緒論
◆牙周?。褐赴l(fā)生在牙周組織的各種病理情況（廣義），包括牙齦病、牙周炎。 牙周病是成人失牙的主要原因。
第二章 牙周組織的應(yīng)用解剖和生理
◆牙周組織包括：牙齦、牙周膜、牙槽骨、牙骨質(zhì)。也習(xí)慣將上述四種組織合稱為牙周支持組織。
◆牙齦：是指覆蓋在牙槽突表面和牙頸部周圍的口腔黏膜上皮及其下方的結(jié)締組織。
◆生物學(xué)寬度：齦溝底至牙槽骨的距離恒定為2mm。
◆牙周膜：又稱為牙周韌帶，是圍繞牙根并連接牙根和牙槽骨的致密結(jié)締組織。 ◆牙周膜最重要的成分是膠原構(gòu)成的主纖維。一端埋入牙骨質(zhì)內(nèi)，一端埋入牙槽骨。 ◆牙周膜X線表現(xiàn)：圍繞牙根的窄黑線。
◆牙周膜中細(xì)胞：結(jié)締組織細(xì)胞（成纖維細(xì)胞最多）、Malassez上皮剩余細(xì)胞、防御細(xì)胞、神經(jīng)血管相關(guān)細(xì)胞。
◆牙周膜中有大量基質(zhì)，基質(zhì)作用：維持牙周膜代謝，保持細(xì)胞形態(tài)，運動和分化。在牙承受咀嚼力的時候，也具有明顯的支持和傳導(dǎo)咬合力的作用。
◆釉牙骨質(zhì)界：在牙頸部的牙骨質(zhì)與牙釉質(zhì)交界處即釉牙骨質(zhì)界。
◆釉牙骨質(zhì)界三種形式：1.牙骨質(zhì)覆蓋牙釉質(zhì)2.端端相連接3.二者不相連接 ◆牙骨質(zhì)新生依賴于：牙周膜內(nèi)的成纖維細(xì)胞或間充質(zhì)細(xì)胞。
◆牙固連：若牙骨質(zhì)和牙槽骨融合在一起，其間的牙周膜消失，稱為牙固連。 ◆牙槽骨是全身代謝和改造最活躍的骨組織。 ◆牙槽骨的改建影響因素：1.全身：激素
2.局部：細(xì)菌代謝產(chǎn)物、炎性因子
第三章： 牙周病的分類和流行病學(xué)
◆CPI：
◆牙周病危險因素：1.口腔衛(wèi)生情況2.性別：男性重于女性3.年齡：老年人重于年輕人4.種族：黑人患病率較高5.社會經(jīng)濟狀況6.吸煙者病情重7.某些全身疾病如糖尿病8.某些微生物9.過去有牙周炎歷史10.某些基因背景。
第四章 牙周病微生物學(xué)
◆口腔正常菌群作用：1.作為生物屏障，抑制外源性微生物2.維持口腔或全身微生物的生態(tài)平衡3.刺激宿主免疫系統(tǒng)4.產(chǎn)生營養(yǎng)功能 ◆微生物的三種生存關(guān)系：共生、競爭、拮抗
◆牙周生態(tài)系：牙周正常菌群之間及他們與宿主之間的相互作用稱為牙周生態(tài)系。
◆牙菌斑生物膜：是口腔中不能被水沖去或淑掉的細(xì)菌性斑塊，是由基質(zhì)包裹的相互粘附、或粘附于牙面、牙間或修復(fù)體表面的軟而未礦化的細(xì)菌性群體。其特點為：是整個生存的微生物生態(tài)群體；能抵抗表面活性劑、抗生素或宿主防御功能的殺滅作用。
◆牙菌斑生物膜形成三階段：1.獲得性膜形成2.細(xì)菌粘附和共聚3.菌斑生物膜成熟
◆微生物直接致病包括：1.牙周定植、存活和繁殖2.入侵宿主組織3.抑制或逃避宿主防御功
能4.損傷宿主牙周組織
◆與侵襲性牙周炎關(guān)系密切的細(xì)菌：伴放線桿菌 ◆與慢性牙周炎關(guān)系密切的細(xì)菌：牙齦卟啉單胞菌
第五章 牙周宿主的免疫炎癥反應(yīng)和全身促進因素
◆牙周組織的防御機制：上皮屏障、吞噬細(xì)胞、齦溝液、唾液
◆上皮屏障：主要為齦牙結(jié)合部的上皮附著，結(jié)合上皮快速更新是重要防御機制
◆上皮屏障作用：1.物理屏障2.分泌細(xì)胞因子3.分泌抗菌肽4.上皮更新速度快5.上皮內(nèi)的朗
格漢斯細(xì)胞等
◆會引起牙槽骨吸收的免疫細(xì)胞為：單核/巨噬細(xì)胞
◆齦溝液作用：1.沖洗作用2.含有免疫球蛋白3.有白細(xì)胞、補體4.能提供齦下豐富的營養(yǎng)成
分5.提供牙石礦化的物質(zhì)
◆唾液作用：潤滑、緩沖、清潔、抗微生物、凝集、薄膜形成、消化等多種功能。
第六章 牙周病的局部促進因素
◆牙石：是沉積在牙面或修復(fù)體上的已鈣化或正在鈣化的菌斑及沉積物。主要成分為磷酸鈣 ◆齦上牙石礦化物質(zhì)來源于唾液 ◆齦下結(jié)石礦化物來源于齦溝液
◆牙石形成三階段：獲得性膜形成、菌斑成熟、礦化物（菌斑礦化由里向外）
◆食物嵌塞原因：1.牙齦退縮，鄰面頸部暴露2.接觸點異常3.咬合面磨耗
◆食物嵌塞治療：1.若是第三磨牙與第二磨牙間出現(xiàn)嵌塞，可考慮拔除第三磨牙 2.鄰間隙過大，可進行冠修復(fù)
3.因充填時未形成良好的鄰面接觸可拆除重新進行牙體充填 4.囑咐病人及時使用牙線剔除嵌塞物
局部因素會促進或有利于菌斑的堆積；造成對牙周組織的損傷，使之容易受到細(xì)菌的感染；或?qū)σ汛嬖诘难乐懿∑鸺又鼗蚣铀倨茐牡淖饔谩?◆頜創(chuàng)傷：不正常的頜接觸關(guān)系或過大的頜力，造成咀嚼系統(tǒng)各部位的病理性損害或適應(yīng)性變化稱為頜創(chuàng)傷（牙周概念為對牙周組織的損傷） ◆咬合力方向：1.垂直壓力2.側(cè)向壓力3.扭轉(zhuǎn)力
◆咬合力異常：1.咬合力方向異常2.咬合力分布不均勻
第七章 牙周病的主要癥狀和臨床病理
◆臨床上出現(xiàn)最早的牙周病表現(xiàn)：牙齦出血，是有無牙齦炎的重要指標(biāo)
◆假牙周袋：齦溝探診超過3mm但是上皮附著水平仍位于正常的釉牙骨質(zhì)界處，沒有發(fā)生結(jié)締組織附著的降低，故又稱為齦袋或假牙周袋。 ◆引起牙槽骨吸收的局部因素有：慢性炎癥和咬合創(chuàng)傷
◆牙槽骨破壞形式：1.水平吸收：骨上袋（最常見的吸收方式） 2.垂直吸收：骨下袋 3.凹坑狀吸收 4.其他
◆牙松動原因：1.牙槽嵴吸收 2.頜創(chuàng)傷
3.牙周膜的急性炎癥 4.女性激素水平改變 5.牙周瓣手術(shù)后
◆牙病理性移位原因：1.牙周支持組織破壞 2.頜力的改變 ◆牙周病的活動性：靜止期和加重期交替出現(xiàn) 牙松動是牙周炎的主要表現(xiàn)之一。
第八章 牙周病的檢查和診斷
◆病史收集：系統(tǒng)病史（血液病、心血管疾病、糖尿病、妊娠情況）、口腔病史、牙周病史 ◆牙周組織檢查器械常規(guī)用：口鏡、牙科鑷、牙周探針。
◆檢查方法：視診、探診、捫診、叩診、取研究模型和X線牙片等進行檢查。
◆口腔衛(wèi)生較好的指標(biāo)：有菌斑的牙面不超過總牙面數(shù)的20%為口腔衛(wèi)生較好的指標(biāo)。 ◆牙周探診：每個牙要記錄6個位點的探診深度。
◆牙松動度：一度松動：松動超過生理活動度，但幅度在1MM以內(nèi) 二度松動：松動幅度在1~2MM之間 三度松動：松動幅度在2MM以上
◆頜檢查：1.檢查下頜位置是否在正中位，上下頜牙是否達(dá)到最廣泛且密切接觸的頜關(guān)系，屬于何種頜類型2.上下前牙的中線是否一致，牙排列是否正常3.有無擁擠或錯位、扭轉(zhuǎn)等錯頜4.覆頜覆蓋程度是否正常，有無深覆頜、深覆蓋或反頜、對刃頜、鎖頜等5.檢查頜磨耗程度是否均勻6.檢查有無牙動或以為、牙缺失或牙傾斜。
◆正中頜：又稱牙尖交錯頜，正常情況下，在吞咽閉口時下頜處于正中位置，上下牙應(yīng)為最密切廣泛的接觸。
◆X線片檢查：1.根尖片：好、清晰 2.曲面體層片
◆牙槽骨：正常情況下，牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離為1~1.5mm，不超過2mm，這是確定有無骨吸收的重要參考標(biāo)志。
◆牙周膜：牙周膜在X線片上占據(jù)一定的空隙稱為牙周膜間隙，為寬約0.18~0.25mm的連續(xù)二均勻的線狀黑色透射線，其寬度的變化對于牙周病的診斷有重要意義。
骨吸收分度：Ⅰ度：牙槽骨吸收在牙根的頸1/3以內(nèi) Ⅱ度：牙槽骨吸收超過根長1/3但在根長2/3以內(nèi)，或吸收達(dá)到根長的1/2 Ⅲ度：牙槽骨吸收占根長2/3以上。
第九章 牙齦病
◆慢性齦炎：是菌斑性牙齦病中最常見的疾病，尤其是在兒童和青少年中患病率高。
臨床表現(xiàn)：1.自覺癥狀：在刷牙或咬硬物時牙齦出血，者也是牙齦炎患者就診的主要原因。
但慢性齦炎患者一般無自發(fā)性出血。
2.牙齦色澤：正常牙齦呈粉紅色?；悸札l炎時，游離齦和齦乳頭變?yōu)轷r紅色或暗紅色，這是由于牙齦結(jié)締組織內(nèi)血管增生、充血所致。
3.牙齦外形：慢性齦炎時，由于組織水腫，齦緣變厚，不再緊貼牙面，齦乳頭變圓鈍肥大，有時可呈球狀增生
4.牙齦質(zhì)地：慢性牙齦炎時、牙齦可變的松軟脆弱，缺乏彈性。
5.齦溝深度：牙齦有炎癥時由于組織的水腫或增生，齦溝的探診深度可達(dá)3mm以上。
6.齦溝探診出血 7.齦溝液量增多
鑒別診斷：1.與早期牙周炎鑒別：部分長期存在的齦炎可逐漸發(fā)展為牙周炎，出現(xiàn)附著喪失
和牙槽骨吸收。診斷時應(yīng)仔細(xì)檢查有無附著喪失和牙槽骨的吸收，必要時可拍攝X線片以確定診斷、并及早治療。
2.血液病引起的牙齦出血：牙齦出血為主訴且有牙齦炎癥的患者，應(yīng)注意與上述
血液系統(tǒng)疾病相鑒別。（化驗血常規(guī)）
治療原則：1.去除病因：通過潔治術(shù)徹底清除菌斑、牙石，消除造成菌斑滯留和局部刺激牙
齦的因素 2.手術(shù)治療 3.防止復(fù)發(fā)
◆妊娠期齦炎：指婦女在妊娠期間由于女性激素水平提高，原有的牙齦慢性炎癥加重，使牙
齦腫脹或形成齦瘤樣的改變，分娩后病損可自行減輕或消退。
治療原則：1.去除一切局部刺激因素，如菌斑、牙石、不良修復(fù)體等。操作時應(yīng)特別仔細(xì)，
動作輕柔，盡量減少出血和疼痛。
2.進行認(rèn)真細(xì)致的口腔衛(wèi)生教育，在去除局部刺激因素后，患者一定要認(rèn)真做好
菌斑控制和必要的維護治療，嚴(yán)格控制菌斑。
3.手術(shù)治療。手術(shù)時機應(yīng)盡量選擇在妊娠期的4~6個月內(nèi)，以免引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。 ◆藥物性牙齦增生：是指長期服用某些藥物（苯妥英鈉、環(huán)孢素、鈣離子拮抗劑等）而引起牙齦的纖維性增生和體積增大。 病因：1.長期服用抗癲癇藥物苯妥英鈉、鈣通道阻滯劑、免疫抑制劑是本病發(fā)生的主要原因。 2.菌斑引起的牙齦炎癥可能促進藥物性牙齦增生的發(fā)生。
治療：1.停止使用引起牙齦增生的藥物，這是對藥物性牙齦增生的最根本的治療。 2.去除局部刺激因素 3.手術(shù)治療
4.指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制菌斑，以減輕服藥期間的牙齦增生程度，減少和避免術(shù)后的復(fù)發(fā)。 ◆牙齦纖維瘤病：為牙齦組織的彌漫性纖維結(jié)締組織增生，是一種較為罕見的疾病。臨床表現(xiàn)為上頜磨牙腭側(cè)最為嚴(yán)重。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，或有家族史即可作出診斷。
鑒別診斷：1.藥物性牙齦增生：該病有服藥史而無家族史 2.以增生為主要表現(xiàn)的慢性
齦炎：該病主要侵犯齦乳頭和齦緣，增生程度相對較輕。
◆ 牙齦瘤：是指發(fā)生在牙齦乳頭部位的炎癥反應(yīng)性瘤樣增生物。（不是腫瘤）
臨床表現(xiàn)：多發(fā)于唇、頰側(cè)的牙齦乳頭處，舌、腭側(cè)較少見，一般為單個牙發(fā)生。腫塊呈圓球形或橢圓形，大小不一。腫塊可由蒂如息肉狀，也可無蒂，基底寬。
分類：1.纖維型牙齦瘤：多見，纖維型牙齦瘤在組織學(xué)上表現(xiàn)為含有多量成熟的膠原纖維和
少量成纖維細(xì)胞，血管無明顯充血或增生。質(zhì)地堅韌，色澤與正常牙齦無太大差別，瘤體組 織表面光滑，不易出血。
2.肉芽腫型牙齦瘤：主要有肉芽組織構(gòu)成，質(zhì)地軟，觸之易出血
3.血管型牙齦瘤：含有豐富的血管，頗似血管瘤，損傷后極易出血。妊娠期齦瘤多屬此型。
治療：牙齦瘤的治療方法是手術(shù)切除。切除必須徹底，否則易復(fù)發(fā)。手術(shù)時，應(yīng)在腫塊基底部周圍的正常組織上做切口，將瘤體組織連同骨膜完全切除，并鑿去基底部位的牙槽骨，刮除相應(yīng)部位的牙周膜，以防止復(fù)發(fā)。
◆ 急性壞死性潰瘍性齦炎：是指發(fā)生在齦緣和齦乳頭的機型炎癥和壞死。
病因：微生物的作用、業(yè)已存在的慢性齦炎或牙周炎、吸煙的影響、身心因素、使機體免疫功能降低的某些因素
臨床表現(xiàn)：以齦乳頭和齦緣的壞死為其特征性損害，尤以下前牙多見?；继幯例l極易出血。疼痛明顯。有點心腐敗性口臭。重癥患者可有低熱，疲乏等全身癥狀。
第九章 牙周炎
◆牙周炎是由牙菌斑生物膜引起的牙周組織的感染性疾病，導(dǎo)致牙齒支持組織的破壞。 ◆慢性牙周炎：是最常見的一類牙周炎，約占牙周炎患者的95%。
臨床癥狀：早期表現(xiàn)為牙齦的慢性炎癥。晚期牙周附著喪失和牙槽骨吸收發(fā)展到一定程度，在多根牙可累及根分叉區(qū)，并出現(xiàn)牙松動、病理性意味，甚至發(fā)生急性行牙周膿腫，患者常于此晚期才就診。牙周炎一般同時侵犯口腔內(nèi)多個牙，且有一定的對稱性。
治療原則：1.清除局部致病因素a.控制菌斑b.徹底清除牙石、整平根面c.牙周袋及根面的局部藥物治療2.牙周手術(shù)3.建立平衡的頜關(guān)系。4.全身治療5.拔除患牙6.維護期的牙周支持療法
◆ 侵襲性牙周炎
◆ 局限性侵襲性牙周炎
病因：1.微生物：伴放線放線桿菌是侵襲性牙周炎的主要致病菌 2.全身背景
病理：局限型侵襲性牙周炎的組織學(xué)變化與慢性牙周炎無明顯區(qū)別，均已慢性炎癥為主。電鏡觀察到袋壁上皮、牙齦結(jié)締組織甚至牙槽骨的表面可有細(xì)菌入侵，主要為革蘭陰性菌及螺旋體。
臨床特點：1.可始于青春期前后，女性多于男性2.口腔衛(wèi)生情況3.好發(fā)牙位：第一磨牙和上下切牙，多左右對稱4.X線所見第一磨牙的鄰面有垂直型骨吸收，在切牙去多為水平型吸收5.病程進展快，4~5年內(nèi)牙周附著破壞可達(dá)50%~70%，患者常在20歲左右即已須拔牙或牙自行脫落6.早期出現(xiàn)牙齒松動和移位7.家族聚集性
◆ 廣泛性侵襲性牙周炎：廣泛的鄰面附著喪失，侵犯第一磨牙和切牙移位的牙數(shù)在三顆以
上。
臨床特點：1.通常發(fā)生于30歲以下，但也可見于年齡更大者2.廣泛的鄰面附著喪失，累及除切牙和第一磨牙以外的恒牙至少三顆3.有嚴(yán)重而快速的附著喪失和牙槽骨破壞，呈明顯的陣發(fā)性4.在活動期，牙齦有明顯的炎癥，呈鮮紅色5.菌斑牙石的沉積量因人而異，多數(shù)患者有大量的菌斑和牙石6.部分患者具有中性粒細(xì)胞及（或）單核細(xì)胞的功能缺陷7.患者有時伴
有全身癥狀8.一般患者對常規(guī)治療如刮治和全身藥物治療有明顯療效。 治療原則：1.早期治療、防止復(fù)發(fā)：基礎(chǔ)資料、定期復(fù)診、必要時翻瓣手術(shù) 2.抗菌藥物的應(yīng)用：甲硝唑+阿莫西林3~4天 3.調(diào)整機體防御能力 4.牙移位的矯正治療 5.療效維護 ◆艾滋病
臨床表型：1.線形牙齦紅斑，在牙齦緣處有明顯的鮮紅的寬約2~3mm的紅邊，在附著齦上可呈瘀斑狀，極易出血 2.壞死性潰瘍性牙齦炎 3.壞死性潰瘍性牙周炎
第十一章 牙周炎的伴發(fā)病變
◆ 牙周膿腫：是牙周炎發(fā)展到晚期，出現(xiàn)神牙周袋后的一個比較常見的伴發(fā)癥狀。 發(fā)病因素：1.深牙周袋內(nèi)壁的化膿性炎癥向深度結(jié)締組織擴展而膿液不能向袋內(nèi)排除時即形成袋壁軟組織內(nèi)的腫瘤。2.迂回曲折、涉及多個牙面的復(fù)雜型深牙周袋，膿性滲出物不能順利引流，特別是累計根分叉區(qū)時。3.潔治或刮治時，動作粗暴，將牙石碎片推入牙周袋深部組織4.神牙周袋的刮治術(shù)不徹底5.牙周炎的患牙遭受創(chuàng)傷時，有時可引起牙周膿腫6.機體抵抗力下降或有嚴(yán)重全身疾患。
◆ 牙周膿腫與牙槽膿腫的鑒別
◆治療原則：1.初期：刮除大塊牙石、菌斑、牙周袋內(nèi)沖洗、口服抗生素
2.晚期，有明顯波動感，切開排膿，刮除大塊牙石，沖洗膿腔，口服抗生素
第十三章 牙周病的預(yù)后和治療
◆ 牙周病治療最終目標(biāo)：1.有效地清除和控制菌斑及其他局部致病因子2.消除炎癥及其所
導(dǎo)致的不適、出血、疼痛等癥狀3.使牙周支持組織的破壞停止，促使組織不同程度的修復(fù)和再生4.恢復(fù)牙周組織的生理形態(tài)、以利菌斑控制5.重建穩(wěn)定的良好功能牙列6.滿足美觀方面的需求
◆ 治療程序：1.第一階段（首先拔出無保留價值的患牙） 基礎(chǔ)治療：a.口腔衛(wèi)生宣教b.
齦上潔治c.齦下刮治d.調(diào)頜
2.第二階段 手術(shù)治療：在基礎(chǔ)資料后1~3個月時對牙周情況進行全面再評估。如果仍有5mm以上的牙周袋，且探診仍有出血，或牙齦及骨形態(tài)不良，膜齦關(guān)系不正常時，一般需進行手術(shù)治療：a.翻瓣術(shù)b.植骨術(shù)c.引導(dǎo)性
組織再生術(shù)d.膜齦手術(shù)e.牙種植術(shù)
3.第三階段 修復(fù)治療階段 一般在牙周手術(shù)后2~3個月開始進行。此時牙齦的外形和齦緣位置已基本未定?？蛇M行永久性固定修復(fù)或可摘式局部義齒修復(fù)。
4.第四階段 牙周支持治療，也稱維護期，是正規(guī)的牙周系統(tǒng)性治療計劃中不可缺少的部分，它是牙周療效得以長期保持的先決條件。在第一階段治療結(jié)束后，無論是否需要手術(shù)和修復(fù)治療，維護期即應(yīng)開始。包括a.定期復(fù)查b.復(fù)查內(nèi)容c.復(fù)治
第十四章 牙周基礎(chǔ)治療
◆ 菌斑控制：是治療和預(yù)防牙周病的必須措施，是牙周病基礎(chǔ)治療的重點。若菌斑占有牙
面數(shù)低于20%則菌斑已基本被控制
◆ 菌斑控制的方法：1.刷牙（是自我清除菌斑的主要手段）2.鄰面清潔措施:a.牙線b.牙簽
c.牙間隙刷3.化學(xué)藥物，控制菌斑（氯己定）
第十五章 牙周病的藥物治療
◆牙周病藥物治療的原則：1.遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，合理使用藥物（藥物是基礎(chǔ)治療的補充）
2.用藥前應(yīng)清除菌斑、牙石 3.有針對性的用藥
4.盡量采用局部給藥途徑
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