重度牙周炎患牙的病損程度已較重，使得其預后不佳，療效亦不確定。因此，其保存與否也存在一定的爭議，但是否必須拔除呢？本文將從重度牙周炎患牙及其特點、預后評估標準、預后的影響因素、保存治療效果及提升保存療效的措施等幾個方面進行講述。如果口腔醫(yī)師要對重度牙周炎患牙進行預后判斷和保存治療，建議加強對患者整體因素的全面考慮，因為局部因素僅對個別牙的存留有參考意義。
重度牙周炎患牙及其特點
既稱之為重度牙周炎患牙，則意味著無論是單個患牙、區(qū)域患牙，甚至全口牙的病損程度均已較重，患牙周圍深部的牙槽骨和牙周膜組織均已大量受損，甚至還伴發(fā)有牙周牙髓聯(lián)合病變等；患牙周圍相應的組織外形一般也會發(fā)生較大改變，例如牙齒松動、移位、牙齦退縮等；病程的遷延時間通常亦較長；因為牙周附著喪失量多、牙槽骨存留量少、牙齒松動度大、合并干擾因素多等，使得重度牙周炎患牙的療效不確定，預后不佳或難料。
重度牙周炎患牙的骨缺損類型表現(xiàn)多樣，對于該類患牙，各種水平型、垂直型、混合型、單側(cè)、雙側(cè)骨吸收等在臨床上均常見，且不同牙位和不同牙面常混雜存在。在磨牙，一般會伴有根分叉區(qū)骨吸收和牙齦退縮，使得根分叉暴露；在牙合創(chuàng)傷存在時，還?？砂橛泄橇?、骨穿孔等。
鑒于上述諸多因素的交叉影響，使得重度牙周炎患牙在臨床牙周組織外形與深部實際組織病損的程度表現(xiàn)往往不一致。尤其是因有牙根阻擋，患牙頰舌側(cè)的深部病損表現(xiàn)并不能通過常規(guī)X線檢查反映出來，較容易使口腔醫(yī)師低估患者病情。
常規(guī)預后評估
早在1996年，麥圭爾（McGuire）和納恩（Nunn）就提出牙周炎病情及治療預后的參考標準：①“預后良好”是指能控制病源性因素，患牙有足夠的牙周支持，醫(yī)患配合較好，牙周維護保持較好；②“預后較好”則指牙周附著喪失約25%，根分叉病損在Ⅰ度以內(nèi)，且器械能進入根分叉病損區(qū)清潔，患者依從性好；③“預后較差”則指牙周附著喪失達50%，根分叉病損達Ⅱ度，器械能進入其中清潔，但較困難；④“預后差”指牙周附著喪失大于50%，患牙的冠根比較差，牙根形態(tài)不良，根分叉病損達Ⅱ度或Ⅲ度，且難以清潔；⑤“預后無望”指患牙的牙周附著嚴重不足，需要將其拔除。
對牙周炎患牙進行預后判斷須行風險評估，目前一般較多從臨床檢查指標上考慮，例如牙槽骨存留量、病損范圍、牙齒存留量、牙周病史等。一般建議醫(yī)師從局部和全身兩方面對患牙進行整體評估：一方面，從牙列的角度評估患牙的可能風險，包括患牙在牙列中的位置、根分叉是否受累、有無牙髓并發(fā)癥、有無咬合創(chuàng)傷或干擾、剩余牙周組織量、有無既往治療史、有無牙體缺損或齲齒、牙齒松動度等；同時，根據(jù)牙周炎的特殊性，每一個患牙的不同牙面病損程度可能完全不同，因此口腔醫(yī)師還必須從局部環(huán)境的角度來考慮有無患牙位點風險，包括牙周探診深度（PD）、臨床附著水平（CAL）、感染或炎癥程度、局部解剖因素和菌斑的可控制程度、復發(fā)的可能性、病情遷延的可能性等。另一方面，要從全身系統(tǒng)健康的角度評估患者的整體風險和行為因素的可能影響，包括免疫、全身其他臟器等系統(tǒng)性健康狀況、行為習慣、年齡、不良嗜好、口腔衛(wèi)生措施等。
保存與否的爭議所在
其實，不僅是重度牙周炎患牙，任何口腔患牙的取舍都有醫(yī)療和非醫(yī)療因素的混雜影響。最終的治療決定首先要取決于患者個人的意愿與理解；而醫(yī)師的責任則在于向患者解釋清楚其具體的病損特點及程度、治療所需技術的儲備與療效的可能判定。同時，對于非醫(yī)療因素的影響，醫(yī)患之間也應盡量通過加強溝通來縮小或消解。
從目前國內(nèi)外種植治療的角度出發(fā)，對于重度牙周炎患牙，絕大多數(shù)種植醫(yī)師是主張早期拔除，以阻止牙周病損的進展可能和盡可能多的保留剩余骨量；但從目前國際研究所報告的種植體周圍炎發(fā)生情況來看，無論是局部的個別牙種植還是全口無牙頜的種植均會發(fā)生種植體周圍炎，且發(fā)生率并不低。種植治療5年和10年后，種植體周圍炎的發(fā)生率均大于10%。對無牙頜的種植體周和種植后短期或長期取樣檢測，均能證實有與牙周炎相似的致病菌存在，而且既往有牙周炎病史患者的檢出率和數(shù)量更高。因此，拔牙（即使全口無牙頜）并不能消除牙周致病菌的存在。因此，我個人的觀點是種植治療不能作為自然牙替代的首選，而只可作為缺牙后不得已的最后補救措施。
隨著牙周組織再生技術的發(fā)展，牙周炎患牙的組織修復和臨床穩(wěn)定的成功保障率明顯提高，這給牙周炎患牙保存提供了更大的可能性。
保存治療效果
近年來，歐洲的科爾泰利尼（Cortellini）和托內(nèi)蒂（Tonetti）的研究團隊連續(xù)報告了大量對重度牙周炎患牙行保存治療的嘗試和結(jié)果。
例如，該研究團隊在2004年的報告中對175例有深的骨下袋缺損和嚴重牙周附著喪失（平均CAL為10.7mm、PD為8.7mm、骨下缺損為6.6mm）的患者，在完成引導組織再生（GTR）等治療兩年以上、每兩年復查、追蹤觀察了16年。結(jié)果顯示，療效良好，平均CAL增加4.6mm，患牙保存率＞96%；術后15年，92%的患牙CAL得以保持或有增加。
2005年，該研究團隊對40例深的骨下袋缺損（PD和CAL均＞6mm，骨下袋＞4mm）的患者應用4種不同的牙周再生方法［不可吸收膜、可吸收膜、可吸收膜+植骨、釉基質(zhì)衍生物（EMD）］進行治療，并采用齦乳頭保存瓣的微創(chuàng)手術減少組織創(chuàng)傷。結(jié)果顯示，所有患牙均取得初期完全關閉，90%在整個1年的觀察期保持良好，平均CAL和PD的改善程度均達6mm，92%的患牙骨下袋缺損得以改善，而齦退縮僅為0.1mm；同時觀察到4種治療方法間無顯著性差異。
2011年，該研究團隊的隨機對照臨床試驗，選擇已經(jīng)被診斷為臨床無望、伴有牙周牙髓聯(lián)合病變、牙周附著喪失達到或超過根尖的典型病例，分別選擇采用拔牙后固定替代修復（25例）和保存再生治療（25例），進行對照，觀察遠期療效（5年）；對于牙髓無活力的聯(lián)合病變患者則先行根管治療，至少觀察3個月后再行牙周手術；再生治療方式包括EMD、GTR、GTR+骨粉、EMD+骨粉、EMD+GTR共5種。結(jié)果顯示，對照組和試驗組均有顯著臨床改善，牙齒功能良好，5年觀察期內(nèi)80%以上患者隨訪無不適；試驗組僅有2顆牙齒療效不佳而予以拔除，平均臨床附著增加7.7±2.8mm，X線顯示骨量增加8.5±3.1mm，PD減少8.8±3mm，均控制在4±1.7mm內(nèi)，牙齒松動度均明顯減輕。
結(jié)論證實，牙周治療可改善因骨下袋缺損和重度牙周附著喪失達根尖的無望牙的預后，且這種狀況會保持穩(wěn)定5年以上（圖1、2）。
圖1 重度牙周炎患牙保存治療；a術前；b術前根尖片；c 根管治療后4個月，根周骨質(zhì)無明顯改善；d，e術中（圖片來自Cortelliniet al.，J Clin Periodontol，2011）
預后的影響因素
單純從技術角度而言，各種牙周治療的保存措施并無特殊性，但關鍵在于去除致病誘因，較好地控制菌斑，力求通過基礎治療和手術處理恢復部分牙周結(jié)構(gòu)和功能。其中，再生治療術式和應用不同促生長因子也會對療效產(chǎn)生一定影響。
從局部環(huán)境來看，局部牙周病損程度（PD、AL、骨喪失）、解剖因素（根分叉、冠根比、根形態(tài)、變異）、牙髓狀態(tài)、牙位、咬合狀態(tài)【錯（牙合）、創(chuàng)傷】、松動度等以及治療技術、醫(yī)患合作均可能影響個別患牙的預后狀態(tài)。
從患者整體來看，其全身各系統(tǒng)的健康狀況、家族史、口腔衛(wèi)生意識與措施（病源因素消除程度）、不良嗜好、既往治療的效果（隨訪）、年齡、病情變化及進展速度、醫(yī)師的知識水平與技術儲備、醫(yī)患合作等均可影響單個患牙甚至整體牙列的預后狀態(tài)。其中，醫(yī)患雙方可在以下幾個方面相互配合且可取得良好效果：改善局部解剖形態(tài)，消除菌斑滯留因素，穩(wěn)定系統(tǒng)健康狀態(tài)，糾正不良嗜好等，而決定療效的關鍵在于醫(yī)患雙方的溝通和密切配合。
牙周再生治療失敗的可能原因既有患者本身體質(zhì)問題或配合不佳，也有醫(yī)師經(jīng)驗、外科方法、臨床操作技巧、材料選擇方面的問題，但常被忽視的是患者菌斑控制較差或合并感染、吸煙未加以控制等。因此，保存治療成功的基礎不單純在于手術技巧本身，更多取決于患者口腔衛(wèi)生維護的好壞，當患者能夠保持良好的菌斑控制（全口菌斑指數(shù)、全口出血指數(shù)＜15%）時，保存治療療效亦能得以保證，而這些恰恰是目前一般易被忽視之處，望口腔醫(yī)師予以重視。
提升重度牙周炎患牙保存療效的措施
微創(chuàng)手術（MIST）由阿雷爾（Harrel）和雷斯（Rees）于1995年提出，其核心內(nèi)容是減小翻瓣創(chuàng)傷，盡量保護軟硬組織，促進早期創(chuàng)面關閉；其實施需要進行局部視野放大（4~16×）和深部照明。
MIST技術的要點為：盡量縮小組織瓣的近遠中延伸，盡量減少冠根向的翻開；做齦乳頭保留切口，牙間切口僅延伸至頰舌側(cè)緊鄰缺損的兩牙邊緣即可，以最大限度地保留牙齦高度和寬度；根向僅暴露缺損的冠根范圍即可，即暴露出殘余骨緣1~2mm即可；裸露根面應用EMD，牙間做褥式縫合以保證穩(wěn)定的初期創(chuàng)面關閉。
支持性好的不可吸收膜主要用于較寬的1或2壁骨袋；支持性差的可吸收膜則用于窄的2或3壁骨袋，在牙間距窄處則使用可吸收膜＋植骨；EMD最好應用于3壁骨袋。
常規(guī)應用雙層縫合技術，即根方褥式＋冠方褥式或?qū)ξ豢p合以嚴密關閉創(chuàng)面。
重度牙周炎患牙預后判斷的發(fā)展
傳統(tǒng)理念認為，臨床醫(yī)師對患牙預后的判斷重點看患牙能否存留、是否會脫落，關注點和影響因素并非完全取決于患牙牙周狀態(tài)；而現(xiàn)代理念對預后的判斷則重視牙周支持組織是否能長期穩(wěn)定，牙周狀態(tài)是持續(xù)變化的，應進行周期性檢測和動態(tài)評估，各預后分級間可隨時間而變換。
我們在判斷預后時，均要考慮局部患牙、整體牙列、系統(tǒng)健康3個方面。同時，還要結(jié)合患者意愿考慮治療的短期效果、長期穩(wěn)定性。
總之，是拔除還是保留患牙尚無絕對的參考標準，主要取決于醫(yī)師的教育背景、臨床檢測和評判證據(jù)、治療策略、所擁有的技術條件和經(jīng)驗水平。患者的經(jīng)濟能力和所愿花費的時間也是重要的影響因素。
■結(jié)語
最后，我想引用朗（Lang）和Tonetti（1996）的觀點結(jié)束本文：“如果口腔醫(yī)師要對重度牙周炎患牙進行預后判斷和保存治療，對患者整體因素的全面考慮較之對口腔局部因素的考慮更為重要，因為局部因素僅對個別牙的存留有參考意義。
作者：王勤濤
文章來源網(wǎng)絡
