空間是一切事物發(fā)生、存在、發(fā)展的基礎(chǔ)。修復(fù)體和預(yù)備體就像是一對(duì)爭(zhēng)奪空間的對(duì)手，唯有雙方實(shí)力均等，才能保有自己的空間而達(dá)到和平。所以牙體預(yù)備技術(shù)的核心不僅僅是創(chuàng)造空間，而且要?jiǎng)?chuàng)造出適合的空間。適合的空間，指可以滿足牙體預(yù)備三大原則的最小空間，也就是可以達(dá)到良好修復(fù)效果前提下的最小預(yù)備量。在該空間條件下，修復(fù)體和預(yù)備體二者的空間被合理分配，在為修復(fù)體創(chuàng)造足夠空間的同時(shí)盡量多的保留預(yù)備體的空間尺寸。
在牙體預(yù)備中的空間設(shè)計(jì)――功能考量中，我們已經(jīng)探討了在功能恢復(fù)和獲得方面的考量，本文將從美學(xué)、就位道和材料等角度進(jìn)一步探討。
美學(xué)考量
近年來(lái)，在國(guó)內(nèi)外業(yè)界都有這樣一個(gè)趨勢(shì)：無(wú)論培訓(xùn)還是講座、會(huì)議、書籍，只要是與美學(xué)修復(fù)相關(guān)的內(nèi)容，都會(huì)受到最為廣泛的關(guān)注。
與此同時(shí)，患者層面僅僅因?yàn)槊烙^需求尋求牙科治療的人數(shù)也呈不斷上升趨勢(shì)。在前牙區(qū)域，特別是大范圍前牙修復(fù)的空間設(shè)計(jì)時(shí)，美學(xué)考量往往占據(jù)非常重要的地位。
這里提到的美學(xué)考量，包含兩方面內(nèi)容。一方面是醫(yī)師的美學(xué)考量，建立在系統(tǒng)的美學(xué)相關(guān)專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)上，近乎“完美”甚至有些“嚴(yán)苛”；另一方面是患者的美學(xué)考量，建立在患者主觀審美基礎(chǔ)上，追求“個(gè)性化”有時(shí)候甚至希望存在少許“瑕疵”。
在空間設(shè)計(jì)之前，首先需要完成的是這兩方面美學(xué)考量的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。同樣一個(gè)病例，在不同美學(xué)考量下，其空間設(shè)計(jì)的需求可能完全不同，在溝通時(shí)需要從以下幾個(gè)方面考慮。
最終修復(fù)體的排列及形態(tài)
牙體預(yù)備空間設(shè)計(jì)的過(guò)程，實(shí)際上是模擬最終修復(fù)體的排列及形態(tài)，判定其與現(xiàn)有口腔狀況的差別，通過(guò)設(shè)計(jì)來(lái)獲得消除或減小這種差別的必需空間。在這一過(guò)程中，制取研究模型、制作診斷蠟型（diagnostic wax-up），在診斷蠟型的基礎(chǔ)上利用硅橡膠印模材料制作口內(nèi)樹脂罩面（mock-up），是目前最常用、最可行的設(shè)計(jì)流程。在研究模型上，醫(yī)師可以更加客觀地評(píng)價(jià)患者的美學(xué)缺陷，通過(guò)分析、計(jì)算，確定初步的美學(xué)目標(biāo)；再通過(guò)診斷蠟型的制作，體會(huì)達(dá)到目標(biāo)的難度、可行性、需要去除的牙體組織量等等，進(jìn)而與患者溝通，最終通過(guò)樹脂罩面的制作真實(shí)呈現(xiàn)在口內(nèi)的三維效果。一方面帶給患者更加直觀的感受，避免治療效果的過(guò)度夸大，有助于將患者的心理預(yù)期調(diào)節(jié)到合理的范圍。另一方面醫(yī)師通過(guò)制作診斷蠟型，可以體會(huì)到很多未來(lái)在患者口內(nèi)進(jìn)行牙體預(yù)備操作時(shí)需要注意的問(wèn)題和細(xì)節(jié)。
對(duì)于美學(xué)設(shè)計(jì)目標(biāo)確定更有意義的工作是臨時(shí)修復(fù)體的較長(zhǎng)期試戴，國(guó)外有學(xué)者將其稱為微笑體驗(yàn)（travel smile）。在患者對(duì)樹脂罩面的效果感到基本滿意以后，為使患者對(duì)美學(xué)目標(biāo)有更深層的感受，在更多細(xì)節(jié)上準(zhǔn)確確定美學(xué)目標(biāo)。這個(gè)臨時(shí)修復(fù)體有時(shí)需要很少量的牙體預(yù)備，使得臨時(shí)修復(fù)體獲得一定的空間和強(qiáng)度，達(dá)到較長(zhǎng)時(shí)期戴用的效果；這個(gè)時(shí)期如果剩余牙體組織相對(duì)比較完整，臨時(shí)修復(fù)體具有一定的強(qiáng)度，可以考慮不進(jìn)行粘接，可以讓患者自行摘戴，以便患者更方便的體會(huì)修復(fù)前、修復(fù)后的變化和差異。微笑體驗(yàn)帶給患者的是非常實(shí)際的體驗(yàn)，不僅能夠看到發(fā)生在牙齒上的變化，更可以體會(huì)這種變化給整個(gè)口腔帶來(lái)的感受，以及對(duì)功能帶來(lái)的影響。患者可以在這個(gè)階段對(duì)修復(fù)后效果提前適應(yīng)，并且可以非常有針對(duì)性地提出調(diào)整意見，這些都會(huì)為最終治療效果滿意打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
近年來(lái)很多醫(yī)師開始采用電腦模擬設(shè)計(jì)的方法替代上述傳統(tǒng)模式，以數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)（digital smile design，DSD）為代表。這類設(shè)計(jì)方法通過(guò)對(duì)患者頭面部及口唇影像的牽拉修改、替換、復(fù)制等處理，形象化的呈現(xiàn)最終修復(fù)體的排列形態(tài)。通過(guò)一些專門設(shè)計(jì)的軟件，醫(yī)師可以更加簡(jiǎn)便迅速地掌握該項(xiàng)技術(shù)。在數(shù)字化大行其道的今天，這不失為一個(gè)很好的手段。但是由于這種技術(shù)目前仍停留在圖像的二維層面，并不能直觀的體現(xiàn)三維方向上的空間需求，對(duì)于空間設(shè)計(jì)而言稍顯不足，3D-DSD將會(huì)是未來(lái)研究改進(jìn)的一個(gè)重要方向。
空間設(shè)計(jì)的過(guò)程中，最重要的原則是利用一切可以利用的牙齒以外的修復(fù)空間，盡量減小對(duì)原有牙體組織的損傷。
圖1 可利用的牙齒以外的修復(fù)空間
所謂“可利用的牙齒以外的修復(fù)空間”，通常是指原有牙齒位置與設(shè)計(jì)的理想牙齒位置之間的空間。如圖1示，與符合美學(xué)設(shè)計(jì)的牙齒排列相比，原有牙齒位置更偏向腭側(cè)，那么原有牙齒唇面到設(shè)計(jì)位置之間的空間就是“可利用的牙齒以外的修復(fù)空間”；對(duì)于切端加長(zhǎng)的病例，原有切端與設(shè)計(jì)后切端之間的距離就是“可利用的牙齒以外的修復(fù)空間”。在進(jìn)行牙體預(yù)備的空間設(shè)計(jì)時(shí)，醫(yī)師可以在這一空間內(nèi)直接進(jìn)行修復(fù)體的制作，從而大大減少牙體預(yù)備的量甚至做到無(wú)牙體預(yù)備，最大限度滿足生物學(xué)原則。
修復(fù)體的顏色
顏色是最直觀、最容易評(píng)判，同時(shí)也最容易產(chǎn)生美學(xué)分歧的一個(gè)美學(xué)修復(fù)要素 有時(shí)，患者追求“好萊塢白”效果的牙齒，但從醫(yī)師和技師的角度會(huì)覺得這樣的牙齒顏色失真，不夠自然；有時(shí)，醫(yī)師認(rèn)為患者的牙齒從仿真的角度應(yīng)該有一些斑點(diǎn)、黃染，但在患者眼中一個(gè)“新牙”還存在這些“缺陷”是不可接受的。
不同的顏色需求決定了不同的空間設(shè)計(jì)方案。在牙體預(yù)備空間設(shè)計(jì)時(shí)需要從基牙的顏色、目標(biāo)修復(fù)體的顏色及目標(biāo)修復(fù)體的透明度三方面進(jìn)行充分考慮。
基牙的顏色與目標(biāo)修復(fù)體的顏色共同決定牙體預(yù)備時(shí)唇頰側(cè)空間的設(shè)計(jì) 基牙顏色越正常，目標(biāo)修復(fù)體的顏色越遮色，修復(fù)體需要的顏色空間越小，相應(yīng)牙體預(yù)備的空間要求也越小。
反之，基牙顏色越深，目標(biāo)修復(fù)體的顏色越通透，修復(fù)體需要的顏色空間越大，相應(yīng)牙體預(yù)備的空間要求也越大。而對(duì)于牙齒顏色相對(duì)正常、主觀上又不希望改善的患者，醫(yī)師在進(jìn)行空間設(shè)計(jì)時(shí)一般不需要考慮顏色的空間要求。
氟斑牙的患者，牙齒顏色異常主要集中在牙釉質(zhì)，牙本質(zhì)顏色通常比較正常，所以空間設(shè)計(jì)時(shí)顏色空間要求不是很高。
四環(huán)素牙，特別是中、重度四環(huán)素牙的患者，牙齒顏色異常累及牙本質(zhì)，且越接近牙本質(zhì)深層顏色越深。因此，醫(yī)師在進(jìn)行空間設(shè)計(jì)時(shí)，一般預(yù)留非常充分的顏色空間，或者盡量保留牙釉質(zhì)，爭(zhēng)取利用外部空間。
目標(biāo)修復(fù)體的透明度主要影響主要影響切端的空間設(shè)計(jì) 全冠修復(fù)體切端的預(yù)備量通常在2mm左右，大面積修復(fù)的病例可以參照這一標(biāo)準(zhǔn)。但如果需要高度仿真修復(fù)個(gè)別前牙，具體的空間設(shè)計(jì)量則需要根據(jù)患者對(duì)切端半透明特征再現(xiàn)要求的個(gè)性化來(lái)確定。對(duì)于半透明特征非常明顯且范圍廣泛的病例，切端可能需要超過(guò)2mm的空間設(shè)計(jì)；對(duì)于半透明特征非常不明顯的病例，切端的空間設(shè)計(jì)量即使不到2mm也能達(dá)到完美的仿真效果。
就位道方向
為了使修復(fù)體能夠順利達(dá)到預(yù)定的位置，和基牙結(jié)合成為一個(gè)整體，醫(yī)師需要在牙體預(yù)備過(guò)程中時(shí)刻考慮修復(fù)體就位道的方向。
修復(fù)體戴入預(yù)備體時(shí)的方向稱為就位道，最常見的為順應(yīng)牙長(zhǎng)軸方向的直線就位道。但這也并非一成不變，有時(shí)出于生物學(xué)原則和美學(xué)原則的考慮，會(huì)對(duì)就位道進(jìn)行個(gè)性化的設(shè)計(jì)。
垂直就位
垂直就位是最常使用的就位道方向，即從切端向頸部方向就位。形成垂直就位道，原則上在空間設(shè)計(jì)時(shí)需要去除該方向上所有的倒凹。垂直就位是對(duì)空間要求比較高的，通常全冠修復(fù)時(shí)都會(huì)選擇這種就位道方向（圖2）。
傾斜就位
有些情況下，從保存牙體組織的生物學(xué)原則出發(fā)，基牙的一些面可能不需要牙體預(yù)備，其外形高點(diǎn)得以保留。此時(shí)垂直就位的就位道方向就不能滿足空間設(shè)計(jì)的要求，需要調(diào)整為傾斜角度就位。最常見的情況為，前牙對(duì)接式或包繞式貼面預(yù)備及后牙部分冠的預(yù)備?？臻g設(shè)計(jì)的原則依然是就位道方向上沒有牙體組織倒凹（圖3）。
水平就位
當(dāng)傾斜就位發(fā)展至極端的情況，即為水平就位，其可以用于關(guān)閉散在間隙或三角間隙的貼面牙體預(yù)備中。該類預(yù)備體可以保存明顯的切端寬大、頸部縮窄外形，水平就位的就位道方向需要去除的牙體組織最少，最符合空間設(shè)計(jì)的生物學(xué)原則（圖4）。
修復(fù)體材料
了解修復(fù)材料性能
醫(yī)師只有了解不同修復(fù)材料的性能，才能在牙體預(yù)備的有限空間內(nèi)選擇最適宜該空間的材料，避免由于設(shè)計(jì)空間與所選材料不匹配造成的修復(fù)失敗。
醫(yī)師在選擇修復(fù)材料時(shí)，需要充分考慮材料的特性。任意一類材料都有其相應(yīng)的特性，即便是同一種類的材料，不同產(chǎn)品之間特性也存在不同。簡(jiǎn)言之，修復(fù)材料的機(jī)械性能、物理性能是大多數(shù)情況下需要考慮的。
材料的抗壓強(qiáng)度
對(duì)于牙體預(yù)備的空間設(shè)計(jì)需求而言，醫(yī)師們更多關(guān)注的是材料的抗壓強(qiáng)度，單位為MPa?？箟簭?qiáng)度可以從一個(gè)側(cè)面反映出材料的機(jī)械性能：抗壓強(qiáng)度越高，材料越結(jié)實(shí)；抗壓強(qiáng)度越低，材料越容易發(fā)生斷裂折裂。
臨床上常用的長(zhǎng)石質(zhì)烤瓷材料抗壓強(qiáng)度在120MPa左右，熔附金屬后強(qiáng)度可以增加到450~550MPa，用于CAD/CAM的熱鑄壓二矽酸鋰玻璃陶瓷E.max的抗壓強(qiáng)度可以達(dá)到大約360~400MPa。從空間設(shè)計(jì)的角度不難理解，抗壓強(qiáng)度越高，修復(fù)體的空間要求越低，例如氧化鋯材料的全瓷修復(fù)體最小厚度甚至可以達(dá)到0.5mm；抗壓強(qiáng)度越低，修復(fù)體就必然要求更多的空間，通過(guò)增加厚度彌補(bǔ)強(qiáng)度上的缺陷。
材料的延展性
除抗壓強(qiáng)度外，醫(yī)師還需要考慮材料的延展性因素。材料延展性的優(yōu)劣直接決定了同等加工條件下修復(fù)體的加工精度，當(dāng)進(jìn)行邊緣空間設(shè)計(jì)時(shí)，該性質(zhì)尤為重要。
材料的光學(xué)性能
在材料的物理特性中，光學(xué)性能是進(jìn)行空間設(shè)計(jì)時(shí)需要關(guān)注的重點(diǎn)。光學(xué)性能需要與前文提到的修復(fù)體顏色綜合考慮。對(duì)于顏色基本正常的基牙，一般選擇透光性能好的透明材料，少量空間要求就可以達(dá)到較好的美學(xué)效果；對(duì)于顏色異常需要遮蓋的基牙，如果仍然選擇透明材料，就要使用粘接劑遮色，或者額外設(shè)計(jì)出更多空間用于增加修復(fù)體厚度，若選擇透光性能差的不透明材料，相應(yīng)的空間需求就會(huì)減低。
來(lái)源于口腔精英
