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簡介：

對于TMJ的內(nèi)紊亂有多種治療方法，包括合板，物理治療，心理治療，藥物治療和外科手術(shù)。在這些方式中，合板療法被認(rèn)為是治療內(nèi)紊亂的可逆性非手術(shù)治療方式，它可以減輕由于外力引起的咬合壓力過高而導(dǎo)致的TMJ疼痛，通過維持下頜骨髁突和下頜窩之間的間隙來恢復(fù)TMJ的血液循環(huán)。

除了安慰劑效應(yīng)之外，合板用于治療TMDs的原因很多，它會導(dǎo)致咬合的調(diào)整，下頜肌肉功能的增強(qiáng)以及關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系的再定位。治療目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)牙齒，關(guān)節(jié)和肌肉之間的和諧關(guān)系。然而，合板對關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系的影響仍然存在爭議。

已有研究描述了合板不同的垂直厚度，從1到8毫米不等。測量和選擇合板精確垂直厚度的最佳方法尚未確定。因此，應(yīng)用合板改善顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂可能因病人和不同研究而有所不同。因此，選擇合板的垂直厚度應(yīng)該基于科學(xué)證據(jù)。本研究旨在探討使用MRI評估合板對控制TMJ內(nèi)紊亂最有效的垂直高度的新方法。

1、材料和方法

納入標(biāo)準(zhǔn)：如果患者年齡超過18歲，并且被診斷為可復(fù)或不可復(fù)關(guān)節(jié)盤移位，則納入，MRI檢查結(jié)果和TMD診斷標(biāo)準(zhǔn)（RDC）證實(shí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：全身性疾?。ǘ喟l(fā)性關(guān)節(jié)炎或其他風(fēng)濕性疾病），MRI禁忌癥（例如植入金屬或醫(yī)療器械，幽閉恐怖癥），神經(jīng)系統(tǒng)疾病，頭頸部癌癥，口腔黏膜下纖維化，顳下頜關(guān)節(jié)的手術(shù)史以及之前用合板治療的病史，完全或部分缺牙，有髁突下骨折史，TMJ先天性發(fā)育障礙。

本研究最終的樣本由162名患者組成。

成像研究：關(guān)節(jié)盤位置被分類為可復(fù)性關(guān)節(jié)盤（DDR）和不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤（DDNR）。

I組（DDR）90名患者被隨機(jī)分配2個相同亞組中。 IA組患者（對照組）接受3毫米厚的合板治療。IB組患者（研究組）使用基于MRI的合板厚度進(jìn)行治療，根據(jù)合板對髁突和關(guān)節(jié)盤移動的最佳效果選擇咬合板厚度，如下所述。

II組（DDNR）72名患者被隨機(jī)分配到2個相同亞組中。IIA患者（對照組）用3毫米厚的合板治療。IIB患者（研究組）接受了基于MRI的合板厚度治療。

MRI按以下順序進(jìn)行：第一次MRI在治療前未使用合板時，用于診斷入選本研究的所有患者的TMD。第二次MRI僅在IB和IIB患者中進(jìn)行，每次掃描插入不同垂直厚度的合板，目的是選擇對髁突和關(guān)節(jié)盤運(yùn)動產(chǎn)生最佳效果的合板厚度，如下所述。第三次MRI在治療12個月后進(jìn)行，以評估所有參加研究的患者的治療結(jié)果。

根據(jù)下述標(biāo)準(zhǔn)為IB和IIB患者選擇最佳夾板厚度：

為了評估髁突和關(guān)節(jié)盤的前后位置，繪制了3條線。第一條線與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下緣（T）和外耳道上緣（P）相切。這是TP線。第二條線與下頜骨髁突的后緣相切，垂直于TP線。該線與TP線的交點(diǎn)定義為C.第三條線與關(guān)節(jié)盤的后緣相切，垂直于TP線。

將該線與TP線的交點(diǎn)定義為D.然后用T與C之間的距離與T與P之間的距離之比（TC / TP）表示前后向髁突位置。前后向關(guān)節(jié)盤位置表示為T與D之間的距離與T與P之間的距離之比（TD / TP）。

平行于TP線的另兩條線用以評估下頜骨髁突的垂直運(yùn)動。第一條線與下頜窩的頂部相切（F點(diǎn)）。第二條線與髁突的上表面相切（點(diǎn)S）。將髁的垂直變化定義為這兩條線之間的最短距離（FS）與T與P之間的距離之比（FS / TP）。

放置不同厚度（2,3,4,5和6mm）的合板進(jìn)行MRI檢查。帶有標(biāo)記（-）的參考點(diǎn)表示夾板在原位時的髁突關(guān)節(jié)盤相應(yīng)位置（見圖1B）。通過從TC / TP（沒有合板）減去T-C- / T-P-（有合板）來評估由合板引起的髁突的前后移動。通過從TD / TP（沒有合板）減去T-D- / T-P-（有合板）評估關(guān)節(jié)盤的前后運(yùn)動。通過從FS / TP（沒有合板）減去F-S- / T-P-（有合板）評估髁突的垂直運(yùn)動。

使用滿足以下要求的合板：1.下頜骨髁突前移增加（TC / TP - T-C- / T-P-）；2.關(guān)節(jié)盤運(yùn)動增加（TD / TP - T-D- / T-P-）；3.下頜骨髁突的垂直運(yùn)動增加（FS / TP-F-S- / T-P-）。選擇3個參數(shù)變化最大的合板厚度。在不同合板厚度產(chǎn)生相同平均測量值的情況下，使用最小厚度。

合板療法：合板每天24小時佩戴，持續(xù)12個月。

藥物/保守療法處方包括鎮(zhèn)痛藥（雙氯芬酸鉀50毫克）和肌肉松弛劑，每天服用3次，持續(xù)1周。

臨床結(jié)果

主要結(jié)果變量是治療的有效性，以最大非輔助（自愿）張口度（MVMO）評估為基礎(chǔ)。使用VAS測量疼痛指數(shù)評分，其中0表示沒有疼痛，10表示最嚴(yán)重的疼痛。

次要結(jié)果變量是關(guān)節(jié)聲音。要求患者盡可能地張開嘴巴，然后通過結(jié)合3種方式來確定關(guān)節(jié)聲音：（1）由臨床醫(yī)生觸診TMJ區(qū)域，（2）患者的自述是否可以聽到關(guān)節(jié)聲音，以及（3）用聽診器聽診顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)。

當(dāng)采用上述3種方法均沒有發(fā)現(xiàn)或報告聲音時，則證實(shí)沒有關(guān)節(jié)聲音，反之則認(rèn)為關(guān)節(jié)聲音存在。

所有結(jié)果變量在基線和1,3,6和12個月后進(jìn)行評估和比較。年齡和性別被認(rèn)為是第三類變量，并與結(jié)果變量相關(guān)。

2、結(jié)果

在I組中，90名患者入選并隨機(jī)再分為2個亞組，每組45名患者；II組有72名患者，分為2個亞組（圖2）。隨訪時間從1年9個月到3年3個月不等，平均2年4個月。所有參加研究的患者均使用合板12個月。

I組（DDR）結(jié)果

MRI測量結(jié)果：

髁突的前后向運(yùn)動范圍上，與無合板相比，使用2和3mm的合板沒有顯著性差異（分別為P = .323和.91），但當(dāng)合板厚度為4,5和6 mm有非常明顯的改變（P<0.001）（表I）。對不同厚度之間進(jìn)行比較表明，厚度4mm和3mm之間存在非常顯著的差異（P <.001）。 4mm和5mm之間差異不顯著（P = 0.329）。此外，4mm和6mm之間存在顯著差異（P <.001）。

關(guān)節(jié)盤移動上，與無合板相比，使用2和3mm的合板沒有顯著性差異（分別為P = .159和.125），但當(dāng)合板厚度為4,5和6 mm有非常顯著的改變（P = 0.013，.007和.002）（見表1）。對不同厚度之間進(jìn)行比較表明，厚度2,3,4 mm之間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，4 mm時關(guān)節(jié)盤運(yùn)動最大（P =0.021）。 4，5和6mm之間沒有顯著差異（P = 0.071）。

關(guān)于髁突垂直向運(yùn)動，與無合板相比，使用2 mm的合板沒有顯著性差異（P = 0.16）。3 mm時即有明顯變化（P = 0.045）。在厚度為4,5和6mm時觀察到顯著的變化（P <.001）（見表I）。對不同厚度之間進(jìn)行比較表明，在2mm，3mm和4mm之間存在顯著差異，在4mm時關(guān)節(jié)盤運(yùn)動最大（P <.001）。4mm，5mm和6mm之間存在顯著差異，在6mm時髁突垂直運(yùn)動最大（P = 0.002）。

在MRI測量結(jié)果的基礎(chǔ)上，選擇厚度4mm的合板用于IB組。三個參數(shù)（前后髁突運(yùn)動，前后關(guān)節(jié)盤運(yùn)動和垂直髁突運(yùn)動）的平均測量結(jié)果由厚度為4,5和6mm的合板產(chǎn)生，因此使用厚度4mm的合板。

表2總結(jié)了年齡，性別和受累側(cè)（單側(cè)/雙側(cè)）與髁突，關(guān)節(jié)盤和垂直運(yùn)動的關(guān)系。不同的年齡和性別，關(guān)節(jié)盤前后位置改變存在顯著差異，年輕的、女性有更大的前后位置運(yùn)動。垂直向髁突位置在性別上存在顯著差異，女性垂直運(yùn)動更大。

統(tǒng)計(jì)分析前后關(guān)節(jié)盤運(yùn)動，前后髁突運(yùn)動和垂直髁突運(yùn)動之間的相關(guān)性，顯示前后關(guān)節(jié)盤運(yùn)動與前后及垂直髁突運(yùn)動呈高度顯著相關(guān)（分別為P = .007和P = .001）。此外，垂直和前后髁突運(yùn)動之間存在顯著相關(guān)性（P = 0.013）。

臨床結(jié)果：在組IA中，12個是雙側(cè)DDR，33個是單側(cè)DDR，而在IB組中，13個是雙側(cè)DDR，32個是單側(cè)DDR。表III顯示了IA和IB之間人口學(xué)特征和結(jié)果變量基線值的比較。任何變量的之間均沒有顯著差異。

最大張口度：治療1個月后，IA組和IB組MVMO無顯著差異（P = .122）。在3,6和12個月后，IB組MVMO與IA組明顯更大（38.84±1.678mm; 39.96±1.846mm;和41.02±1.725mm）（P<0.001）。IB組MVMO的中位數(shù)在所有時期均有顯著增加。

疼痛（VAS分?jǐn)?shù)）：基線時IA組疼痛評分為7.0（5.0-8.0），IB組為7.0（4.0-9.0）。在第1,3,6和12個月后，IB組的疼痛評分顯著低于IA組（P<0.001）。所有時期均觀察到IB組疼痛評分中位數(shù)顯著下降（P <0.001）。

關(guān)節(jié)聲音：治療后1個月，IA和IB之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在IB組中，3,6和12個月后關(guān)節(jié)發(fā)病率顯著下降（P<0.001）。

表IV總結(jié)了關(guān)于IA和IB的臨床結(jié)果。

年齡，性別和單雙側(cè)對研究組臨床結(jié)果的影響均無顯著性差異（P> 0.05）。

在治療12個月后，IB組中有11例關(guān)節(jié)盤完全復(fù)位，而IA組0例（分別見圖3和圖4）。再過一年后，對這11例進(jìn)行MRI研究，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤保持于其復(fù)位的位置。

II組（DDNR）結(jié)果

MRI測量結(jié)果：

髁突的前后向運(yùn)動范圍上，與無合板相比，使用2,3,4mm的合板沒有顯著性差異（分別為P = 0.324，0.160，0.094），當(dāng)厚度為5, 6 mm有非常明顯的改變（P=0.002，P<0.001）（表V）。對不同厚度之間進(jìn)行比較表明，2,3,4mm之間沒有明顯的差異（P=0.239），4,5mm之間和5,6mm之間存在非常顯著的差異（P <.001）。

關(guān)節(jié)盤移動上，與無合板相比，使用2,3,4mm的合板沒有顯著性差異（分別為P = 0.324, 0.173, 0.089），當(dāng)厚度為5, 6 mm有非常明顯的改變（P=0.048，P<0.002）（表V）。對不同厚度之間進(jìn)行比較表明，2,3,4,5mm之間沒有明顯的差異（P=0.118），6mm與其他組之間存在顯著差異（P <.001）。

關(guān)于髁突垂直向運(yùn)動，與無合板相比，使用2,3,4mm的合板沒有顯著性差異（分別為P = 0.324, 0.163, 0.087），當(dāng)厚度為5, 6 mm有非常明顯的改變（P=0.027，P<0.001）（表V）。對不同厚度之間進(jìn)行比較表明，2,3,4mm之間沒有明顯的差異（P=0.234），4,5mm之間沒有明顯的差異（P=0.135），6mm與其他組之間存在顯著差異（P <.001）。

在MRI測量結(jié)果的基礎(chǔ)上，選擇厚度6mm的合板用于IIB組，三個參數(shù)（前后髁突運(yùn)動，前后關(guān)節(jié)盤運(yùn)動和垂直髁突運(yùn)動）在6mm組變化最大。

表VI總結(jié)了年齡，性別和受累側(cè)（單側(cè)/雙側(cè)）與髁突，關(guān)節(jié)盤和垂直運(yùn)動的關(guān)系。不同的年齡組，髁突及關(guān)節(jié)盤前后位置改變存在顯著差異，越年輕，前后位置運(yùn)動越大。女性組髁突垂直向及前后向位置運(yùn)動更大。

統(tǒng)計(jì)分析前后關(guān)節(jié)盤運(yùn)動，前后髁突運(yùn)動和垂直髁突運(yùn)動之間的相關(guān)性，顯示前后關(guān)節(jié)盤運(yùn)動與前后及垂直髁突運(yùn)動呈高度顯著相關(guān)（分別為P = .001和P < .001）。此外，垂直和前后髁突運(yùn)動之間存在顯著相關(guān)性（P<0.001）。

臨床結(jié)果：在組IIA中，10個是雙側(cè)DDNR，26個是單側(cè)DDNR，而在IIB組中，8個是雙側(cè)DDNR，28個是單側(cè)DDNR。表VII顯示了IIA和IIB之間人口學(xué)特征和結(jié)果變量基線值的比較。

最大張口度：在1,3,6和12個月后，IIB組MVMO與IIA組明顯更大。在12個月時，IIB組MVMO中位數(shù)（39mm）明顯大于IIA組（34mm）（P<0.001）。IIB組MVMO的中位數(shù)在所有時期均有顯著增加。

疼痛（VAS分?jǐn)?shù)）：基線時IIA組疼痛評分為8.0（6.0-9.0），IIB組為8.0（5.0-9.0）。在第1,3,6和12個月后，IIB組的疼痛評分顯著低于IIA組（P<0.001）。所有時期均觀察到IIB組疼痛評分中位數(shù)顯著下降。

關(guān)節(jié)聲音：治療后1,3個月，IIA和IIB之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.183, 0.083）。在IIB組中，6和12個月后關(guān)節(jié)聲音發(fā)生率顯著增加，尤其是12個月時（P<0.001）。

在治療12個月后，IIB組中有7例關(guān)節(jié)盤完全復(fù)位，而IIA組0例。在這7例中，張閉口位關(guān)節(jié)盤均復(fù)位的只有3例，其余4例只有在張口位時復(fù)位了（即從DDNR轉(zhuǎn)變?yōu)镈DR，分別見圖5和圖6）。再過一年后，對這7例進(jìn)行MRI研究，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤保持于其復(fù)位的位置。

表VIII總結(jié)了關(guān)于IIA和IIB的臨床結(jié)果。

VAS明顯受到年齡，性別和單雙側(cè)的影響（P=0.025, 0.027, 0.029），年輕的、男性、單側(cè)DDNR一般VAS評分最低。對關(guān)節(jié)聲音的影響不明顯（P> 0.05）。MVMO明顯受到性別和單雙側(cè)的影響（P=0.041, 0.031），男性、單側(cè)DDNR一般MVMO更大。