管充填的作用在于封閉根管，根管封閉越好，術后再感染的可能性就越小，預后也就越好。充填技術對根管的封閉能力常用微滲漏程度來評價。微滲漏是指介于各種充填材料本身的以及根管壁與各種充填材料之間的液體、微生物和部分化學物質能夠通過的縫隙。如果根管治療后發(fā)生的微滲漏越大，那么治療失敗的可能性也就越大。因此，根管充填后是否存在微滲漏是影響根管治療成敗的主要原因。
很多學者對各種根管充填技術的根尖封閉性能進行了比較研究。Emmanuel等［15］的體外研究結果顯示，Thermafil技術的根尖封閉性能優(yōu)于傳統(tǒng)的冷牙膠側方加壓技術和熱牙膠注射充填技術。H Bhandi等［3］研究亦顯示，Thermafil技術與Resilon/Epiphany系統(tǒng)均有良好的根尖封閉性。Mathur等［16］比較了根管充填后的冠方封閉性，使用染色法進行測量時Thermafil技術優(yōu)于熱牙膠垂直加壓技術、冷牙膠側方加壓技術及混合技術。另外，根管內的病變可以存在于牙根表面的任何部位，包括側支根管、副根管、根尖分歧等，而傳統(tǒng)的冷牙膠充填技術有很多局限，不能適應根管的復雜變化［17］。有研究表明，Thermafil技術對根尖1/3的封閉性不但高于冷牙膠側方加壓技術，而且在與熱牙膠垂直加壓技術進行比較時也展現出優(yōu)勢［18］。同樣，Stratul等 ［19］研究顯示，Thermafil技術能夠較好地復制根尖1/3的復雜解剖形態(tài)，包括側副管、多個根尖孔及其他不規(guī)則形態(tài)。齊魯等［20］的研究結果顯示，Thermafil技術和熱牙膠垂直加壓充填技術對距根尖孔2 mm處側支根管的充填效果均明顯優(yōu)于冷牙膠側方加壓技術，而熱牙膠垂直加壓充填技術與Thermafil技術的充填效果相比則差異無統(tǒng)計學意義。有報道在對存在根管內吸收的病例進行充填時發(fā)現，Thermafil技術的充填效果不如熱牙膠垂直加壓充填技術［21］；但Thermafil技術、熱牙膠垂直加壓充填技術及冷牙膠側方加壓技術在充填內吸收根管時，Thermafil技術產生的微滲漏最?。?2］。另外對于S形彎曲根管尤其是根管較長時，有學者推薦使用固核載體類充填技術，因Thermafil技術的充填體不但具備熱牙膠的可塑性，而且其核心載體材料的彈性和剛性均有利于彎曲根管的充填［23］。
2. 2 充填的致密性
關于充填的致密性，本文將從充填物密度和牙膠與封閉劑的充填比例兩個方面進行討論。充填物密度是評價根管充填質量好壞的標準之一，充填物密度不足比充填物密度適當所產生的根尖周病要高出很多。根管充填中的空隙可能導致根管治療的失敗。Celikten等［24］研究顯示，Thermafil技術與冷牙膠側方加壓技術及單尖法相比，能夠有效減少充填空隙。與冷牙膠側方加壓充填技術和熱牙膠垂直加壓技術相比，Thermafil技術充填時產生的空隙更少，且根管適應性也更好［18］。另外Soo等［8］研究對C形根管的充填效果時，Thermafil技術也顯示出高效且產生空隙小的優(yōu)勢。Li等［25］研究比較了使用新型GuttaCore、熱牙膠垂直加壓技術及冷牙膠側方加壓技術進行根管充填時的充填空隙，掃描電鏡觀察結果顯示，使用GuttaCore進行充填時，根管內充填物間的空隙明顯少于冷牙膠側方加壓技術，但與熱牙膠充填技術之間的差異無統(tǒng)計學意義。
此外，牙膠與封閉劑的充填比例也是評價根管充填質量與效果的指標。根管內過多的糊劑可能會隨著時間的推移而被吸收，有些則會有少量的收縮，從而使根管的封閉性、致密性降低。但若不使用根管封閉劑，任何充填技術都將發(fā)生明顯的微滲漏，因此根管封閉劑又是不可或缺的充填材料。降低封閉劑牙膠比能夠顯著提高根管封閉的長效性。而許多研究證實，固核載體類充填技術能夠減少封閉劑在充填材料中所占比例［26］，這也就減少了充填過程中進入根尖周的刺激物［27］，提高充填質量。Faus-Llacer等［28］研究顯示，Thermafil技術充填后的根管中牙膠占據的比例更大，這有利于提高根管治療的成功率。而在彎曲根管內，Neuhaus等［29］研究顯示，Thermafil技術與GuttaFusion的根管適應性均較單尖法好，且GuttaFusion充填后的封閉劑牙膠比明顯小于Thermafil技術。Sch?fer等［30］研究比較了使用GuttaCore、GuttaFusion、冷牙膠側方加壓技術及單尖法的充填效果，結果顯示GuttaCore及GuttaFusion不但封閉劑牙膠比最低，而且對距根尖2、4、6 mm水平的切片進行觀察，產生的空隙也是最少的。
2. 3 術后疼痛與超充
一項臨床研究比較了冷牙膠側方加壓技術、Thermafil技術及Backfill-Thermafil技術進行根管充填后患者術后疼痛的情況，結果顯示，87%的患者術后1周都會有不適或疼痛，多為輕、中度反應，但Thermafil技術充填后患者疼痛反應較其他兩種技術嚴重［31］。同樣，Kandemir等［32］的一項前瞻性研究顯示，Thermafil技術的平均術后疼痛程度高于冷牙膠側方加壓技術。但該實驗在比較根管治療成功率時發(fā)現Thermafil技術的成功率與冷牙膠側方加壓技術并無統(tǒng)計學差異。另一項回顧性研究也顯示，固核載體類充填技術初次治療的成功率與冷牙膠側方加壓技術無統(tǒng)計學差異，且在數值上略高于冷牙膠側方加壓技術［33］。這說明Thermafil技術雖然術后疼痛的發(fā)生較其他技術嚴重，但這并沒有影響根管治療的成功率。引起術后疼痛的因素有很多，而涉及Thermafil技術的常見原因可能是超充填和熱牙膠導致的根管表面溫度變化。
當根尖孔暢通時，采用Thermafil技術經常有少量根管封閉劑及牙膠超出根尖孔，可能會導致術后疼痛，影響牙髓病和根尖周病變的愈合，甚至導致根管治療的失敗，尤其是對原本患有根尖周病變的病例。關于Thermafil技術的超充率，各項研究的結果不同，在17% ~ 80%不等［32-34］，總體認為Thermafil技術與其他充填技術相比具有較高的超充率［16］。超充與根管預備以及Thermafil充填體在根管內的運行有關。Thermafil充填體在根管內運行時，載體會對其尖端的牙膠產生垂直和側向壓力。因此，根尖檔的制備是防止Thermafil技術超充的有力保證，并且提示在臨床操作時，充填體的長度應稍小于工作長度1 mm。
關于溫度變化，早期Eriksson等［35］進行的體內研究就已發(fā)現，當骨組織溫度升高到50℃并持續(xù)1 min或47℃持續(xù)5 min時，組織細胞將失去功能并被吸收，從而認為造成骨損傷的關鍵溫度是47℃。因此，評價一種根管充填技術是否安全要通過檢測其根管外表面溫度的變化是否超過體溫的10℃來確定。Lipski［36］的研究結果顯示，使用Thermafil技術進行充填時，其根管外表面溫度的上升雖然高于Ultrafil和Trifecta技術，但也只升高3.87℃。Al-Nuaimi等［37］的研究也認為，Thermafil技術不會造成牙周組織及其周圍組織的不可逆損傷，是一種安全的根管充填技術。
3，結語
綜上所述，固核載體類根管充填技術是非常有發(fā)展前景的充填技術，無論在根尖封閉性還是在充填的致密性上都展現出了優(yōu)勢，不但能夠較好地適應根管的復雜解剖形態(tài)，而且操作簡便，充填效率高。但是每一種根管充填技術都要求醫(yī)生具備熟練的技術及較豐富的經驗，且不同根管充填技術各有優(yōu)缺點，固核載體類技術仍需進一步的研究來完善。隨著治療理念及技術的不斷更新，對充填技術的要求也在變化，Termafil技術相對于目前傳統(tǒng)的根管充填技術來說不失為一種較好的選擇。
來源：原創(chuàng)劉宇飛，薛 明 中國實用口腔科雜志
