[摘要] 建立損傷牙髓保髓治療的專家共識，對提高我國牙髓病治療水平具有重要的現實指導意義。牙髓疾病是影響人類口腔健康的主要疾病，蓋髓術和牙髓切斷術是損傷牙髓保髓治療的主要方法。隨著微創(chuàng)牙科理念的發(fā)展，如何合理應用各種治療技術和材料，最大限度地保存健康牙髓組織，延長患牙保存期，實現保髓治療效果的最大化已成為口腔臨床迫切需要解決的問題。筆者現將部分牙體牙髓病治療學專家的經驗與認識共同匯總，以牙髓損傷性質與途徑、牙髓損傷程度為基礎，以宿主的牙髓防御與自身修復能力為導向，以損傷牙髓現代診治技術為手段，探討形成了關于牙髓損傷的活髓保存臨床診治路徑的共識，供大家在臨床工作中參考和改進。
[關鍵詞] 牙髓損傷； 活髓保存治療術； 治療
牙髓位于牙體硬組織構成的牙髓腔內，是牙齒唯一的纖維狀疏松結締組織，組織學上分為最外層的成牙本質細胞層、細胞含量少的乏細胞層、富含細胞的多細胞層以及最中心含有未分化間充質干細胞的髓核。牙髓組織內含豐富的血管、淋巴管和神經，通過根尖區(qū)與全身連續(xù)，具備必需的外周免疫系統(tǒng)成分以及牙髓組織再生的干細胞，一生均保持活力，形成牙本質、維持牙齒營養(yǎng)與美觀，傳導痛覺和對外界刺激產生保護性反應[1]。細菌感染是引發(fā)牙髓損傷的主要原因，牙髓組織病理學改變性質是決定其治療方案的選擇和療效評估的組織學基礎。如果牙髓損傷是可逆的局限的，消除牙髓組織中的感染物、保存健康牙髓、維護牙髓正常生理功能是臨床診治該類疾病的首要目的。如何獲得損傷牙髓活髓部分保存的良好治療效果，是臨床醫(yī)生非常關注的問題。本文圍繞牙髓損傷的性質與途徑、牙髓損傷的程度、宿主的牙髓防御與自身修復能力以及牙髓損傷的現代診治技術等牙髓保存治療的關鍵問題，對關于牙髓損傷的活髓保存臨床診治路徑進行討論，供大家在臨床工作中參考和改進。
1 、牙髓損傷的性質和途徑是決定牙髓活髓保存能否成功的關鍵因素
牙髓活髓保存是制定牙體牙髓病治療方案時始終堅持的首要目標，而引起牙髓損傷的因素不同、途徑不同，導致殘存健康牙髓的保存效果不同。
1.1 細菌感染
細菌感染是臨床上牙髓損傷最常見的原因，也是引起損傷牙髓壞死的根本原因。牙髓組織沒有細菌感染，就沒有牙髓根尖周疾病的發(fā)生和發(fā)展，細菌感染是引起牙髓損傷發(fā)生、發(fā)展和轉歸的決定性因素。
齲病是引起牙髓細菌感染最常見的途徑。牙髓損傷的嚴重程度與齲損的進程有關。局限在釉質的早期齲，感染細菌主要為致齲菌且聚集于釉牙本質界，對牙髓致病能力較弱，牙髓組織出現反應性變化[2-3]，病變區(qū)對應髓腔壁形成修復性牙本質，對牙髓組織影響不大，此時通過齲病治療就能夠獲得良好的牙髓保存效果[4]。齲損累及牙本質后，隨著病變的加深，齲損區(qū)定植細菌種類增加，牙本質小管數目和管徑增加，細菌及其致病因子更易到達牙髓組織，引起冠部牙髓的感染和炎癥反應[5]。在牙本質齲的早期，病變組織中的細菌產生致病毒力因子通過牙本質小管液擴散首先進入牙髓，引起牙髓組織的無菌性炎癥反應[6]，此時只要去除齲損病變組織及其感染牙體組織，嚴密充填窩洞，牙髓組織能夠恢復到健康的生理狀態(tài)[7]。細菌一旦侵入牙髓組織，則保存健康牙髓的難度急劇增加。此時不僅要去凈牙體組織內的感染微生物，還要徹底去除感染的牙髓組織[8]。目前臨床上關于齲源性露髓的活髓保存治療尚存在爭議，有學者[9]認為齲源性露髓時，齲壞下牙髓組織的炎癥程度是未知的，應采取根管治療術。但臨床研究發(fā)現，齲源性露髓時，只要能徹底地清除感染物，就能成功地保存患牙健康的牙髓組織[10]，活髓保存治療就可以取得良好的治療效果[11]，活髓保存治療術可作為齲源性露髓患牙的一種治療方法。
牙周病也可引起牙髓組織的細菌感染性損傷。當患牙有牙周病時，牙周袋內的微生物可通過牙根上暴露的牙本質小管、側副根管、根尖孔，自然延伸侵襲至根髓引起牙髓感染性損傷[12-13]。這種情況一旦發(fā)生，臨床上在保證感染徹底清除的前提下往往無法保存牙髓[14]。另外，牙周致病菌具有進入根尖周血管內和免疫逃逸的能力，隨著血液循環(huán)進入牙髓組織內，可隨機感染牙髓任何部位，此時保存活髓治療同樣幾乎不太可能。
意外露髓可引起定植于口腔的微生物直接損傷牙髓。臨床上最常見的意外露髓是牙外傷導致的牙齒部分冠折，牙髓的感染及相關炎癥損傷與冠折的程度有關。牙冠折斷，牙髓暴露于口腔環(huán)境，暴露的時間越短，細菌侵襲牙髓組織的深度越淺，外傷 24 h內只在露髓周圍 2 mm的組織受感染，行牙髓部分切除術就可達到去除感染牙髓組織，實現健康活髓保存的目的[15-16]。牙髓暴露時間大于24 h，則細菌侵入牙髓組織深部[17]，如果外傷后 1~3 d內就診，則感染基本局限于冠髓內，行牙髓部分切除術或牙髓切斷術；如超過 3d，患牙牙髓仍具有活力，此時冠髓可能完全感染，因此進行牙髓切斷術試行保存活的根髓。臨床上對于根尖孔未發(fā)育完成的年輕外 傷恒牙，因其牙髓組織血運豐富，自身防御能力和修復能力強，可根據露髓的嚴重程度，選擇牙髓部分切除術或牙髓切斷術。對于根尖孔發(fā)育完成的恒牙，臨床上可進行診斷性治療，先選擇牙髓部分切除術去除感染牙髓組織[18-19]，如果牙髓組織斷面無法止血，提示感染未徹底控制，可繼續(xù)切除牙髓或行牙髓切斷術，直至牙髓能徹底止血。臨床上窩洞預備偶爾導致意外露髓，由于該類牙髓損傷是在治療過程中發(fā)生的，應及時清除牙體組織的感染，同時牙髓徹底止血，立即采用生物活性材料行直接蓋髓術，能獲得良好的保髓治療效果。
1.2 機械性損傷
機械性損傷也會導致牙髓損傷甚至壞死。牙外傷引起的牙髓單純機械性損傷而不伴有牙髓與口腔環(huán)境相通的情況，包括牙冠折裂、牙根中下段水平向折斷。牙髓的感染及相關炎癥損傷與冠折的程度有關，包括冠折是否完全、裂縫是否進入牙髓腔內或僅在釉質內。冠折裂縫局限在釉質內時牙髓僅對冷、咀嚼敏感[20]，針對釉質裂縫處理即可保存活髓。冠折裂隙已深入到髓腔內將會引起牙髓外傷性損傷甚至細菌感染性損傷，視損傷發(fā)生后的時間和臨床癥狀進行相應處理，如在牙損傷后立即就診，牙髓可能只是單純的外傷性損傷，如牙髓出現冷熱不適無自發(fā)痛，此時只需對牙齒裂紋進行封閉處理；如牙損傷后未及時就診且出現典型的牙髓炎性疼痛，細菌極有可能已感染牙髓，此時應根據牙髓感染程度作相應處理。如果損及根尖孔處的血管將導致牙髓血供受損，外傷后1個月左右可能出現牙冠顏色變暗失去光澤，牙髓血供可能喪失，臨床上只要沒有出現牙髓炎或根尖周炎的臨床癥狀，可以嚴密追蹤觀察，一般情況下患牙受傷2個月牙髓血運開始部分重建，6個月~1年牙髓血運重建完成，牙冠顏色光澤恢復正常，而牙髓神經的恢復有時需要更長時間，1年以后牙髓電測試才逐漸出現反應[21-23]。在觀察過程中出現牙髓炎或根尖周炎，則行與之相對應的根管治療術等。最新研究[24]也證實牙髓的無菌性脫細胞基質可作為根尖牙乳頭干細胞的支架引導牙髓再生。外傷后牙髓組織的修復和血管重建與患者的年齡、牙根尖發(fā)育情況有關，正在發(fā)育的根尖孔敞開的牙齒更易保留活性牙髓或再生[25]，對于老年患者而言，牙髓修復能力的預后是有限的。
牙齒慢性磨耗也會導致牙髓損傷，早期牙髓出現不適反應，牙髓細胞后退并產生修復性牙本質?；颊叱３Ｒ匝例X遇到冷熱酸甜不適或咀嚼不適就診，此時通過去除引起牙齒磨耗的原因，嚴密封閉暴露的牙本質小管，牙髓能夠獲得健康的保存。牙齒慢性磨耗晚期牙髓可能直接暴露于口腔，造成牙髓不可逆的損害。
1.3 治療過程中的損傷
牙體缺損治療過程中牙髓可能受到物理、化學因素的損傷。洞形制備、牙體預備和拋光過程中鉆頭與牙齒結構的機械摩擦所產生的熱量，備洞的深度以及轉針的高速旋轉產生的負壓冷水刺激等，都可能損傷牙髓。來源于充填材料的毒性也可能引起牙髓損傷，但如沒有細菌的侵入，這些損傷會隨著時間的推移而減弱，牙髓逐漸恢復健康。
綜上，根據牙髓損傷的原因、患者自身因素及患牙病損程度，對牙髓損傷患牙進行不同活髓保存的診療路徑。
2、細菌引起牙髓損傷的嚴重程度是活髓保存治療能否成功的前提條件
細菌對牙髓損傷包括細菌直接損傷、毒力因子損傷及其激活牙髓組織免疫反應所產生的炎性損傷。細菌對牙髓的損傷程度直接與能否成功保存活髓密切相關。臨床上根據患牙臨床癥狀和體征判斷牙髓受損程度。
2.1 牙髓健康
牙髓健康、未受細菌感染、無臨床癥狀、臨床檢查牙髓處于健康狀態(tài)，此時齲損常局限于釉質，相應部位的牙髓組織在細菌致病毒力因子的輕度刺激下形成結構正常的修復性牙本質。臨床只需治療齲病，終止其發(fā)展，健康牙髓就能獲得長遠保存[26]。
2.2 牙髓輕度損傷
牙髓輕度損傷，只有細菌致病毒力因子的攻擊而細菌未侵入，組織學上表現為牙髓充血和嗜中性粒細胞、淋巴細胞和巨噬細胞出現在成牙本質細胞層[27-29]，臨床表現為冷熱刺激不適，無自發(fā)痛，臨床診斷為可復性牙髓炎。此時消除引起牙髓炎癥的病因后，窩洞嚴密充填修復，牙髓組織一般可以恢復至健康狀態(tài)。臨床上輕度或短效的刺激如白堊斑等初期齲、頸部腐蝕和磨耗，大多數的齲病治療操作過程，較深部的牙周刮治術以及釉質折裂導致牙本質小管暴露后均可能引起可復性牙髓炎[30]。
齲損有害刺激物進入牙髓的速度與程度，同牙本質屏障的完整與殘缺有直接的關系，因此齲病的發(fā)展速度與其對牙髓組織的損傷程度有關。嚴重的急性齲能損傷牙髓組織的自我礦化修復能力，慢性齲則為刺激性牙本質的產生和礦化提供了充足的時間。因此在臨床診治過程中，慢性齲對牙髓損傷程度相對較輕，保存健康牙髓的成功概率相對于急性齲高。對于深齲或急性齲，洞底軟齲只輕度感染，采用“漸進式”備洞方式，多次去齲，首次去齲后在洞底用氫氧化鈣行間接蓋髓，殺滅殘存的微生物，滅活殘留的細菌內毒素，將活躍齲轉變?yōu)椴换钴S或靜止齲，幫助牙本質和牙髓的防御和自愈，促進修復性牙本質形成，減少去齲時機械意外露髓可能性，提高活髓保存的成功率[9,31-33]。一般在初次去齲 3個月左右后復診，進行窩洞永久嚴密充填修復。
2.3 牙髓冠部局限性壞死
牙髓冠部局限性壞死，細菌侵入牙髓組織，臨床表現為不可復性牙髓炎。牙髓炎癥反應雖是牙髓重要防御機制，但該反應對牙髓同時也是致命的 [34]。牙髓血供來源單一，炎癥反應導致牙髓組織壓力上升，其內小靜脈和淋巴管發(fā)生坍塌，不可復性牙髓炎常常導致牙髓液化壞死，加速細菌擴散。然而當不可復性牙髓炎形成的分泌液通過暴露的牙髓或者齲壞流出后，壞死可以推遲，僅在和損傷直接接觸的冠方形成牙髓冠部的局限性壞死，根部牙髓仍可保持健康狀態(tài)。此時可行牙髓局部切除術或牙髓切斷術，徹底清除冠部牙髓感染組織，并用生物活性材料蓋髓，對患牙行冠方嚴密充填，保存健康的根髓。治療成功取決于牙髓活力狀態(tài)、牙髓感染狀態(tài)的判斷、病例的選擇和術中嚴格的無菌操作。
2.4 牙髓根部感染
牙髓根部感染，細菌已波及整個牙髓，組織變性壞死，臨床表現為不可復性牙髓炎或牙髓壞死。對于根尖孔發(fā)育完成的恒牙，進行牙髓治療徹底去除根管內感染預防根尖周疾病發(fā)生則是必須的；對于根尖孔未發(fā)育完成的年輕恒牙，則在保證充分清除根管內感染的前提下，保存根尖段健康牙髓組織和根尖周牙乳頭，采用根尖誘導成形術實現根尖段牙根發(fā)育完成，或利用根尖區(qū)牙髓組織內的干細胞實現牙髓的血運重建或再生[35-39]。
齲病與牙髓間殘存的牙本質厚度可作為臨床牙髓損傷程度判定指標。通常認為殘余牙本質厚度為 1 mm是牙髓免于刺激的充分厚度[40]，牙髓表現為輕度炎癥；當厚度在 1~0.5 mm時，細菌毒力因子引起牙髓炎癥程度明顯加重，治療過程中的物理、化學因素對牙髓影響加重[41-42]；當厚度小于0.5 mm時，細菌可能突破修復性牙本質屏障進入牙髓組織導致急性炎癥的發(fā)生，形成膿腫。在臨床治療前通過X線片的咬翼片或錐形束CT可較準確地測量該距離。
值得注意的是，迄今為止臨床上還沒有精準的方法判斷牙髓狀態(tài)，區(qū)分可復性和不可復性牙髓炎；也沒有可靠的方法判斷細菌在牙髓組織內感染范圍。由此可見，從患牙實際情況出發(fā)，結合臨床檢查、主客觀癥狀以及術中所見正確評估牙髓狀態(tài)，判斷牙髓損傷的嚴重程度和感染進展程度，并正確選擇相應的臨床治療方式，是保存活髓治療能否成功的前提條件。
根據牙髓損傷的嚴重程度和感染進展程度，我們將牙髓損傷的患牙活髓保存治療難度分為 4級。Ⅰ級：牙髓健康的齲病患牙，口腔醫(yī)生都能順利完成該類牙的活髓保存治療并取得良好的治療效果。Ⅱ級：未發(fā)生細菌侵入的牙髓輕度損傷且未露髓的深齲患牙，保證在治療中徹底清除感染的同時不加重牙髓損傷，治療難度相對較大，對護髓材料沒有特殊要求，此時需要由臨床經驗豐富的高年資全科醫(yī)生或低年資牙體牙髓專科醫(yī)生實施治療。Ⅲ級：細菌侵入牙髓冠部引起局限性牙髓感染壞死。臨床活髓保存治療需要顯微微創(chuàng)治療技術，正確判定牙髓感染控制狀態(tài)，治療風險大、難度高，蓋髓材料推薦采用具有生物活性的Mineral Trioxide Aggregate（MTA）、納米生物陶瓷材料，需要由臨床經驗豐富的牙體牙髓專科醫(yī)生治療。Ⅳ級：細菌侵入根髓，無法保留牙髓組織。根尖孔未發(fā)育完成的年輕恒牙，徹底清除根管內感染組織，保存根尖牙乳頭，誘導根尖繼續(xù)發(fā)育，重建牙髓血運或再生牙髓，儀器、設備、材料、技術要求非常高，應由臨床經驗豐富的牙體牙髓專科醫(yī)生治療。
3、牙髓的防御和自身修復功能是損傷牙髓修復和活髓保存的生物學基礎
牙髓組織中的血液淋巴循環(huán)和免疫細胞提供其清除炎癥物質、細菌及其毒素的防御功能。成熟的牙髓組織擁有廣泛和特化的毛細血管網[43]，組織中血管床的體積大于健康狀況下血流通過的體積，因此牙髓組織具備一定的代償潛力，當牙髓損傷和修復時，毛細血管網中閉鎖的血管床“打開”，增加血流量提供更多的營養(yǎng)和氧氣，帶走更多代謝廢物和二氧化碳，血管擴張，產生更多炎性滲出液，清除更多炎癥物質。在致病毒力因子通過牙本質小管時，造牙本質細胞識別并激活牙髓組織固有免疫防御反應，清除毒力因子，同時產生修復性牙本質阻斷毒力因子對牙髓組織的傷害。當致病毒力因子到達牙髓組織時，牙髓組織中的免疫細胞樹突狀細胞、肥大細胞、中性粒細胞、T淋巴細胞，吞噬侵入牙髓組織的細菌和大分子毒性物質，淋巴管輸出炎性滲出液，使牙髓組織具有良好的防御功能[44-45]，為牙髓活髓保存治療后殘存感染物和致炎物質的清除提供了保障。
牙髓組織具有自身修復能力。由于牙髓組織來源于神經嵴，通過牙囊將其與骨間充質干細胞隔開，內含有很多未分化間充質細胞，具有高增殖率和分化為多種組織分型的能力，能積極地應對外界刺激物，形成新牙本質[46-48]。齲損早期，細菌毒力因子較弱，牙髓不發(fā)生或僅發(fā)生輕度炎癥反應，造牙本質細胞未受損，形成牙本質小管連續(xù)的修復性牙本質。齲損晚期，造牙本質細胞嚴重受損，牙髓組織中的干細胞遷移至損傷部位，分化為新的造牙本質細胞[49]，修復缺損的牙本質，形成牙本質橋作為牙髓保護屏障[50]，可見牙髓組織具有良好的自我更新和修復能力。
4、活髓保存的現代理念和技術是損傷牙髓活髓保存治療成功的保障
現代牙科學理念認為，無論是年輕恒牙還是發(fā)育成熟的恒牙，活髓保存治療是可行的，但治療的預后取決于很多因素。臨床病例選擇時，應綜合考慮這些因素，選擇最佳治療方案。病例選擇恰當時，活髓保存治療可取得較好的治療效果，治療成功率可達80%~95%[51-52]，采用最新生物活性材料直接蓋髓成功率甚至達到100%[53]。對于未發(fā)育成熟的年輕恒牙，活髓保存治療保留了健康的根部牙髓，可促進牙根發(fā)育和根尖孔形成。牙髓 -牙本質復合體自身修復能力是活髓保存治療的基礎，對于病變的最終愈合發(fā)揮著關鍵作用。
牙髓狀態(tài)是活髓保存治療必須首先考慮的問題。臨床醫(yī)生常根據患者的主觀癥狀、體征和影像學信息評估牙髓的病理狀態(tài)。牙髓電測試和溫度測試是 2種常用的評估方法，但這種基于患者主觀感覺的評估難以精確地判斷牙髓的活力狀態(tài)，特別是對于年輕的或外傷后的患牙更具挑戰(zhàn)性。相比于臨床癥狀和體征，治療中觀察牙髓的暴露范圍、出血量、持續(xù)時間、止血能力和損傷處的滲出物進而評估牙髓狀態(tài)更可靠[54]。如果暴露部位出血太多或止血后 5~10 min出血仍難以控制，說明炎癥性的牙髓組織未完全去除或牙髓炎癥已進入根髓，此時需要修改活髓保存治療的方案，部分或完全去除冠髓，直至出血止住，甚至考慮更有效的牙髓治療，如牙髓摘除術[55-56]。感染消除和控制是直接影響活髓保存治療預后的重要因素?；钏璞４嬷委煏r，“無菌”觀念應貫穿臨床醫(yī)生的整個治療操作過程，不僅要清除牙髓組織中的感染物，而且要嚴防唾液細菌及外源性細菌對牙髓組織再感染。嚴格的隔濕和消毒是實現消除和控制感染的前提，安裝橡皮障為活髓保存治療的有效隔濕提供了保障 [57]。如果鄰牙缺失或萌出不全，難以安置橡皮障時，應使用傳統(tǒng)的棉卷進行隔濕，同時結合吸引器保持術野干燥。
活髓保存治療中使用牙科顯微鏡，利用其照明放大作用保證治療操作精確定位[58]。清除感染時應遵循微創(chuàng)理念。使用微創(chuàng)車針和慢速鉆針，只清除感染的牙體組織，保存更多健康牙體組織，可延長患牙保存期[59]。感染牙髓組織去除，應在高速及伴隨無菌生理鹽水降溫措施下使用無菌金剛砂針或微創(chuàng)車針去髓。切髓后徹底沖洗、消毒止血，利于牙髓創(chuàng)面與蓋髓材料緊密貼合，避免微滲漏造成再感染[60-61]。激光應用于活髓保存治療，可增強表面感染清除和止血效果，減輕患者的不適感，發(fā)揮生物刺激效應，促進牙髓組織形成牙本質[62-63]。
用于活髓保存治療的止血劑包括次氯酸鈉（NaClO）、2%氯己定、30%過氧化氫、硫酸鐵、腎上腺素等。1.5%~6%NaClO是常被推薦的有效、安全和便宜的止血劑[56,64]。NaClO與牙髓組織直接接觸，不會對牙髓細胞的募集、分化和硬組織沉積造成不良影響[64-65]。
蓋髓材料在活髓保存治療中至關重要。臨床常用蓋髓材料包括氫氧化鈣、生物陶瓷材料 MTA、新型納米生物陶瓷材料 iRoot和賽普敦（Biodentine）等。氫氧化鈣曾被普遍認為是用于活髓保存治療的黃金標準材料，但氫氧化鈣誘導形成的牙本質橋不完整，存在管狀缺陷和微滲漏，黏附性差，溶解性高并且隨著時間降解，不能長期發(fā)揮作用等缺點，已不作為首選蓋髓材料[16,66]。MTA有良好的生物相容性，形成的牙本質橋更加完整（管狀缺陷較少）和更厚，可取得更高的成功率[55,67]。新型納米生物陶瓷材料iRoot具有良好的生物相容性、抗菌性、流動性和親水性[68-69]，能形成羥磷灰石，促進人牙髓細胞增殖[70]。Biodentine具有與MTA相似的生物學性能，可以促進牙髓干細胞增生、遷移和黏附[71]。同時 Bio-dentine可滲入牙本質小管內與牙本質表面間形成一層致密的鈣化浸潤層，進而具有良好的密封效果[72]。新型生物陶瓷材料 MTA、iRoot、Biodentine因其良好的生物性能被越來越多的臨床醫(yī)生所青睞。MTA作為蓋髓劑可引起牙齒著色，iRoot、Biodentine引起牙著色目前未見文獻報道，因此對于美觀要求高的前牙區(qū)，推薦采用后兩者行蓋髓治療。
活髓保存治療的現代理念、技術和材料復雜多樣?？谇会t(yī)生應正確評估牙髓狀態(tài)，在微創(chuàng)牙科理念的指導下，將感染消除和控制的管理貫穿牙髓保存治療的始終，正確認識各種技術和材料的特點，做出最佳的選擇，使新技術、新材料的應用發(fā)揮最大的優(yōu)勢。
5、活髓的保存方法和臨床路徑
所有診斷為可復性牙髓炎的牙齒或者牙髓僅部分炎癥，在清除感染牙髓后，剩余牙髓組織都可以通過活髓保存治療產生硬組織屏障保護牙髓防止細菌入侵[73]?；钏璞４嬷委煼椒òㄉw髓術和牙髓切斷術，后者需將暴露的牙髓部分去除，但是牙髓去除的深度取決于臨床判斷，所有感染的牙髓都應被徹底清除，使蓋髓藥劑直接覆蓋在健康無感染的牙髓組織上。
間接蓋髓術是將蓋髓劑覆蓋在接近牙髓的牙本質表面，以保存牙髓活力，適用于無牙髓炎癥狀或體征的正常牙髓或者可復性牙髓炎的恒牙。對于深齲建議采用分步去齲法，先去除脫礦壞死組織，使用氫氧化鈣覆蓋剩余的感染牙本質，接著使用臨時充填材料如樹脂改良型玻璃離子或間接修復材料封洞；8~12周后復診再去除周圍感染牙本質，進行永久充填。相較于一次性去齲法，可降低露髓風險，減少牙髓炎癥狀的產生[74]。
直接蓋髓術是將蓋髓劑直接覆蓋在暴露牙髓組織面。直接蓋髓術適用于去齲過程中意外穿髓、外傷或牙體預備穿髓、根尖呈喇叭口的年輕恒牙。對成熟恒牙露髓可否進行蓋髓治療存在爭議。牙體預備穿髓，牙髓常無感染，直接蓋髓術能保持牙髓健康。外傷或齲源性露髓病例，行直接蓋髓術時，不僅考慮牙髓組織感染的徹底清除，還應考慮鄰近牙髓暴露處的牙本質小管中可能還存在細菌。因此推薦使用MTA或其他生物陶瓷材料置于牙髓暴露處和覆蓋周圍大部分的牙本質，以達到填埋牙本質內殘余微生物的目的[75]。
牙髓切斷術包括去除炎癥或變性的牙髓組織，保存殘留的健康活髓，然后使用蓋髓劑覆蓋牙髓創(chuàng)面，促進其愈合。該法適用于無明顯疼痛史，無叩診敏感、腫脹、松動，影像學無異常的露髓牙齒。
當無牙髓炎的牙齒發(fā)生了牙髓暴露，應對暴露的范圍、出血的量和持續(xù)時間以及損傷處的滲出物進行評估。研究顯示術前溫度測試的反應、叩診敏感性、牙髓暴露的范圍、患者年齡、牙齒類型和部位對治療結果的影響不大，而牙髓暴露后出血的量和持續(xù)時間是影響預后最關鍵的因素[76]。如果牙髓暴露部位顏色蒼白發(fā)黃、沒有出血和滲出，或者暴露部位出血和滲出太多，那么牙髓多半無法保留。若齲壞明顯侵及牙髓，對于牙根發(fā)育完成（根尖和根管側壁都發(fā)育完成）的患牙可以考慮進行根管治療。研究[77-78]表明，當使用 MTA或者其他生物陶瓷材料進行活髓保存治療時，有癥狀的牙髓炎和急性根尖周炎也可能不是蓋髓術和牙髓切斷術的禁忌。
為了臨床上更好地開展活髓保存治療，獲得良好治療效果，活髓保存治療臨床路徑和操作規(guī)范可參考為：
（1）術前牙髓狀態(tài)評估。根據患者的病史、臨床癥狀、體征和影像學信息，必要時結合激光多普勒血流監(jiān)測儀（laser Doppler flowmetry，LDF）監(jiān)測的牙髓血運狀況初步評估牙髓狀態(tài)。
（2）感染清除。局部麻醉，橡皮障隔離，碘伏術區(qū)消毒。硬組織的感染清除以牙體硬組織的顏色和硬度作為標準，輔助使用光學放大設備、齲齒檢測染料和激光，提高清除效果[74]。感染牙髓組織使用高速車針或微創(chuàng)車針在顯微鏡下精準微創(chuàng)去除，并不斷用無菌水或生理鹽水冷卻。條件允許可用激光去除感染牙髓。
（3）術中牙髓狀態(tài)評估。小棉球（或小毛刷）蘸取止血藥物，推薦3%NaClO或2%氯己定溶液，置于牙髓創(chuàng)面5 min左右，消毒壓迫止血，觀察。根據牙髓創(chuàng)面的出血情況再次評估牙髓狀態(tài)。若出血止住，可繼續(xù)行活髓保存治療；若出血無法止住，則需更改活髓保存治療方案，NaClO溶液與牙髓組織直接接觸5~10 min后仍未止血，可認為冠髓有不可復性炎癥，感染未徹底清除，加大牙髓組織切除甚至采用牙髓切斷術去除冠髓保留健康根髓。若10 min后仍止不住血，可考慮更有效的牙髓摘除術[55-56]。
（4）覆蓋蓋髓材料。止血后，無菌棉球干燥，立即將 MTA等生物陶瓷材料覆蓋于暴露的牙髓組織及其周圍大部分的牙本質，厚度在1.5 mm以上。蓋髓材料要與牙髓組織及其周圍牙本質直接緊密接觸，不留空腔，嚴密封閉。
（5）冠部修復。冠部修復材料要求具有良好的封閉性，避免微生物的滲漏。流體樹脂覆蓋于蓋髓劑及周圍牙本質表面，然后復合樹脂分層充填，對于有美觀要求的前牙考慮使用不著色的修復材料修復。
（6）術后隨訪，評判牙髓保存是否成功。關注術后牙髓的敏感性、牙髓是否變性或壞死，必要時做進一步的牙髓治療，如牙髓摘除術或根管治療。
6 、損傷牙髓的活髓保存成功的評判標準及療效評估
損傷牙髓活髓保存的療效與多種因素有關，保髓治療難度越大療效越差。一般術后1.5、3、6、12、24個月或更長的時間，追蹤隨訪牙髓活髓保存是否成功[79]。術后3個月時可以對牙髓存活能力進行初步判斷[80]。評估治療后的牙髓狀態(tài)至少需要隨訪觀察12個月。隨訪內容包括檢查患牙的癥狀、體征、牙髓電測試、溫度測試結果以及 X線片影像學檢查，有條件還需使用LDF長期監(jiān)測牙髓的血運狀況。
活髓保存治療成功的評價標準：
（1）牙齒保持活力，牙髓活力測試反應正常（可行條件下）；
（2）無疼痛、軟組織腫脹或竇道等癥狀；
（3）牙髓愈合，放射檢查修復性牙本質橋形成；
（4）對于未發(fā)育成熟的年輕恒牙，牙根繼續(xù)發(fā)育生長，根管壁增厚，根尖孔逐漸閉合；
（5）影像學證據無牙根內或外吸收、根尖周透射影像和異常鈣化等病理改變[81]。
由此可見，對于活髓保存治療的結果評估，應隨訪觀察足夠的時間，根據相應的標準，對患牙的各方面情況進行詳細評估，以判斷治療是成功、失敗還是不確定。
來源:周學東 黃定明 等 華西口腔醫(yī)學雜志
