廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院顳下頜關節(jié)科•廣州口腔病研究所•口腔醫(yī)學重點實驗室廣州 510140
[摘要] 張口受限是一種臨床常見癥狀，患者張口受限會影響進食質量、語言與發(fā)音、口腔衛(wèi)生、導致面型改變，甚至并發(fā)多種口腔疾病。本文主要介紹張口受限的常見病因及治療方法，以便讓更多的口腔醫(yī)師能夠正確認識該病癥，掌握該病癥的發(fā)生、發(fā)展和治療預后，從而更好地為患者提供有效的診療。
[關鍵詞]張口受限；病因；治療
[中圖分類號] R 782.6 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2017.05.001
張口受限指的是無法張口到正常程度，是臨床常見的一種癥狀。一般來說，正常人的張口度約相當于自身示指、中指、無名指三指末節(jié)合攏時的寬度，平均約為4 cm，張口度小于正常值即為張口受限。從生理學研究來說，下頜的張閉口運動需通過復雜的神經反射過程，傳入大腦，再由運動神經元傳出到咀嚼肌，同時需受顳下頜關節(jié)的活動和附在下頜骨以及周圍的咀嚼肌群所控制；當上述任何一個環(huán)節(jié)出現功能障礙，如顳下頜關節(jié)病變、咀嚼肌或相關神經病變，都會影響張閉口運動而引起張口受限?；颊甙l(fā)生張口受限后，多伴有明顯的自覺癥狀，如相關區(qū)域的疼痛不適或某些功能的異常等。若不能及時處理，則容易影響進食功能、語言、口腔衛(wèi)生、面型，并引發(fā)其他疾病，影響患者的健康與生活質量。張口受限的病因很多，針對不同的病因，治療方法也不盡相同。筆者結合近年來的國內外理論研究以及自身臨床經驗將相關問題總結如下。
1、張口受限的臨床檢查
對于以“張口受限”為主訴的患者，口腔醫(yī)師通過檢查，很容易就發(fā)現張口度小于正常值。正常開口度一般是4 cm左右，通俗地說就是可以伸進“3個手指”。這種情況下，患者往往無法自如伸進“3個手指”?？谇会t(yī)師應該就張口受限的相關問題進行仔細的問診，并將問診結果記錄下來。問診的內容包括：張口受限時間；有無明顯誘因；張口受限的變化情況；有無伴發(fā)疼痛癥狀；如果有疼痛，疼痛的性質及部位等。問診完成之后，口腔醫(yī)師應對患者的面部、顳下頜關節(jié)、咀嚼肌及口腔狀況進行仔細檢查，并測量其張口度。測量張口度時以上下中切牙切緣之間的距離為標準。張口度2~2.5 cm為輕度張口受限；張口度1~2 cm為中度張口受限；張口度小于1 cm為重度張口受限；牙關緊閉又叫完全張口受限[1]。臨床檢查完成后，必要時行輔助檢查，如患者行面部錐形束CT及顳下頜關節(jié)開閉口位X線片檢查，進一步確診。
2、張口受限的病因分析及診斷
根據初診時的問診、臨床檢查和影像檢查結果，一般都可以初步判斷患者張口受限發(fā)生的病因[2]。明確病因后，醫(yī)師可以針對不同的病因，選擇不同的治療方案。目前臨床上常見的張口受限的病因，一般說來可分為先天性疾病和后天性疾病兩種類型。
2.1 先天性疾病
常見的先天性疾病有：牙關緊閉假屈曲指綜合征（trismus-pseudocamptodactylysyndrome）、皮爾羅賓癥（Pierre-Robin sequence）、遺傳性過度驚跳癥（hereditary hyperekplexia）、關節(jié)攣縮（arthrogryposis）、先天性多發(fā)性關節(jié)彎曲綜合征（arthrogryposis alatiplexcongenital syndrome）、部分和完全的先天性關節(jié)強直（partial and completecongenital ankylosis）、眼耳椎骨發(fā)育不良（oculoauriculovertebral spectrum）、Hanhart綜合征（Hanhartsyndrome）、Gaucher?。℅aucher disease）[3-4]。
2.2 后天性疾病
2.2.1 顳下頜關節(jié)疾病
在后天性疾病中，最常見的是顳下頜關節(jié)疾病。顳下頜關節(jié)疾病包括顳下頜關節(jié)本身及周圍肌肉、神經的疾患[5-6]。
（1）咀嚼肌痙攣：主要臨床表現是疼痛和張口受限。在張閉口時、咀嚼食物時，患者自覺關節(jié)區(qū)或者關節(jié)周圍疼痛，患者可指出疼痛處在關節(jié)區(qū)深部，但不能觸及。一般無自發(fā)痛，疼痛性質為鈍痛。檢查時患者往往張口中度受限，被動張口度可大于主動張口度。翼外肌附著處及咬肌前緣有明顯壓痛，開口型偏患側。
（2）不可復性關節(jié)盤前移位（圖1）：多見于青壯年，往往與社會心理因素、牙合關系異常、代謝因素、偏側咀嚼、夜磨牙及不良習慣等因素相關。張口運動時，受髁突擠壓變形的關節(jié)盤不能復位；臨床有典型的關節(jié)彈響病史，進而彈響消失，出現開口受限，開口時下頜偏患側及關節(jié)區(qū)疼痛。測量被動開口度時，開口度不能增大。輔助檢查中，錐形束CT顯示關節(jié)前間隙增寬，造影片或核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示不可復性關節(jié)盤前移位。
圖 1 不可復性關節(jié)盤前移位
（3）骨關節(jié)?。▓D2）：屬于顳下頜關節(jié)器質性改變，主要發(fā)生在髁突的骨質變化，其次是關節(jié)窩及關節(jié)結節(jié)的改變。影像學檢查發(fā)現骨、軟骨和關節(jié)盤有退行性改變，關節(jié)運動時可聞及連續(xù)摩擦音。伴有滑膜炎或關節(jié)囊炎時，有開口痛和咀嚼痛，開口受限，這時可稱骨關節(jié)炎。
圖 2 骨關節(jié)病
（4）關節(jié)強直（圖3）：指因器質性病變導致長期開口困難或完全不能開口?？煞譃殛P節(jié)內強直和關節(jié)外強直。關節(jié)內強直是由于一側或兩側關節(jié)內發(fā)生病變，造成關節(jié)內的纖維性或骨性粘連，也有人稱為真性關節(jié)強直。關節(jié)外強直是病變位于關節(jié)外上下頜間皮膚、黏膜或深層肌肉組織，形成頜間瘢痕攣縮（圖4），也有人稱為假性關節(jié)強直[7]。5）顳下頜關節(jié)感染：常由下頜關節(jié)附近化膿性病灶所致。多見于兒童中耳炎、腮腺炎等。此外還可由全身性傳染性疾病如麻疹、猩紅熱等引起。6）顳下頜關節(jié)外傷（圖5）：外傷是引起開口受限的常見因素之一，最常見于下頜骨髁突骨折引起下頜運動受限[8]。
圖 3 關節(jié)內強直
圖 4 頜間攣縮
圖 5 髁突骨折
（7）顳下頜關節(jié)腫瘤及畸形（圖6）：包括顳下頜關節(jié)的良性與惡性腫瘤，隨著腫瘤的發(fā)展長大，一般都會影響到張口的程度，從而導致張口困難[9]。
圖 6 顳下頜關節(jié)腫瘤
2.2.2 口腔頜面部感染
（1）急性下頜第三磨牙冠周炎（圖7）：多見于青年人，早期感覺局部牙齦輕微疼痛。如炎癥進一步發(fā)展波及咀嚼肌群，尤其是進入翼下頜間隙和咬肌間隙，侵犯翼內肌和咬肌時可發(fā)生不同程度的張口受限，并可合并全身癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞增多等。
（2）下頜骨骨髓炎（圖8）：下頜骨骨髓炎常為牙源性感染所致，也可見于放療后患者?；颊呖捎谢紓认麓铰槟?、針刺樣疼痛及不同程度的全身癥狀，局部可有膿液流出，同時伴有不同程度的張口受限癥狀。
（3）急性化膿性腮腺炎：患者腮腺區(qū)以耳垂為中心的紅腫疼痛，進食時疼痛加劇，張口受限癥狀是因張口時局部疼痛發(fā)生保護性抑制所致。
（4）扁桃體周圍膿腫：常因急性化膿性扁桃體炎癥所致。患者吞咽疼痛，口水多，有不同程度的張口受限，并伴有上呼吸道感染史。
圖 7 第三磨牙冠周炎
圖 8 頜骨骨髓炎
2.2.3 口腔頜面部損傷
頜面部上下頜骨、顴骨及顴弓骨折、骨折片移位壓迫咀嚼肌群和下頜骨喙突，影響下頜骨的活動而造成張口受限[10-12]（圖 9、10）。
A：患者面像；B：口內像；C：三維成像；D：全景片；E：冠狀位。
圖 9 面部外傷
左：顴弓骨折CT平掃；右：顴弓骨折CT三維成像。
圖 10 顴弓骨折
2.2.4 口腔頜面部腫瘤
口腔頜面部是臨床腫瘤好發(fā)部位之一，發(fā)生于上頜骨的腫瘤，逐漸增大后可破壞上頜竇后壁侵犯翼窩，引起翼窩內外肌受損；口腔黏膜鱗狀細胞癌可侵犯肌層引起張口受限；發(fā)生于腮腺、鼻咽部的惡性腫瘤侵犯咀嚼肌群等，而引起張口受限（圖11）。
圖 11 頰癌
2.2.5 口腔黏膜纖維化
常發(fā)生于20~40歲的人群，病癥常發(fā)生在磨牙后墊區(qū)及頰黏膜，在中國多見于湖南湘潭地區(qū)經常嚼檳榔的人群，長期嚼檳榔，會導致口腔黏膜的纖維性變，失去肌肉的彈性，從而導致張口困難（圖12）。國內外研究證實吸煙也會促進纖維化的發(fā)展。
圖 12 口腔黏膜纖維化
2.2.6 口腔放射病
放療是口腔頜面頭頸部惡性腫瘤，尤其是鼻咽癌最常見的治療方式之一。而放療在治療的同時，往往也會影響正常組織，導致肌肉纖維化，從而導致張口困難或針刺樣疼痛。
2.3 全身疾病
2.3.1 破傷風
破傷風是破傷風梭菌經由皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長繁殖，產生毒素而引起肌痙攣的一種特異性感染。破傷風毒素主要侵襲神經系統(tǒng)中的運動神經元，因此本病以牙關緊閉、陣發(fā)性痙攣、強直性痙攣等為臨床特征。一般有外傷史，咀嚼肌群痙攣引起牙關緊閉，同時還因表情肌的緊縮形成“苦笑面容”。
2.3.2 癔病
癔病性牙關緊閉如和全身其他肌痙攣或抽搐癥狀伴發(fā)，則診斷比較容易。此病多發(fā)于女青年，既往有癔病史，有獨特的性格特征，一般發(fā)病有精神因素，然后突然出現開口困難或牙關緊閉。此病用語言暗示或間接暗示（用其他治療法結合語言暗示）常能奏效。
2.3.3 硬皮病
硬皮病[13]是一種以皮膚炎性、變性、增厚和纖維化進而硬化和萎縮為特征的結締組織病，此病可以引起多系統(tǒng)損害。其中系統(tǒng)性硬化除皮膚、滑膜、指（趾）動脈出現退行性病變外，消化道、肺、心臟和腎等內臟器官也可受累。
2.3.4 莖突過長綜合征
常見于成年人，單側患病多見。由于此綜合征臨床表現多種多樣且無特異性，診斷有一定的困難，又易與其他疾病相混淆，容易誤診，延誤治療。除了吞咽時咽部疼痛和感覺異常外，常常在開口、咀嚼時可引起髁突后區(qū)疼痛以及關節(jié)后區(qū)，耳后區(qū)和頸部牽涉痛。通過影像學檢查，容易確診。
2.3.5 耳源性疾病
外耳道癤和中耳炎癥也常放射到關節(jié)區(qū)疼痛并影響開口和咀嚼，仔細進行耳科檢查當不難鑒別。
2.3.6 顱內病變
各種原因的顱內病變影響，會導致患者無法完成指令性張口動作，患者無主動張口意愿，尤其高級腦功能受損后，原始反射的釋放可使患者口唇接觸食物時立即出現反射性牙關緊閉[14-15]。
3 、張口受限的臨床治療
張口受限往往對患者的生活、工作和學習造成嚴重的困擾。目前，針對張口受限這一病癥，已有許多不同的治療措施。對于所有就診的張口受限患者來說，醫(yī)師都應該在充分分析其病因的基礎上，選擇最為適合的方法對患者進行治療，以期達到最佳的治療效果。下面筆者對張口受限當下在臨床上應用的主要治療模式作一簡單介紹。
3.1 顳下頜關節(jié)疾病的序列治療
3.1.1 關節(jié)腔注射治療或者咀嚼肌痛點注射（圖 13）
（1）關節(jié)腔注射治療。適應證：不可復性關節(jié)盤前移位；骨關節(jié)?。ㄑ祝４┐厅c為耳屏前約1 cm處，穿刺時患者下頜呈開口位，將針尖向前、上方刺入至關節(jié)結節(jié)后斜面。穿刺成功標志是能順利回抽注入關節(jié)腔的灌洗液。穿刺成功后先行關節(jié)上腔灌洗，抽凈灌洗液后注入透明質酸鈉凝膠約1 mL。透明質酸鈉凝膠注射治療完成后囑患者自行開閉口運動訓練，所有患者均接受2~3次治療。每2周治療1次。
（2）咀嚼肌痛點注射（圖14、15）。適應證：咀嚼肌痙攣。2%利多卡因1 mL+維生素B12 0.5 mL行翼外肌+咬肌注射，一個療程3~5次，每3天1次。
圖 13 關節(jié)腔注射
圖 14 翼外肌注射
圖 15 咬肌注射
3.1.2 咬合板治療[16]
咬合板治療的適應證：顳下頜關節(jié)紊亂病。初診時取患者上下頜牙列印模和咬合記錄，牙模及咬合記錄送至同一加工廠制作牙合墊，牙合墊后牙區(qū)墊高3 mm。2周后復診佩戴，囑患者夜間佩戴，佩戴時間為每天10~12 h，連續(xù)佩戴3個月，治療期間，每月復診1次，調整咬合干擾（圖16）。
A：穩(wěn)定牙合墊；B：Twin-block牙合墊；C：患者帶入Twin-block牙合墊。
圖 16 咬合板治療
3.1.3手術治療[17]
（1）顳下頜關節(jié)鏡微創(chuàng)治療。使用關節(jié)鏡治療的適應證：顳下頜關節(jié)紊亂病，保守治療效果不佳，病情較重者（圖17）。2）顳下頜關節(jié)盤復位錨固術（圖18）。使用顳下頜關節(jié)盤復位錨固術治療的適應證：顳下頜關節(jié)紊亂病，保守治療無效，關節(jié)鏡手術效果不佳者。
A：射頻刀松解黏連帶；B：復位后的關節(jié)盤；C：關節(jié)鏡術中。
圖 17 關節(jié)鏡手術
A：術前開口度；B：術后開口度；C：術前影像學檢查片；D：術后影像學檢查片。
圖 18 關節(jié)盤復位錨固術前后對比
3.1.4 顳下頜關節(jié)內強直的手術治療 顳下頜關節(jié)成形術[18-19]（圖19）。
3.2 口腔頜面部感染治療
局部治療：保持局部清潔，減少局部活動度，避免不良刺激。急性期局部外敷可散瘀、消腫、止痛或使炎癥局限不擴散；已有局限傾向時，可促使炎癥消散或加速形成膿腫及排膿。手術治療：膿腫切開引流術；清除病灶。全身治療：全身支持治療和抗菌藥物使用。
3.3 口腔頜面部損傷、腫瘤
頜面部上下頜骨、顴骨及顴弓骨折、骨折片移位壓迫咀嚼肌群和下頜骨喙突，影響下頜骨的活動，一般采取手術治療復位骨折斷端，恢復下頜正常運動。頜面部腫瘤侵犯咀嚼肌群引起張口受限，一般行手術治療切除病灶（圖20）。
A：術前開口度；B：術后開口度；C：術前影像學檢查片；D：術后影像學檢查片。
圖 19 關節(jié)成形術前后對比
A：術前開口度；B：術后開口度；C：術前影像學檢查片；D：術后影像學檢查片。
圖 20 顴弓骨折修復術前后對比
4 、展望
雖然張口受限是一種常見的病癥，但是由于其治療的困難性及療效的不穩(wěn)定性，目前僅有部分醫(yī)師敢于涉足。筆者認為，新技術的進步和治療模式的不斷更新，尤其是?？频囊?guī)范治療，將會使該病癥最終得到有效解決。
致謝：感謝張穎醫(yī)師、曹威醫(yī)師、鄧力醫(yī)師 對本文圖片及文字處理方面給予的幫助！
5 、參考文獻（略）
·專家簡介·
張清彬，教授，主任醫(yī)師，博士后，碩士研究生導師，廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院 顳下頜關節(jié)科主任，中華口腔醫(yī)學會全科口腔專業(yè)委員會常務委員、廣東省口腔醫(yī)學會顳下頜關節(jié)及學專業(yè)委員會副主任委員，廣東省醫(yī)學會頜面-頭頸外科學委員會委員，廣東省醫(yī)院協(xié)會口腔醫(yī)療管理分會常務理事。2005年畢業(yè)于武漢大學，獲博士學位，2007年到2009年作為援外專家參加衛(wèi)生部組建的“中國醫(yī)療隊”援助非洲；先后在韓國首爾國立大學和解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）做博士后研究；臨床擅長顳下頜關節(jié)病的“梯度序列治療”和三叉神經痛等面部疼痛的“中西醫(yī)結合微創(chuàng)治療”。先后主持10余項省部級和校級課題，近年發(fā)表文章60余篇，其中第一作者（通訊作者）SCI收錄文章13篇。2016年獲得“羊城明星牙醫(yī)”和“廣州醫(yī)師獎”榮譽稱號。
本文發(fā)表于《國際口腔醫(yī)學雜志》2017年5期：495-502.
