[摘要] 隨著口腔診治技術(shù)和材料的不斷進(jìn)步，復(fù)雜冠根折的治療理念也更加科學(xué)。本文對(duì)復(fù)雜冠根折的流行病學(xué)特點(diǎn)、發(fā)病原因、臨床特征進(jìn)行歸納，從復(fù)雜冠根折如何確診、治療思路和技術(shù)的推薦、年輕恒牙的處理特點(diǎn)等方面進(jìn)行闡述，從中體現(xiàn)美學(xué)、功能和微創(chuàng)的協(xié)調(diào)平衡，以期系統(tǒng)化復(fù)雜冠根折的治療策略，從而指導(dǎo)臨床工作。
[關(guān)鍵詞] 復(fù)雜冠根折；治療；微創(chuàng)
冠根折為外傷造成牙齒的釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)折斷，未累及牙髓者稱為簡單冠根折，累及牙髓則稱為復(fù)雜冠根折。隨著口腔診治技術(shù)和材料的進(jìn)步，復(fù)雜冠根折的治療理念也更加科學(xué)。美學(xué)、功能和微創(chuàng)是外傷牙治療需要兼顧的三大方面。復(fù)雜冠根折時(shí)正確的應(yīng)急處理、接續(xù)治療的規(guī)范化診治思路和精細(xì)的治療措施是實(shí)現(xiàn)良好治療效果的重要保證，理論和實(shí)踐技能的系統(tǒng)化是當(dāng)前口腔醫(yī)生提高治療能力的關(guān)鍵。本文對(duì)復(fù)雜冠根折的臨床表現(xiàn)和治療策略進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床醫(yī)生正確診斷及實(shí)施治療提供幫助。
1、復(fù)雜冠根折的流行病學(xué)特點(diǎn)及發(fā)病原因
1.1 流行病學(xué)特點(diǎn)
根據(jù)臨床調(diào)查，復(fù)雜冠根折的發(fā)生率占全部牙外傷的8.2%左右[1]，占冠根折損傷總數(shù)的97.3%左右[2]，由此可見，絕大部分的冠根折病例屬于復(fù)雜性冠根折。完全萌出的恒前牙通常發(fā)生復(fù)雜冠根折，而部分萌出的牙齒多為簡單冠根折，復(fù)雜冠根折則少見；乳切牙外傷移位多見，發(fā)生冠根折的病例相對(duì)罕見。
1.2 復(fù)雜冠根折的病因
成人和兒童發(fā)生復(fù)雜冠根折的病因在細(xì)節(jié)上有所不同，成人的病因較多為運(yùn)動(dòng)和交通事故，兒童多為學(xué)步和校園事件。復(fù)雜冠根折的病因也可以分為直接牙外傷和間接牙外傷，前者是指牙齒直接碰撞操場土地、器械、桌椅等物體發(fā)生的損傷，后者是指頦部在打架或跌倒時(shí)受創(chuàng)撞擊，下頜牙弓對(duì)上頜產(chǎn)生強(qiáng)有力的閉口作用導(dǎo)致上頜牙齒損傷。近年來，醫(yī)源性牙外傷的患病率上升，是醫(yī)生需要防范和應(yīng)當(dāng)重視的問題。
2 、復(fù)雜冠根折的臨床特征
前牙外傷通常為直接牙外傷，外力的撞擊方向決定了外傷的類型。一般正面撞擊較典型，易發(fā)生復(fù)雜冠折或復(fù)雜冠根折，臨床表現(xiàn)為斜折、縱折、粉碎性折等，有時(shí)有多顆牙受累；年輕恒牙多發(fā)生不完全性折裂，冠方斷端通常因?yàn)檠浪韬脱乐芾w維的牽拉，導(dǎo)致僅有輕微移動(dòng)或保持在原位不脫落，易被誤診或漏診，臨床醫(yī)生應(yīng)引起重視。
后牙區(qū)域的冠根折常會(huì)造成前磨牙、磨牙的頰尖或舌尖折斷，通常為簡單冠根折。后牙冠根折往往為間接性損傷，常見于治療后的牙齒，易被忽視。
醫(yī)源性因素導(dǎo)致的冠根折多見于前磨牙和磨牙區(qū)域，冠根折多為縱向，可因根管充填時(shí)的側(cè)方加壓、黏固樁核操作、樁核的腐蝕作用或不良修復(fù)體等因素造成[3-9]。
多數(shù)復(fù)雜冠根折患牙的疼痛輕微[10]，只有在行使功能時(shí)，冠方斷端的松動(dòng)會(huì)出現(xiàn)癥狀加重，當(dāng)牙髓暴露時(shí)會(huì)出現(xiàn)銳痛。
3、復(fù)雜冠根折的診斷
在復(fù)雜冠根折的診斷中，有3個(gè)方面具有重要意義：
（1）臨床特征是診斷的重要依據(jù)，
（2）影像學(xué)檢查是有力的支持，
（3）特殊輔助檢查是必要手段。在診斷中，醫(yī)生除了仔細(xì)進(jìn)行臨床檢查外，還需要結(jié)合影像學(xué)檢查和特殊輔助檢查，例如牙科顯微鏡檢查。
進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)，需注意以下問題。
（1）變換角度X線投照的必要性。有些冠根折在行正常角度攝片時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，變換角度再次攝片則可能被發(fā)現(xiàn)（圖1）。
（2）X線片可調(diào)整灰度進(jìn)行動(dòng)態(tài)對(duì)比審閱。如圖2所示，同一張X線片經(jīng)灰度調(diào)整后，清晰顯示根折影像。
（3）X線片結(jié)果具有隱蔽性，需仔細(xì)結(jié)合臨床檢查進(jìn)行判斷。如圖3所示，X線片未見折裂線（圖3A），而臨床檢查可見明顯的縱折（圖3B）；有時(shí)X線片僅顯示1條折裂線（圖3C），而臨床檢查發(fā)現(xiàn)為復(fù)雜冠根折（圖3D）。
（4）錐形束CT也經(jīng)常用于診斷復(fù)雜冠根折，但其分辨能力也是有限的，常見分辨率為0.25、0.125、0.075 mm，有些冠根折可能分辨不出來，臨床上要進(jìn)行科學(xué)理智地分析。
左：未見根折；右：可見根折。
圖 1 21變換X線投照角度根尖片
左：疑似根折；右：可見明顯根折。
圖 2 X線片不同灰度值的對(duì)比結(jié)果
A：X線片未顯示根折；
B：臨床檢查可見明顯根折；
C：X線片僅顯示1條唇側(cè)牙折線，舌側(cè)折裂線不清晰；
D：臨床檢查可見右側(cè)上頜中切牙出現(xiàn)明顯冠根折。
圖 3 X線片與臨床檢查對(duì)比結(jié)果
隨著微創(chuàng)治療的發(fā)展，顯微鏡的作用逐漸被醫(yī)生重視。
在進(jìn)行牙折的檢查和診斷時(shí)，顯微鏡的作用如下：
(1）彌補(bǔ)肉眼的局限性，可以觀察到隱裂的數(shù)量、方向及程度；
(2）復(fù)雜冠根折若髓室和根管暴露，可進(jìn)行細(xì)節(jié)觀察；
(3）顯微鏡檢查可以為醫(yī)師判斷預(yù)后、制定治療方案提供依據(jù)，也可以為醫(yī)師進(jìn)行法律保護(hù)提供證據(jù)。
4、復(fù)雜冠根折的臨床治療策略
目前對(duì)牙齒冠根折病理變化和愈合機(jī)制的研究越來越深入，這為冠根折的臨床治療有效性奠定了基礎(chǔ)。
（1）牙齒發(fā)生冠根折時(shí)，牙髓和牙周組織與口腔相通，為細(xì)菌侵入提供了通路；同時(shí)由于炎癥的存在，冠根折不可能靠牙齒的自身修復(fù)來愈合，所以冠根折的首要處理是拔出冠方斷端。
（2）相對(duì)而言，完全位于牙槽骨內(nèi)的根折，有可能出現(xiàn)自身修復(fù)愈合。
（3）冠根折早期的組織學(xué)改變主要在于接近折斷部位的牙髓由于細(xì)菌侵入引起急性牙髓炎，晚期可見齦緣上皮增生，進(jìn)入髓腔，因此冠根折愈早治療效果愈佳。
（4）因?yàn)樾律拦琴|(zhì)沿著牙折斷線沉積的愈合方式很少，所以牙骨質(zhì)修復(fù)基本不予考慮?；谶@些病理學(xué)改變，筆者認(rèn)為復(fù)雜冠根折的臨床治療包括以下內(nèi)容。
4.1 應(yīng)急處理
復(fù)雜冠根折進(jìn)行應(yīng)急處理的目的是制動(dòng)、減痛。處理方法是將冠方斷端與鄰牙進(jìn)行臨時(shí)性夾板固定，固定數(shù)日后采取永久性治療。若在診斷明確，可以即刻確定持續(xù)治療方案，且時(shí)間允許的情況下，此步驟有時(shí)可以省略。
4.2 斷冠粘接（保全治療）
斷冠粘接屬于保全治療，是指利用自體組織恢復(fù)牙體的完整性，是復(fù)雜冠根折時(shí)首先應(yīng)當(dāng)考慮選擇的方案。如果嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，正確操作，斷冠粘接可以達(dá)到較好的保全效果。斷冠粘接的適應(yīng)證比較嚴(yán)格，僅適用于冠中1/3處斜向牙齦下2 mm以內(nèi)的冠根折。
進(jìn)行斷冠粘接時(shí)應(yīng)注意：
(1）理想情況是冠折起于冠中而止于齦下2 mm以內(nèi)；
(2）粘接前需進(jìn)行切齦手術(shù)，并使用排齦線。劉闐等[11]通過臨床回顧性觀察，發(fā)現(xiàn)2年斷冠再接術(shù)保留率為94.47%。據(jù)Cavalleri等[12]報(bào)道，5年斷冠再接保留率為90%。臨床上斷冠粘接失敗多為二次外傷所致。也有學(xué)者對(duì)該方法的遠(yuǎn)期效果存在疑慮。鄭樹國等[13]認(rèn)為，斷冠粘接的牙齒無法承擔(dān)過大的咬合力，只是一種過渡性的治療方法。
4.3 保根治療
保根治療是在保全治療失敗或不能進(jìn)行時(shí)，保留和利用以牙根為主的部分牙體的治療方案，主要包括：牙齦切除術(shù)及牙冠延長術(shù)、正畸牽引術(shù)、牙槽內(nèi)牙根移位術(shù)、牙半切除術(shù)、牙根保留術(shù)等。
4.3.1 牙齦切除術(shù)及牙冠延長術(shù)
適應(yīng)證：折斷線在牙槽嵴頂?shù)墓诜?，齦袋超過2 mm，可采用牙齦切除術(shù)；折斷線在牙槽嵴頂根方1 mm以內(nèi)，唇側(cè)低齦型可采用牙冠延長術(shù)。二者均需兼顧美學(xué)效果，腭側(cè)條件不足時(shí)可適當(dāng)放寬適應(yīng)證。甄敏等[14]認(rèn)為，唇側(cè)折裂大于冠長3/4，同時(shí)舌側(cè)折裂深達(dá)骨嵴頂根方1 mm以上的上前牙不是牙冠延長術(shù)的良好適應(yīng)證，慎重采用。
牙齦切除術(shù)及牙冠延長術(shù)術(shù)后需達(dá)到的最低標(biāo)準(zhǔn)：牙齒折斷線的最低點(diǎn)至少要平齊牙齦，且應(yīng)保證臨床冠根比例為1∶1或更低。
行牙冠延長術(shù)時(shí)需注意幾個(gè)問題：
(1）術(shù)前要評(píng)估修復(fù)體舌腭側(cè)止點(diǎn)，一般要求在齦下5 mm以內(nèi)。
(2）注意腭側(cè)牙齦增生的問題。
(3）注意腭側(cè)病理性牙周袋的形成情況，若出現(xiàn)應(yīng)該定期清理，局部用藥。
(4）術(shù)后每5年為1個(gè)周期，牙體會(huì)向唇側(cè)移位約0.8 mm[10]。
4.3.2 正畸牽引術(shù)
正畸牽引術(shù)是通過正畸的方法牽引根尖端至齦上，目前臨床應(yīng)用已經(jīng)比較廣泛。
正畸牽引術(shù)的適應(yīng)證為：在根長和冠根比例（最低1∶
(1）能得到保證時(shí)，折裂線應(yīng)位于牙槽嵴頂根方1 mm以上，牽引結(jié)果能達(dá)到斷端裸露于齦上。
該方法的優(yōu)點(diǎn)較多，包括以下幾點(diǎn)：
（1）緩慢牽引可以促進(jìn)牙齦和牙槽骨向下生長，維護(hù)和重建美觀位置，恢復(fù)穩(wěn)定，而快速牽引是對(duì)牙周膜纖維進(jìn)行牽拉重建，避免了明顯的骨重建；
（2）正畸牽引通常引起齦緣向冠方生長，有助于防止舌側(cè)牙齦增生問題，保證牙齦狀態(tài)健康；
（3）能夠保持牙髓的活力，對(duì)年輕恒牙有利。缺點(diǎn)是最終完成修復(fù)的耗時(shí)太長。
行正畸牽引術(shù)需注意以下問題：
（1）成熟恒牙的冠根折在拔出冠方斷端之前可先對(duì)斷端與鄰牙進(jìn)行夾板固定及根管治療，再行牽引。
（2）年輕恒牙完全折斷時(shí)，可先行蓋髓術(shù)或牙髓切斷術(shù)，直到牙本質(zhì)橋建立，3個(gè)月后再進(jìn)行牽引。
（3）年輕恒牙不完全性垂直冠根折時(shí)，可先行蓋髓術(shù)或牙髓切斷術(shù)，直到牙本質(zhì)橋建立，牽引術(shù)后，再去除冠方斷端并進(jìn)行斷冠粘接復(fù)位。
（4）對(duì)于牽引裝置，可在相應(yīng)牙冠的位置黏固懸浮的美容牙面或用正畸鋼絲將橋體固定在鄰牙上，以改善美觀。
（5）磁附著體是新型的正畸牽引方法，即用1或2塊釹-鐵-硼磁鐵黏固在斷根上，更大的另一極固定在一個(gè)可摘義齒上，經(jīng)過9~11周完成牽引。
4.3.3 牙槽內(nèi)牙根移位術(shù)
牙槽內(nèi)牙根移位術(shù)是通過外科方法將根方斷端拔出到齦上使斷端暴露的方法。該方法適應(yīng)證如下。
（1）僅可用于牙根發(fā)育完成的病例，牙頸部折斷線在齦下不超過4 mm，橫斷面為橫向單發(fā)性牙折且折斷線以上的斷根大于或等于同名牙的冠長，否則不利于樁冠的固位及受力；可以通過牙槽窩內(nèi)移動(dòng)、旋轉(zhuǎn)完成牙根斷端的暴露。2）適用于已進(jìn)行根管治療或能夠進(jìn)行根管治療的外傷牙，但是陳舊性外傷且根管閉鎖的牙以及年輕恒牙除外，不適用于該方法。
禁忌證：
（1）嚴(yán)重牙周病的患牙；
（2）牙根過短、彎曲、根管閉鎖；
（3）牙根伴多發(fā)性折或隱裂；
該方法治療過程快，牙齒位置穩(wěn)定，但有發(fā)生牙根吸收和牙周組織邊緣退縮的風(fēng)險(xiǎn)。
筆者總結(jié)了行牙槽內(nèi)牙根移位術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行該術(shù)式時(shí)應(yīng)注意以下問題。
1）外傷后何時(shí)去除冠方斷端對(duì)治療成功率的影響不大，但有研究[10]認(rèn)為，延期2~3周去除冠方斷端，有利于牙周膜的炎癥恢復(fù)。Warfvinge等[15]則認(rèn)為，延遲3~4周治療效果會(huì)更好，同時(shí)，選擇延遲治療必須使用氧化鋅丁香油酚暫封根管。
2）要求牙根固定的位置至少高于牙槽骨2~3 mm或平齦。
3）對(duì)于之前沒有進(jìn)行根管治療的牙齒，可在術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行永久根管充填和修復(fù)；若術(shù)前已進(jìn)行永久性根管充填，則可在術(shù)后2個(gè)月修復(fù)。
4）對(duì)于腭側(cè)斜向的冠根折，應(yīng)先將牙根旋轉(zhuǎn)180°再固定，通?？扇〉昧己玫男g(shù)后效果。
5）術(shù)后牙根吸收（表面性吸收）較少見，有學(xué)者[16]觀察到牙頸部吸收率為1/19；外傷后2個(gè)月內(nèi)有時(shí)可觀察到替代性吸收，大多數(shù)吸收發(fā)生在嚴(yán)重外傷后1年。
6）陳舊性根管治療的牙齒，因易發(fā)生與牙槽骨的粘連，受到外力致傷時(shí)，若行牙根移位術(shù)，易因操作困難而失敗，特別是易發(fā)生牙碎裂。
4.3.4 牙半切除術(shù)
牙外傷時(shí)出現(xiàn)涉及一根的根裂、根折或外傷牙折線位于齦下過深者可采用牙半切除術(shù)。牙半切除術(shù)的適應(yīng)證還包括：
(1）多根牙中僅涉及一根的嚴(yán)重垂直骨吸收，或涉及一根的牙根內(nèi)吸收或外吸收，其余牙根有足量骨支持；
(2）根分叉病變時(shí)一根受累，另一根較健康，牙周基礎(chǔ)治療及翻瓣術(shù)效果不佳者；
(3）多根牙的髓室底、髓室或根管側(cè)壁穿孔無法修補(bǔ)，或位于齦下或根分叉區(qū)有嚴(yán)重齲壞，行牙半切除術(shù)可暴露病變部位；
(4）多根牙有一根的根管阻塞無法通過，但該根存在根尖周病變；
(5）相鄰牙的牙根過于靠近，不利于自潔；
(6）牙半切除術(shù)后余留牙體可做義齒基牙，具有修復(fù)價(jià)值。
4.3.5 牙根保留術(shù)
青少年患者中，部分冠根折患牙雖無法修復(fù)，但仍需保留牙根部分，可行牙根保留術(shù)，主要目的在于維持牙槽骨量[17]。該手術(shù)的推薦操作步驟如下：局部麻醉下翻瓣，去除牙槽骨上的牙齒折斷部分，縫合齦瓣以覆蓋暴露的牙根和牙髓，戴間隙保持器[10]。
4.4 替代治療
替代治療是指在外傷牙齒無法保留拔除后，以人工或自體牙替代原位天然牙的治療方案。拔牙適應(yīng)證是針對(duì)冠方斷端累及超過臨床牙根1/3的牙齒以及沿牙齒長軸折斷的患牙，其根長不足，冠根比例失調(diào)，此時(shí)可考慮拔除。拔牙時(shí)注意問題包括：手術(shù)拔除牙根時(shí)盡可能采用微創(chuàng)術(shù)式；若采用拔除術(shù)，種植前應(yīng)采用位點(diǎn)保存或早期種植等，拔除后可采用即刻種植、早期種植、延期種植和自體移植等。
4.4.1 種植治療
即刻種植可以減少手術(shù)次數(shù)，縮短時(shí)間，能夠保存牙槽窩周圍的軟硬組織，美觀效果良好；但遠(yuǎn)期美學(xué)效果仍有爭議，容易出現(xiàn)骨和牙齦缺陷，如前牙黑三角現(xiàn)象等，因此要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。Chrcanovic等[18]認(rèn)為，在嚴(yán)格控制適應(yīng)證的前提下，即刻種植的植體存留率可以達(dá)到95%以上。此外，也可以進(jìn)行早期或延期種植手術(shù)，可以達(dá)到良好的效果。
4.4.2 自體牙移植術(shù)
理想和經(jīng)典的自體牙移植術(shù)是將自身牙根尚未發(fā)育完全的牙完整取出，移植到口內(nèi)其他缺牙部位。據(jù)報(bào)道[19-20]，14~19歲為最佳移植時(shí)機(jī)，此年齡段第三磨牙的牙根已經(jīng)發(fā)育至牙根全長的2/3，移植后牙齒的牙根可繼續(xù)發(fā)育成熟，穩(wěn)固生長在所植入的牙槽窩內(nèi)。復(fù)雜冠根折時(shí)拔除外傷牙后同時(shí)可以利用合適的恒牙進(jìn)行移植，但要注意牙齒的匹配程度、牙根處理、牙髓治療和術(shù)后固定等問題，遠(yuǎn)期可能會(huì)發(fā)生不同程度的牙周問題。
發(fā)育中的前磨牙的自體移植術(shù)已經(jīng)被證明是替代缺失牙的較理想的治療方法，當(dāng)供體牙根形成已占全牙根長度2/3~4/5時(shí)，成功率可超過80%[21]。如遵循正確的移植原則，自體牙移植術(shù)的成功率較高。Czochrowska等[22]對(duì)自體牙移植術(shù)后進(jìn)行了17~41年的長期觀察，報(bào)告存留率為90%，成功率為79%；缺點(diǎn)包括移植后牙齒有死髓及牙槽骨吸收現(xiàn)象。
5,年輕恒牙的處理
年輕恒牙發(fā)生垂直冠根折時(shí)，若折斷線止于或略低于牙槽嵴頂，可采用蓋髓或活髓切斷術(shù)治療，以嘗試保存牙髓活力，為日后的正畸牽引及修復(fù)作準(zhǔn)備，Ca(OH)2是適宜的蓋髓材料。對(duì)無法保留牙髓的年輕恒牙，可采用根尖誘導(dǎo)、牙髓血管再生技術(shù)促進(jìn)根尖發(fā)育完成，也可以通過根尖屏障術(shù)的方法封閉根尖孔。
6,其他相關(guān)注意問題
復(fù)雜冠根折治療策略的實(shí)施要依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)診治思路、現(xiàn)有臨床條件及患者的最終選擇而定[23]。作為醫(yī)生，正確診斷和引導(dǎo)是極其重要的?；颊咧橥鈺暮炇鸺仁怯行У姆杀Ｗo(hù)，也是對(duì)患者依從性的約束。臨床定期隨訪時(shí)間建議為術(shù)后1、2、4、12、24、48周，根據(jù)隨訪時(shí)的情況酌情更改進(jìn)一步的治療方案。在治療全過程中，對(duì)美學(xué)、功能和微創(chuàng)均應(yīng)予以考慮，三者達(dá)到有效的平衡是目前對(duì)包括復(fù)雜冠根折在內(nèi)的牙外傷治療的現(xiàn)代主流思路。
來源：原創(chuàng) 張英 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志兔子紅箭頭引導(dǎo)關(guān)注
