前言
牙周病對(duì)于每個(gè)牙科醫(yī)師而言其實(shí)并不陌生，臨床的一些基本操作流程，比如使用牙周探針去測(cè)量牙周袋，記錄牙周檢查表，借助x-ray去幫助診斷…都是基本功。如何系統(tǒng)全面地把握一個(gè)牙周病患者，以及如何制定一個(gè)專業(yè)的治療計(jì)劃，這是我在港大牙周碩士(MDS, Master of Dental Surgery in Periodontology)第一年剛開(kāi)始受訓(xùn)時(shí)，最先需要培養(yǎng)的一個(gè)概念-----ODTP(oral diagnosis and treatment planning)。
ODTP不僅在牙周專科醫(yī)師訓(xùn)練中有所強(qiáng)調(diào)， 它也是港大牙學(xué)院本科生（BDS, Bachelor of Dental Surgery）的必修技能。從宏觀角度去把握一個(gè)病例，而不只局限于一顆牙，一個(gè)位點(diǎn)，是區(qū)別“牙醫(yī)”和“牙匠”的根本。
我們?cè)贛DS受訓(xùn)期間治療的每一個(gè)病例，臨床檢查之后，需要整理好一份完整的ODTP, 然后在患者面前向督導(dǎo)（supervisor） 匯報(bào)，如果督導(dǎo)對(duì)其中任何有質(zhì)疑，會(huì)當(dāng)場(chǎng)和患者直接溝通，或者自己坐下來(lái)檢查，有時(shí)候我們也會(huì)被老師訓(xùn)斥的面紅耳赤…當(dāng)然，這是成長(zhǎng)的必經(jīng)過(guò)程，我們也慢慢的學(xué)會(huì)從順從到“反駁”， 會(huì)和督導(dǎo)溝通自己判斷的依據(jù)， 這些訓(xùn)練的確為我們打下了結(jié)實(shí)的基礎(chǔ)。
今天很榮幸可以在這里解讀一下ODTP的概念和要點(diǎn)。也十分歡迎大家留言討論，讓我們做的更好。
1.主訴和病史(Chief complaint and History)
如何聆聽(tīng)、判斷和把握患者的主訴是一門(mén)藝術(shù)。
對(duì)于牙周病患者，最普遍的主訴就是：牙齦出血，牙齦腫脹，牙齦不舒服或者疼痛，牙齒松動(dòng)等。但是，如果你認(rèn)為主訴就止于此，立即就開(kāi)展檢查，其實(shí)是不合格的。
對(duì)于主訴（chief complaint／concern），一定要問(wèn)清楚發(fā)生的位置，嚴(yán)重程度，發(fā)生的時(shí)間以及從始至終有沒(méi)有什么變化，這些細(xì)節(jié)非常重要，是診斷的重要依據(jù)。單純的記錄主訴，只能滿足填補(bǔ)病歷空白處的目的，是虛的。
在病史方面（previous dental history），一定要問(wèn)清楚患者之前有沒(méi)有類似的牙周治療，因?yàn)檠乐懿〉姆磸?fù)性，部分患者可能是很多年前接受過(guò)某些程度的牙周治療，但是沒(méi)有維護(hù)跟進(jìn)導(dǎo)致惡化，有的則是完全迷茫狀態(tài)，一無(wú)所知…這些信息決定了在基礎(chǔ)治療階段（后面會(huì)詳細(xì)說(shuō)明）我們需要投入多少精力去調(diào)動(dòng)患者的口腔保健積極性（patient motivation）以及進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教（oral hygiene instruction）。
我們都了解，牙周疾病是一個(gè)多因素共同影響的疾病，在詢問(wèn)全身性醫(yī)療史（relevant medical history）的時(shí)候，幾個(gè)重要因素需要考慮，尤其是糖尿病、吸煙情況。
1）如果患者有糖尿病，則需進(jìn)一步追蹤詢問(wèn)『控制的情況』，有沒(méi)有吃藥，有沒(méi)有定期復(fù)查。
2）如果患者吸煙，那么要詳細(xì)詢問(wèn)『吸煙史和煙量』，因?yàn)檩p度吸煙者（light smoker） 和重度吸煙者（heavy smoker）對(duì)于治療的反應(yīng)也是不一樣的；曾經(jīng)是重度吸煙者但是已經(jīng)戒煙的，要詢問(wèn)戒煙的年限。
3）『家族史』的信息往往是診斷的重要依據(jù)，詢問(wèn)患者的兄弟姐妹，父母有無(wú)類似牙周病的癥狀，如父母是不是已經(jīng)有大量牙齒松動(dòng)拔除等。
4）『口腔衛(wèi)生習(xí)慣』方面，需要了解患者目前刷牙的習(xí)慣，細(xì)問(wèn)到用什么樣的牙膏牙刷，手動(dòng)還是電動(dòng)等。
我們一般都是建議牙周病患者用手動(dòng)牙刷，創(chuàng)傷小，好控制。
受訓(xùn)初期，我覺(jué)得這些問(wèn)題很累贅，浪費(fèi)時(shí)間，后來(lái)逐漸意識(shí)到，如果想從真正意義上把握好一個(gè)病例，這些其實(shí)都是最基礎(chǔ)的東西。牙周病是牙科疾病里面非常特別的一類，需要患者的長(zhǎng)期合作和自我意識(shí)的轉(zhuǎn)變，在溝通的過(guò)程中，建立起醫(yī)患之間的彼此信任尤為重要。
2.臨床檢查 （E/I examination)
冗長(zhǎng)的“聊天”結(jié)束后，我們要對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查記錄(clinical charting)。
通常，第一步是拍照，牙周科標(biāo)準(zhǔn)口內(nèi)照片主要為了顯示軟組織情況。全口分為9個(gè)區(qū)，頰舌側(cè)都需要清晰的暴露。拍照的過(guò)程要快而準(zhǔn)。我們也是在大量重復(fù)的實(shí)戰(zhàn)演練中練就而成，下面一組照片基本上一分鐘之內(nèi)可以完成。
第二步是取模
第三步開(kāi)始口外/口內(nèi)檢查(E/I examination)?？谕鈾z查和其他學(xué)科無(wú)異。這里我們主要來(lái)看一下口內(nèi)檢查（intra-oral examination, IO)。
口內(nèi)包括軟組織的概況，牙周概況（牙齦質(zhì)地，探診出血，口腔衛(wèi)生情況以及牙結(jié)石程度），咬合關(guān)系以及其他特征，比如牙體磨耗，折裂，色素等。其中牙周檢查表的記錄（full mouth charting)是最重要的。需要說(shuō)明的是，每個(gè)科室有不同側(cè)重點(diǎn)，檢查項(xiàng)目因此會(huì)有差異。這里我用一張表為大家解讀牙周科的檢查項(xiàng)目。
以上圖為例，分為以下幾欄：
1)記錄上下頜的牙體硬組織，劃除缺失的牙齒；黑實(shí)心圈代表充填物，空心圈代表齲齒，頰側(cè)Abr標(biāo)記楔缺(buccal abrasion )，Att標(biāo)記頜面磨耗（attrition）；
2)標(biāo)注電測(cè)牙髓活力（Electric pulp test）或冷測(cè)試（cold test）檢查結(jié)果；
3)頰舌側(cè)的牙齦退縮程度，以毫米作為單位；
4)六宮格記錄每個(gè)牙齒六個(gè)位點(diǎn)的探診深度，如果有探診出血就會(huì)把位點(diǎn)用紅筆圈一下；
5)羅馬數(shù)字（I, II, III) 記錄松動(dòng)度評(píng)級(jí)。根分叉程度用三角形表示，例如頰側(cè)根分叉可探<3mm，就用空心三角形；如果是深的根分叉病變(>=3mm)就會(huì)用實(shí)心三角形去標(biāo)注。
最后計(jì)算
BOP (bleeding of probing)百分比=（出血位點(diǎn)數(shù)／總位點(diǎn)數(shù)）%
關(guān)于影像學(xué)（radiography）檢查，首先說(shuō)明一下，所有到我們手上的ODTP患者都是在篩選的時(shí)候拍過(guò)全景片（OPG, oral panoramic radiograph）的，根據(jù)英國(guó)牙周協(xié)會(huì)最新的要求，BPE (basic periodontal examination)得分在3以上的部位都需要加拍根尖片(periapical)，我們會(huì)用膠片曬出來(lái)存檔。國(guó)內(nèi)目前大部分私診都是數(shù)碼片，其實(shí)并不利于存檔和對(duì)比。特別是很多醫(yī)生傾向拍CBCT，而不是根尖片，一來(lái)操作復(fù)雜、無(wú)法對(duì)比；二來(lái)對(duì)患者會(huì)有不必要的輻射。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的臨床檢查結(jié)合根尖片，對(duì)一個(gè)臨床診斷是是充分且必要的（sensitivity and specificity)。
補(bǔ)充BPE的相關(guān)內(nèi)容【1】：
BPE作為一個(gè)牙周情況的篩查工具，對(duì)于初診病人是非常實(shí)用的，可以輔助治療決策。這一般由全科醫(yī)生記錄，然后進(jìn)一步轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)師處?？偨Y(jié)說(shuō)來(lái)，BPE的目的：
1. 了解患者牙周狀況，評(píng)估是否需要長(zhǎng)期維護(hù)
2. 簡(jiǎn)單評(píng)估牙周炎，是否需要牙周手術(shù)
BPE使用方法：
檢查每一顆牙齒或種植牙；推薦使用尖端漸窄的牙周探針；至少每顆牙齒／種植體檢查2個(gè)位點(diǎn)（例如，近頰和遠(yuǎn)頰）；探診力度較輕（例如0.2N）；全口牙列分為6個(gè)象限，記錄下BPE分?jǐn)?shù)（最高分）。
0=牙周袋(PPD, periodontal pocket depth)<=3mm, BOP-(bleeding of probing),沒(méi)有牙結(jié)石或懸突
1=PPD<=3mm, BOP+,沒(méi)有牙結(jié)石或懸突
2= PPD<=3mm, BOP+,有齦上和／或齦下牙結(jié)石和／或懸突
3= PPD>3mm,但<5mm, BOP+,
4= PPD>5mm
*根分叉病變
3.臨床診斷（Diagnosis)
根據(jù)Armitage 1999年【2】的分類，我們主要給出兩大類的診斷：慢性牙周炎(Chronic periodontitis)或侵襲性牙周炎(Aggressive periodontitis)。有時(shí)候，一些類似侵襲性的病例比較模棱兩可，但是治療計(jì)劃并不會(huì)相差太多。那么如何記錄診斷呢，一般會(huì)在后面括號(hào)加上兩個(gè)定語(yǔ)：
1)程度：分為輕度(mild), 中度(moderate)和重度(severe)；
2)范圍：廣泛性(generalized)還是局限性(localized)
例如，慢性牙周炎（廣泛性，重度）。其他非牙周相關(guān)的診斷，在之后依次列出。
4.治療目標(biāo)（Treatment goals)
你可能對(duì)這個(gè)概念并不陌生。但我第一次被老師問(wèn)這個(gè)問(wèn)題的時(shí)候是愣住了。我以前的理解是牙周病是沒(méi)有“治愈”這一說(shuō)的，我們做的一切都只是控制疾病的進(jìn)展。但這里有一個(gè)“個(gè)體差異性”的概念應(yīng)該在牙周病治療中一以貫之，由于不同患者基礎(chǔ)水平(baseline)的嚴(yán)重程度，以及不同的風(fēng)險(xiǎn)因素（我們找一期專門(mén)討論），每個(gè)患者在一開(kāi)始制定的最終治療目標(biāo)可能就不相同。 一般說(shuō)來(lái)，對(duì)于牙周病患者，我們的目標(biāo)是：改善個(gè)人口腔衛(wèi)生；嘗試遏制附著喪失和控制疾病進(jìn)展；試著最大程度保留余留牙（初次判斷為需要拔除的牙齒除外）；恢復(fù)咀嚼功能；保障終生的口腔健康?？梢钥闯?，最后一條“保障終生的口腔健康”乃是終極目標(biāo)。這一章也有許多方面可以細(xì)談，歡迎大家留言，說(shuō)說(shuō)你的觀點(diǎn)。
5.治療計(jì)劃 (Treatment planning)
這個(gè)我們?cè)谥暗耐扑屠镆灿刑峒?，大家可以在歷史消息里查找【牙周炎序列治療】。有一些名詞不太一樣，但整體理念是一致的。
主要分為四個(gè)階段：
1）全身干預(yù)階段，或系統(tǒng)性階段（systemic phase）
最經(jīng)常被大家無(wú)視。 如果患者的糖尿病控制不好，我們一定要強(qiáng)烈建議他／她配合?？漆t(yī)生控制好糖尿?。会槍?duì)重度吸煙者，要求患者努力戒煙，如果是頑固的吸煙者，需要在治療開(kāi)始之前充分溝通，“打好預(yù)防針”，因?yàn)橹囟任鼰熣邿o(wú)論是牙周非手術(shù)治療還是手術(shù)治療，效果都會(huì)大打折扣。
2）基礎(chǔ)治療階段(fundamental phase)
我們經(jīng)常說(shuō)的“牙周基礎(chǔ)治療”到底是什么呢，可能大家腦海中想到的就是“刮治”，對(duì)應(yīng)英文的debridement。單純的這樣理解是不全面的，第一步是口腔衛(wèi)生宣教(oral hygiene instruction)。說(shuō)起來(lái)很簡(jiǎn)單，但是并不是每個(gè)醫(yī)生都會(huì)面對(duì)面手把手的做這些看似“簡(jiǎn)單”的工作。在菲臘牙科醫(yī)院，我們會(huì)讓患者自己手拿鏡子，手把手的教刷牙，再指導(dǎo)牙縫刷的使用，單頭牙刷的使用，讓患者在醫(yī)生面前把每個(gè)動(dòng)作做到位，才算一次合格的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。如果患者的菌斑控制本身都成問(wèn)題，那么我們即使開(kāi)始治療，菌斑很快又會(huì)再堆積出來(lái)，完全失去了治療的意義。
這一階段的active treatment，就是大家熟悉的“刮治”，目前國(guó)際上通用的更新叫法是“scaling and root surface debridement (潔治和根面清創(chuàng))”，目的就是以較小的對(duì)軟組織和牙骨質(zhì)的傷害為前提，去除根面上牙結(jié)石。此外，拔除沒(méi)有治療價(jià)值的患牙； 根管治療，齲齒充填等等都需要在這個(gè)階段完成。以最后一次根面清創(chuàng)時(shí)間為基礎(chǔ)，一般兩到三個(gè)月后，進(jìn)行再評(píng)估。
3）修復(fù)階段或糾正階段(corrective phase)
在基礎(chǔ)治療后我們進(jìn)行再評(píng)估，包括測(cè)量牙周袋深度和牙齦退縮量等。結(jié)合患者的全身因素，口腔衛(wèi)生，以及局部位點(diǎn)的牙周袋深度，解剖形態(tài)和X-ray， 決定需要牙周手術(shù)治療的部位。
一般來(lái)說(shuō)，單純的翻瓣手術(shù)(access flap)在術(shù)后三個(gè)月會(huì)再次探查，如果是再生手術(shù)(regenerative surgery)，通常建議六個(gè)月后探查，有些大牛甚至建議一年或以上。在沒(méi)有剩余牙周袋超過(guò)5毫米的基礎(chǔ)上，如果患者能持續(xù)維持良好的口腔衛(wèi)生，我們才開(kāi)始進(jìn)行修復(fù)，例如固定橋或者種植體支持式的固定修復(fù)。
4）維持階段（maintenance phase）
一頭一尾往往是最容易被忽視的，和systematic phase一樣，很多醫(yī)生在臨床操作上往往只提供積極性治療 (active treatment)。
我們會(huì)在做ODTP的第一天就和患者強(qiáng)調(diào)維持性治療的重要性，要他們明白牙周病需要終生呵護(hù)。在修復(fù)階段完成后，必須嚴(yán)格的依照患者系統(tǒng)性因素和局部因素，量體裁衣的給每一個(gè)患者制定一個(gè)維持時(shí)間表，例如3個(gè)月或者6個(gè)月一次的定期復(fù)查。每次復(fù)查時(shí)，需要再次記錄全口牙周檢查表，如有異常，需要及時(shí)做出處理。
牙周病患者接診的大概步驟就是如此，在整個(gè)治療過(guò)程中，我覺(jué)得和患者的溝通是最重要的，特別是對(duì)于吸煙者，或者口腔衛(wèi)生不佳的患者，需要花很多時(shí)間和精力做motivation，因?yàn)檠乐懿】刂频某刹怀晒?，患者本身的因素非常關(guān)鍵，讓他們?cè)谝婚_(kāi)始了解合作的必要性，才可能獲得我們治療成功的最大化。
最后，謝謝大家的耐心閱讀，期待你們留言，也告訴我你們想要了解的內(nèi)容，我會(huì)盡力回答每一個(gè)問(wèn)題。
來(lái)源：劉凡
