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索取《2015中國(guó)在線醫(yī)療行業(yè)研究報(bào)告》，請(qǐng)?jiān)趯?duì)話框內(nèi)回復(fù)“2015報(bào)告”
一年內(nèi)成立20多家 “醫(yī)生集團(tuán)”引起風(fēng)投關(guān)注
一個(gè)知名醫(yī)生與助手醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師等組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，多個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合伙就是一個(gè)“醫(yī)生集團(tuán)”。自從上海去年出現(xiàn)國(guó)內(nèi)首個(gè)“醫(yī)生集團(tuán)”后，這一新鮮名詞迅速在醫(yī)療界普及開來(lái)，并引起“連鎖反應(yīng)”。一年來(lái)，北上廣深等地陸續(xù)成立多個(gè)“醫(yī)生集團(tuán)”，并受到風(fēng)投關(guān)注。
就此說(shuō)明“醫(yī)生集團(tuán)”和“自由執(zhí)業(yè)”的“風(fēng)口”來(lái)了？別高興太早
“醫(yī)生集團(tuán)”雨后春筍般成立，資本介入推波助瀾——醫(yī)生群體被壓抑已久的沖出體制干事業(yè)的激情有被激發(fā)之勢(shì)，“醫(yī)生集團(tuán)”已站上“風(fēng)口”即將起飛了嗎？我們是否處在醫(yī)生執(zhí)業(yè)格局大變革的前夜？
最早成立醫(yī)生集團(tuán)的張強(qiáng)態(tài)度顯得很冷靜。
“輿論上的風(fēng)口已經(jīng)形成，但在現(xiàn)實(shí)中，走出體制的醫(yī)生依然很弱勢(shì)。”他說(shuō)，國(guó)家雖多次發(fā)文降低多點(diǎn)執(zhí)業(yè)門檻，但從未對(duì)自由執(zhí)業(yè)松口。而在他看來(lái)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)只能是自由執(zhí)業(yè)一個(gè)過(guò)渡形式。“醫(yī)院院長(zhǎng)給你發(fā)全額工資，怎么樂(lè)意你跑去替別人干活？別的同事又怎么看？把醫(yī)院的病人帶走了怎么辦？”
阻礙醫(yī)生跳出體制的幾大關(guān)鍵障礙，依然沒(méi)有太大的松動(dòng)。一位旁聽(tīng)的南醫(yī)大二附院年輕醫(yī)生就疑惑，張強(qiáng)這樣功成名就的醫(yī)生走出體制，能有許多病人慕名而來(lái)，但年輕的醫(yī)生怎么辦？
過(guò)去，南京也有名醫(yī)跳出體制內(nèi)大醫(yī)院，去民營(yíng)醫(yī)院從醫(yī)。但不久后又不得不回到體制內(nèi)。“在現(xiàn)有的醫(yī)療格局下，公立醫(yī)院掌握大筆經(jīng)費(fèi)，有優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)協(xié)作科研，拿到大部分的項(xiàng)目、課題……能夠帶給醫(yī)生更多醫(yī)術(shù)成長(zhǎng)的，依然是公立醫(yī)院，這種優(yōu)勢(shì)短時(shí)間內(nèi)難以撼動(dòng)。而不能拉近這些差距，讓醫(yī)生走出體制成立更多‘醫(yī)生集團(tuán)’，醫(yī)生們依然顧慮重重。”我市一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者如是說(shuō)。
醫(yī)生集團(tuán)的真正發(fā)展，還面臨從多點(diǎn)執(zhí)業(yè)到自由執(zhí)業(yè)突破等諸多不可回避的問(wèn)題。
生病去醫(yī)院，這對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)是再平常不過(guò)的事，醫(yī)院品牌在某種程度上已經(jīng)成為醫(yī)療質(zhì)量的保障。但隨著近期醫(yī)生集團(tuán)的集中涌現(xiàn)，醫(yī)生開始抱團(tuán)，打造個(gè)人或團(tuán)隊(duì)的品牌，或許在未來(lái)，老百姓看病去哪家醫(yī)院已經(jīng)不重要，開始由認(rèn)“廟”變?yōu)檎J(rèn)“和尚”。
另外醫(yī)生集團(tuán)的數(shù)量驟增、不斷吸引資本的同時(shí)，恐怕還面臨諸多開放的執(zhí)業(yè)平臺(tái)、如何盈利等壓力，醫(yī)生集團(tuán)能走多久，恐怕還是未知。
醫(yī)生集團(tuán)要運(yùn)行，關(guān)鍵是尋找合適的執(zhí)業(yè)平臺(tái)
由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)基金會(huì)投資興辦的上海德濟(jì)醫(yī)院近日宣布，開放醫(yī)療平臺(tái)和重癥監(jiān)護(hù)平臺(tái)，歡迎任何形式的醫(yī)生組織和醫(yī)生個(gè)人“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。這也是國(guó)內(nèi)首家公開宣布為“醫(yī)生集團(tuán)”提供開放式執(zhí)業(yè)平臺(tái)和手術(shù)保障的醫(yī)院。
在中國(guó)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)的大趨勢(shì)下，今年以來(lái)，各地“醫(yī)生集團(tuán)”在公立醫(yī)院的體制內(nèi)外如雨后春筍般破土而生。然而，醫(yī)生自立門戶組建的“醫(yī)生集團(tuán)”，也面臨公司注冊(cè)、體制排異、患者吸引、營(yíng)利模式、利潤(rùn)分配等多重困境。
上海德濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)始人、執(zhí)行院長(zhǎng)郭輝表示，在國(guó)內(nèi)大熱的“醫(yī)生集團(tuán)”，在美國(guó)被稱為“醫(yī)生GROUP(組織或團(tuán)隊(duì))”，類似于律師事務(wù)所的合伙人組織。組織要運(yùn)行，關(guān)鍵是尋找合適的執(zhí)業(yè)平臺(tái)。
“我們是神經(jīng)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)院，以手術(shù)為主，結(jié)合我們醫(yī)院的特點(diǎn)和平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，醫(yī)生可來(lái)這里開展手術(shù)。我們制定完善的風(fēng)險(xiǎn)控制和合理的利潤(rùn)分配機(jī)制，為團(tuán)隊(duì)培養(yǎng)、患者術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)提供保險(xiǎn)。”郭輝介紹。
向醫(yī)生開放多點(diǎn)執(zhí)業(yè)平臺(tái)，尤其是向醫(yī)生集團(tuán)開放，這也為當(dāng)下勢(shì)頭正猛的醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展提供了更多的空間。
數(shù)量+資本，醫(yī)生集團(tuán)需要的不止這些
近一段時(shí)間以來(lái)，醫(yī)生集團(tuán)成為醫(yī)療圈的最新熱點(diǎn)，僅2015年以來(lái)，新成立的醫(yī)生集團(tuán)就超過(guò)20家，資本方也向醫(yī)生集團(tuán)拋來(lái)了橄欖枝。不斷增加的數(shù)量和資本方的青睞，讓醫(yī)生集團(tuán)在醫(yī)療領(lǐng)域風(fēng)光無(wú)限。冷靜下來(lái)，醫(yī)生集團(tuán)的真正落地似乎并沒(méi)有那么簡(jiǎn)單，醫(yī)生集團(tuán)是伴隨醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的逐步放開而出現(xiàn)的，真正擁有開放的執(zhí)業(yè)平臺(tái)、實(shí)現(xiàn)盈利，甚至解構(gòu)現(xiàn)有模式，讓醫(yī)院僅成為執(zhí)業(yè)場(chǎng)所，似乎還為時(shí)尚早。尤其是現(xiàn)有醫(yī)生集團(tuán)中，相當(dāng)一部分是由來(lái)自體制內(nèi)的醫(yī)生創(chuàng)建的，體制內(nèi)的身份也讓醫(yī)生集團(tuán)這一營(yíng)利性組織身份頗為尷尬……醫(yī)生集團(tuán)的真正發(fā)展，恐怕還面臨從多點(diǎn)執(zhí)業(yè)到自由執(zhí)業(yè)突破等諸多不可回避的問(wèn)題。在現(xiàn)有模式下，醫(yī)生集團(tuán)究竟還能走多遠(yuǎn)，尚不可知。
熱議焦點(diǎn)：
開放的執(zhí)業(yè)平臺(tái)？現(xiàn)實(shí)少而又少
如前文提及，郭輝決定開放德濟(jì)醫(yī)院，使之成為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的一個(gè)平臺(tái)，借此吸納更多的優(yōu)秀人才。就合作對(duì)象而言，記者獲悉，德濟(jì)醫(yī)院更傾向于與體制內(nèi)或體制外的醫(yī)生集團(tuán)合作，該院與醫(yī)生集團(tuán)合作的初期，擬采取“組建獨(dú)立考核科室或中心”的形式，科室獨(dú)立核算，核算方式由雙方討論共同確定。德濟(jì)醫(yī)院會(huì)向后者提供人事、后勤、市場(chǎng)、宣傳等管理成本的培育和支持，幫助合作方壯大，使其最終發(fā)展成為獨(dú)立運(yùn)行的?？浦行幕?qū)２≈行?。隨后，德濟(jì)醫(yī)院再進(jìn)一步幫他們發(fā)展成為?？漆t(yī)院。
至于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法手續(xù)及風(fēng)險(xiǎn)控制方面，德濟(jì)醫(yī)院將從購(gòu)買醫(yī)療事故險(xiǎn)、專門的處理團(tuán)隊(duì)、政府的醫(yī)調(diào)委、上海市非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)四個(gè)方面聯(lián)動(dòng)，解除其后顧之憂。
另一方面，目前與醫(yī)生集團(tuán)有合作的執(zhí)業(yè)平臺(tái)多為民營(yíng)醫(yī)院，要讓更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為執(zhí)業(yè)平臺(tái)，尤其是吸引公立醫(yī)院的加入，這在目前大部分醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人仍與醫(yī)院存在隸屬關(guān)系的前提下似乎并不現(xiàn)實(shí)。
執(zhí)業(yè)平臺(tái)的開放對(duì)百姓來(lái)說(shuō)，無(wú)非是多了一個(gè)就醫(yī)地點(diǎn)，在就醫(yī)認(rèn)醫(yī)院品牌的固定思維依然存在的情況下，開放的執(zhí)業(yè)平臺(tái)之外，如何吸引患者亦是擺在醫(yī)生集團(tuán)面前的問(wèn)題。
尷尬的身份？
醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是營(yíng)利性企業(yè)
醫(yī)生集團(tuán)自身的性質(zhì)，似乎也頗為尷尬。
同仁醫(yī)院院長(zhǎng)伍冀湘在接受記者采訪時(shí)就曾表示，對(duì)于醫(yī)生集團(tuán)的態(tài)度，首先要明確，它究竟是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是公司。“如果是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就應(yīng)該有衛(wèi)生行政部門的許可。如果未來(lái)醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展也像國(guó)外一樣，作為醫(yī)院，只能應(yīng)戰(zhàn)，這也是醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)的一部分。”
另一種可能的身份便是營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，尷尬的大概不僅有醫(yī)療集團(tuán)這種形式，公立醫(yī)院的非營(yíng)利性和事業(yè)單位屬性的前提已經(jīng)決定，體制內(nèi)醫(yī)生創(chuàng)建醫(yī)生集團(tuán)的處境也頗為尷尬。在今年6月份舉行的“當(dāng)醫(yī)生集團(tuán)成為現(xiàn)實(shí)，醫(yī)院如何構(gòu)建新型人才管理模式？”的內(nèi)部研討會(huì)上，就有專家提出，醫(yī)生作為事業(yè)單位從業(yè)人員，在不脫離體制的前提下組建醫(yī)生集團(tuán)，從事?tīng)I(yíng)利性活動(dòng)，是否有違相關(guān)規(guī)定的問(wèn)題。
我國(guó)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十八條明確規(guī)定，事業(yè)單位工作人員不得“違反國(guó)家規(guī)定，從事、參與營(yíng)利性活動(dòng)或者兼任職務(wù)領(lǐng)取報(bào)酬”。
中央紀(jì)委法規(guī)室在今年2月份對(duì)于人民團(tuán)體、事業(yè)單位科級(jí)及以下人員可否兼職的回復(fù)中提及，需要區(qū)分不同情況。“事業(yè)單位中的科級(jí)及以下人員，應(yīng)當(dāng)遵守《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》中關(guān)于兼職問(wèn)題的規(guī)定。”
超越“走穴”外的真正營(yíng)利？
恐怕很難
探索自由職業(yè)之路或真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值，醫(yī)生集團(tuán)的目的可以有很多，但言歸正傳，醫(yī)生集團(tuán)終究是要實(shí)現(xiàn)營(yíng)利的。超越“走穴”的實(shí)現(xiàn)路徑似乎并不清晰，專家勞務(wù)費(fèi)、掛靠醫(yī)院的商業(yè)模式未必能夠長(zhǎng)久，而自建醫(yī)院的模式也并不十分現(xiàn)實(shí)，其中的成本投入、風(fēng)險(xiǎn)都是需要考慮的因素。
目前國(guó)內(nèi)部分醫(yī)生集團(tuán)的收入也多來(lái)自技術(shù)輸出和培訓(xùn)，以廣州私人醫(yī)生工作室為例，私人醫(yī)生工作室是建立在愛(ài)康國(guó)賓這個(gè)完善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，表面上來(lái)看，專家參與醫(yī)療活動(dòng)有了一個(gè)合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且這個(gè)機(jī)構(gòu)有完善的場(chǎng)地、設(shè)備等。記者從愛(ài)康國(guó)賓方面了解到，運(yùn)營(yíng)、營(yíng)銷及硬件軟件的配置均由愛(ài)康完成；而醫(yī)生，只需要做專業(yè)之內(nèi)的事情，為患者看好病，至于雙方運(yùn)營(yíng)營(yíng)收分配，目前沒(méi)有確定，如果私人醫(yī)生工作室公司化，會(huì)有決策。
另一個(gè)例子便是哈特瑞姆醫(yī)生集團(tuán)，集團(tuán)依托北京哈特瑞姆醫(yī)療技術(shù)服務(wù)有限公司；醫(yī)生控股；創(chuàng)始專家現(xiàn)階段暫時(shí)兼職，集團(tuán)運(yùn)營(yíng)人員和派駐的主治醫(yī)生全職。合作模式則依靠單純技術(shù)輸出和培訓(xùn)(限于和外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，不直接負(fù)責(zé)病源)；全程管理(限于和北京地區(qū)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，負(fù)責(zé)病源及整個(gè)疾病的管理)，致力于打造和落地醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作(現(xiàn)階段)＋哈特瑞姆心律?？圃\所(工作室)＋哈特瑞姆心律?？凭炫灥辏厝鹉沸穆蓪？迫珖?guó)加盟／連鎖店的模式。
在醫(yī)生集團(tuán)平臺(tái)，超越集體“走穴”的盈利模式，目前似乎并不清晰，郭輝表示，獨(dú)立的企業(yè)運(yùn)行需要市場(chǎng)、行政、后勤等多配套部門，初創(chuàng)期的“醫(yī)生集團(tuán)”很難支撐這一龐大的成本。“醫(yī)生集團(tuán)相當(dāng)于初創(chuàng)的民營(yíng)航空公司。航空公司的運(yùn)行、發(fā)展，需要適配的機(jī)場(chǎng)。”上海市社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)閆東方比喻。
同仁醫(yī)院院長(zhǎng)伍冀湘也曾表示，醫(yī)生集團(tuán)在一些歐美發(fā)達(dá)國(guó)家是主流，但目前在國(guó)內(nèi)，這種形式依然是少數(shù)，是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策逐步松綁后出現(xiàn)的現(xiàn)象，大多仍是雛形。
讓醫(yī)院淪為設(shè)備場(chǎng)地提供方？
為時(shí)尚早
也有報(bào)道稱醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展將讓醫(yī)院逐漸淪為設(shè)備和場(chǎng)所提供方，目前下這一結(jié)論恐怕為時(shí)尚早。
香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強(qiáng)認(rèn)為，與體制外醫(yī)生集團(tuán)不同，體制內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)目前還具有濃重的兼職色彩，大部分時(shí)間還在公立醫(yī)院工作，“我個(gè)人認(rèn)為這種做法未必是長(zhǎng)久之計(jì)。”
中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院副教授、愛(ài)康君安“私人醫(yī)生工作室”創(chuàng)始人之一謝汝石則認(rèn)為，現(xiàn)在的醫(yī)生工作室也好，醫(yī)生集團(tuán)也好，都是一個(gè)新生的醫(yī)療服務(wù)業(yè)態(tài)，未來(lái)醫(yī)療業(yè)態(tài)發(fā)展成熟的時(shí)候，醫(yī)療隊(duì)伍應(yīng)該出現(xiàn)三種狀態(tài)：第一，被醫(yī)院雇傭的醫(yī)生，在醫(yī)院全職工作；第二，醫(yī)生集團(tuán)或者醫(yī)生工作室的醫(yī)生，自由或者多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。第三，自己開診所的醫(yī)生。
何時(shí)真正落地？
還待從多點(diǎn)執(zhí)業(yè)到自由執(zhí)業(yè)
莊一強(qiáng)表示，醫(yī)生集團(tuán)也是伴隨多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策的逐步放開出現(xiàn)的，體制外醫(yī)生集團(tuán)基本等同于自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生集團(tuán)，醫(yī)生出走公立醫(yī)院，在體制外抱團(tuán)，相比之下，體制內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)則頗有“腳踩兩只船”的意思，醫(yī)生仍在公立醫(yī)院體制內(nèi)，通過(guò)閑暇空余時(shí)間，在體制外多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，只不過(guò)這種多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是抱團(tuán)形式的，“我覺(jué)得體制內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)有些過(guò)渡執(zhí)業(yè)的意味，本質(zhì)上來(lái)說(shuō)并不十分合適，最終的目的是實(shí)現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)。”
而自由執(zhí)業(yè)下，每個(gè)醫(yī)生是自由人，對(duì)于執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，醫(yī)生個(gè)人擁有絕對(duì)的主動(dòng)權(quán)，自由選擇執(zhí)業(yè)醫(yī)院的數(shù)量及形式，即單點(diǎn)或多點(diǎn)，全職或兼職，“但這種單點(diǎn)與多點(diǎn)與現(xiàn)在體制內(nèi)醫(yī)生享受公立醫(yī)院福利，同時(shí)在外多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有本質(zhì)區(qū)別。醫(yī)生兼職的醫(yī)院同樣支付兼職工資。”我個(gè)人認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是過(guò)渡性質(zhì)的，等條件成熟時(shí)會(huì)實(shí)行自由執(zhí)業(yè)。
在莊一強(qiáng)看來(lái)，要實(shí)現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)，起碼要具備以下幾個(gè)條件：1、醫(yī)生應(yīng)該去編制化。2、醫(yī)院應(yīng)取消級(jí)別，院長(zhǎng)不再與行政級(jí)別掛鉤。3、業(yè)內(nèi)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)等組織也不應(yīng)繼續(xù)由公立醫(yī)院醫(yī)生把持。4、醫(yī)生在晉升等方面，不因來(lái)自公立醫(yī)院或私立醫(yī)院受到區(qū)別待遇。
但前提是提高好醫(yī)生、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供應(yīng)量。供需不對(duì)稱，公立醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)就非常明顯。“說(shuō)白了，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供應(yīng)不足，僧多粥少，從公立到私立，無(wú)論形式是移動(dòng)醫(yī)療還是醫(yī)生集團(tuán)，始終是同樣資源的移動(dòng)，不能解決根本問(wèn)題。”莊一強(qiáng)表示。（新京報(bào)）
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火爆的醫(yī)生集團(tuán)會(huì)過(guò)眼煙云？
未來(lái)醫(yī)生集團(tuán)如何完善自己的商業(yè)模式，持續(xù)吸引和壯大隊(duì)伍與各種所有制的醫(yī)療體系良性互動(dòng)，都是醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展不可回避的問(wèn)題。
今年以來(lái)，醫(yī)生集團(tuán)在短期內(nèi)迅速引爆國(guó)內(nèi)醫(yī)療界，在已有的三十余家稱得上醫(yī)生集團(tuán)的組織和機(jī)構(gòu)中，絕大部分都是2015年成立的，這也成為新一輪醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)一步推動(dòng)和落實(shí)的標(biāo)志性進(jìn)展，先后有北京和浙江的衛(wèi)計(jì)委表態(tài)支持。但是由于醫(yī)生資源在醫(yī)療界舉足輕重的角色，這一輪熱潮實(shí)際上也對(duì)包括公立醫(yī)院改革、支付制度改革、社會(huì)資本辦醫(yī)都提出各種挑戰(zhàn)。未來(lái)醫(yī)生集團(tuán)如何完善自己的商業(yè)模式，持續(xù)吸引和壯大隊(duì)伍與各種所有制的醫(yī)療體系良性互動(dòng)，都是醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展不可回避的問(wèn)題，而要尋求相關(guān)的答案，就有必要解析一下醫(yī)生集團(tuán)的前世今生。
醫(yī)生集團(tuán)的成因譜
從醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的結(jié)構(gòu)演進(jìn)來(lái)看，在發(fā)展初期，醫(yī)療供給方都是以醫(yī)師個(gè)人執(zhí)業(yè)為主要形態(tài)存在，無(wú)論是走方郎中、坐堂郎中、獨(dú)立診所等。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的發(fā)展，伴隨著醫(yī)療技術(shù)的成長(zhǎng)，特別是社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展等，獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)師都會(huì)出現(xiàn)向著團(tuán)體執(zhí)業(yè)，也就是醫(yī)生集團(tuán)方向發(fā)展的趨勢(shì)，開始出現(xiàn)聯(lián)合診所、小型醫(yī)院、?？漆t(yī)院以及中大型醫(yī)院等多種形式，這里面醫(yī)生和醫(yī)院的關(guān)系也出現(xiàn)了各種組合。這種醫(yī)生集團(tuán)模式的出現(xiàn)，既有技術(shù)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)規(guī)模等外在的需要，但是也和醫(yī)師執(zhí)業(yè)的內(nèi)在需要分不開。開始的時(shí)候醫(yī)師基本也都是以個(gè)人執(zhí)業(yè)為出發(fā)點(diǎn)思考業(yè)務(wù)問(wèn)題的，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間開業(yè)運(yùn)行后，他就會(huì)發(fā)現(xiàn)以個(gè)人執(zhí)業(yè)的形式，如果完全基于服務(wù)病患的需要，自身的醫(yī)療專業(yè)由于沒(méi)有時(shí)間進(jìn)修，就會(huì)失去持續(xù)進(jìn)步的可能，而且長(zhǎng)時(shí)間的個(gè)人執(zhí)業(yè)，在病患需求的持續(xù)成長(zhǎng)下，對(duì)個(gè)人生活的擠壓會(huì)愈演愈烈，也嚴(yán)重影響個(gè)人生活品質(zhì)，這兩種情況都會(huì)直接影響醫(yī)師從個(gè)體執(zhí)業(yè)轉(zhuǎn)向醫(yī)生集團(tuán)的方式執(zhí)業(yè)。
可以明確的是，醫(yī)師參與醫(yī)生集團(tuán)或是從事個(gè)人執(zhí)業(yè)的原因無(wú)非是兩個(gè)：第一就是專科細(xì)化和醫(yī)療技術(shù)的專業(yè)化帶來(lái)的互補(bǔ)性需要，個(gè)體執(zhí)業(yè)無(wú)法滿足患者的需要，也無(wú)法滿足一生的職業(yè)發(fā)展，因此必須透過(guò)群體發(fā)揮整合力量以產(chǎn)生專業(yè)互補(bǔ)外。第二就是面對(duì)激烈競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，醫(yī)生集團(tuán)的運(yùn)作模式可以有效利用經(jīng)濟(jì)規(guī)模效益，直接通過(guò)降低固定成本以增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力。
有了專業(yè)互補(bǔ)和規(guī)模經(jīng)濟(jì)這兩個(gè)必要條件，還并不足以導(dǎo)致醫(yī)生集團(tuán)方式的興起，其實(shí)還有至少三個(gè)方面的核心因素推動(dòng)醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展：
首先是醫(yī)療信息不對(duì)稱帶來(lái)的信息揭示需求推動(dòng)醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展。醫(yī)療市場(chǎng)最重要的特點(diǎn)是缺乏有關(guān)醫(yī)師水平、可近性、醫(yī)療品質(zhì)、床邊態(tài)度與價(jià)格等有效信息的揭示機(jī)制。而要有效評(píng)估醫(yī)師的表現(xiàn)，最好的辦法就是由醫(yī)師本身評(píng)估其他醫(yī)師的表現(xiàn)，這要比病患來(lái)評(píng)估醫(yī)師的方式，操作上也容易得多，花費(fèi)的成本也低得多，這是醫(yī)生集團(tuán)與獨(dú)立執(zhí)業(yè)最顯著的區(qū)別。而且醫(yī)生集團(tuán)存在有信息經(jīng)濟(jì)規(guī)模的收益時(shí)，也事實(shí)上提供了醫(yī)療品質(zhì)的一種重要保障。
其次，醫(yī)療的聲譽(yù)品牌特性是推動(dòng)醫(yī)生集團(tuán)隊(duì)伍成長(zhǎng)的重要原因。醫(yī)師成為醫(yī)生集團(tuán)團(tuán)體的一員，所傳遞給病患的信息，就是有關(guān)于其所隸屬團(tuán)體所提供的醫(yī)療品質(zhì)聲譽(yù)一般，就如同“品牌”品質(zhì)保證的意思一樣。與已建立聲譽(yù)的醫(yī)師比較起來(lái)，新進(jìn)入市場(chǎng)的醫(yī)師顯然處于較為不利的位置，需要時(shí)間以期能在病患之間建立聲譽(yù)與執(zhí)業(yè)信譽(yù)。藉由加入醫(yī)生集團(tuán)，此團(tuán)體的聲譽(yù)立即轉(zhuǎn)移到新的醫(yī)師身上，因此新醫(yī)師能夠從群體其他比較忙的醫(yī)師中吸收病患，成為資深醫(yī)師較好的替代人選，但是并不與資深醫(yī)師競(jìng)爭(zhēng)病患。
第三，降低醫(yī)療的不確定性與分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)生集團(tuán)成長(zhǎng)的重要原因。由于醫(yī)學(xué)進(jìn)步神速，醫(yī)療專業(yè)越來(lái)越求專精，而個(gè)別醫(yī)師的能力要全面性，各專業(yè)均有特長(zhǎng)，事實(shí)上是不太可能，而醫(yī)療又有高度的不確定性，若因?yàn)槲词苓^(guò)完整訓(xùn)練而直接執(zhí)行醫(yī)療行為，對(duì)醫(yī)師和病患都需要承擔(dān)極大的風(fēng)險(xiǎn)。想要降低醫(yī)療專業(yè)的不確定性與分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，也是醫(yī)師加入醫(yī)生集團(tuán)的一項(xiàng)重要原因，通常個(gè)人執(zhí)業(yè)的醫(yī)師其工作量與收入的變動(dòng)性很大，而群體職業(yè)的醫(yī)師，則較為穩(wěn)定。醫(yī)師在某種程度上也是風(fēng)險(xiǎn)厭惡的類型，因此會(huì)單獨(dú)執(zhí)業(yè)所能享受工作成果全部收益的誘因互相妥協(xié)，而成為團(tuán)體的一分子。
大醫(yī)生集團(tuán)真的很美好？
隨著執(zhí)業(yè)群體規(guī)模的增加，在分享獲得專業(yè)互補(bǔ)和規(guī)模經(jīng)濟(jì)的收獲的同時(shí)，也同時(shí)有其他問(wèn)題出現(xiàn)。
第一是責(zé)任的問(wèn)題：在獨(dú)立執(zhí)業(yè)的情況下，醫(yī)生進(jìn)行診療處置的責(zé)任是清晰明確的，無(wú)論成敗，都是由其全部承擔(dān)，這無(wú)論是對(duì)患者還是對(duì)社會(huì)，都是一個(gè)明白無(wú)誤的宣示，可以確保醫(yī)生和患者之間醫(yī)療關(guān)系的單一性。但是隨著醫(yī)療知識(shí)的發(fā)展，多?？频某砷L(zhǎng)，在醫(yī)生集團(tuán)的運(yùn)作中，如果不能提供一個(gè)良好的責(zé)任對(duì)應(yīng)機(jī)制，在團(tuán)隊(duì)醫(yī)療，團(tuán)體醫(yī)療的形式下，就會(huì)出現(xiàn)責(zé)任再分配的情形，出現(xiàn)接診、住診、手術(shù)、回訪等環(huán)節(jié)多頭操作的極端情況，當(dāng)然這也會(huì)伴隨著醫(yī)生團(tuán)隊(duì)診療模式的濫用和責(zé)任體系的扭曲等等情況，這對(duì)于本來(lái)就存在嚴(yán)重信息不對(duì)稱的醫(yī)療行業(yè)而言，是有著巨大的信任沖擊的。
第二是積極性問(wèn)題：主要體現(xiàn)在隨著醫(yī)生集團(tuán)規(guī)模擴(kuò)大，醫(yī)師工作又相對(duì)獨(dú)立和分散，則很容易降低醫(yī)師高積極性工作的動(dòng)機(jī)，可以說(shuō)個(gè)體執(zhí)業(yè)的情況下，無(wú)論是醫(yī)療品質(zhì)，運(yùn)營(yíng)都嚴(yán)重依賴醫(yī)師個(gè)人，因此在市場(chǎng)的壓力和監(jiān)督下，醫(yī)師必須有較強(qiáng)的工作積極性動(dòng)機(jī)，而在醫(yī)生集團(tuán)規(guī)模較小的情況下，這種監(jiān)督壓力還會(huì)存在于于執(zhí)業(yè)醫(yī)師相互之間，而且由于人數(shù)有限，效果也是可信有效的，醫(yī)師的工作積極性仍可保持在較高水平。但是，當(dāng)醫(yī)生集團(tuán)變得越來(lái)越大的時(shí)候，每位醫(yī)師制約團(tuán)體中其他醫(yī)師行為的誘因?qū)?huì)變得薄弱而再分化，因?yàn)橥瑑娭萍s帶來(lái)的好處，為較多的醫(yī)師所共同分享，但是所付出的同儕制約成本，卻是醫(yī)師個(gè)人所承擔(dān)而且不會(huì)同比例減少，這種投入和回報(bào)的不平衡，會(huì)導(dǎo)致這種制約和監(jiān)督的動(dòng)力大幅度下降。
第三是利益問(wèn)題。這包括新進(jìn)醫(yī)師和已有團(tuán)隊(duì)之間的利益分配，也包括醫(yī)生集團(tuán)和其他機(jī)構(gòu)之間的利益分配問(wèn)題。為了合理回報(bào)團(tuán)體的聲譽(yù)轉(zhuǎn)移到以為新進(jìn)醫(yī)師的身上的利益，團(tuán)體必須設(shè)計(jì)合理的制度，否則現(xiàn)有醫(yī)師將會(huì)持續(xù)拒絕新醫(yī)師的加入，導(dǎo)致醫(yī)生集團(tuán)不可持續(xù)。而醫(yī)生集團(tuán)通常需要和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成良好的合作關(guān)系，才能持續(xù)推動(dòng)業(yè)務(wù)的發(fā)展，這就必須要處理好醫(yī)療收入的利益在醫(yī)生、醫(yī)生集團(tuán)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分配關(guān)系，否則，合作關(guān)系也難以持續(xù)發(fā)展下去。
利益平衡機(jī)制事關(guān)成敗
為了有效克服上述問(wèn)題，保證醫(yī)生集團(tuán)的品質(zhì)，落實(shí)責(zé)任歸屬、工作積極性和利益平衡，有必要從以下幾個(gè)方面來(lái)推動(dòng)：
首先是建立醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任機(jī)制-Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)制，提升醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)醫(yī)師的責(zé)任感。醫(yī)生集團(tuán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須是符合一定資質(zhì)的，能夠獨(dú)立執(zhí)行醫(yī)療業(yè)務(wù)，承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任的“合伙人”。這樣通過(guò)醫(yī)療過(guò)程的一對(duì)一的過(guò)程安排，可以高效、清晰的界定清楚醫(yī)療責(zé)任的歸屬。同時(shí)對(duì)醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)部醫(yī)生的職務(wù)行使范圍進(jìn)行審核認(rèn)定機(jī)制，保障那些通過(guò)認(rèn)定的醫(yī)師的職務(wù)行使權(quán)不受到不恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，從而保障醫(yī)療服務(wù)效率的達(dá)成。當(dāng)然對(duì)于超出醫(yī)療職務(wù)形式授予范圍的醫(yī)療職務(wù)行為將可以清晰的界定為同?？妻D(zhuǎn)診、跨?？妻D(zhuǎn)會(huì)診、集團(tuán)內(nèi)轉(zhuǎn)會(huì)診以及跨集團(tuán)的會(huì)轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)。這樣將可以非常好的落實(shí)醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)部醫(yī)生醫(yī)療責(zé)任歸屬和責(zé)任追蹤問(wèn)題。
其次是落實(shí)醫(yī)師專業(yè)化自我治理機(jī)制，通過(guò)醫(yī)師委員會(huì)的機(jī)制來(lái)落實(shí)醫(yī)生集團(tuán)的決策，而不是由個(gè)別醫(yī)師來(lái)決定，從而實(shí)現(xiàn)專業(yè)化的同儕治理機(jī)制，保證運(yùn)轉(zhuǎn)的積極性。這樣避免掉專業(yè)差異造成的醫(yī)師間專業(yè)不對(duì)稱出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)，而且“醫(yī)師治醫(yī)”這種模式，對(duì)于提升醫(yī)師的身份認(rèn)同，強(qiáng)化醫(yī)師的自我群體品牌是有著良好的促進(jìn)作用，也制約醫(yī)師的不當(dāng)行為出現(xiàn)，特別是醫(yī)師間意見(jiàn)分歧造成的問(wèn)題。委員會(huì)制度是對(duì)于醫(yī)生集團(tuán)管理非常重要的基本機(jī)制，即使同?？频尼t(yī)生集團(tuán)也非常必要，這是解決專業(yè)積極性問(wèn)題的基本模式。
第三是醫(yī)師的薪酬激勵(lì)機(jī)制的設(shè)立，要通過(guò)基于醫(yī)師生產(chǎn)服務(wù)能力的績(jī)效來(lái)設(shè)定才能有效避免工作積極性降低的困境。有研究指出，如果群體中醫(yī)師報(bào)酬是基于生產(chǎn)力的績(jī)效，則其產(chǎn)出將會(huì)增加，因此可以降低或者抵消反方向誘因激勵(lì)帶來(lái)的產(chǎn)出下降的效應(yīng)。這就要求醫(yī)師的薪酬回報(bào)機(jī)制不能完全脫離醫(yī)師的服務(wù)的量來(lái)設(shè)計(jì)，一定要緊密結(jié)合醫(yī)師工作的量和質(zhì)來(lái)設(shè)計(jì)。而PF醫(yī)師費(fèi)制度由于充分考慮了醫(yī)師工作的特性、醫(yī)師工作的角色、醫(yī)師工作的風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療過(guò)程中全要素投入的貢獻(xiàn)等情況下，基于醫(yī)師服務(wù)量貢獻(xiàn)的一種薪酬分配機(jī)制，既不和藥品掛鉤，也與檢查無(wú)關(guān)，更是一種和醫(yī)療收入沒(méi)有直接關(guān)系的收入分配機(jī)制，是一個(gè)適合醫(yī)生集團(tuán)對(duì)外拓展的薪酬激勵(lì)機(jī)制。
只要是醫(yī)生集團(tuán)，不管你是體制內(nèi)的還是體制外的，是全科的還是?？频?，是醫(yī)生發(fā)起的還是非醫(yī)生發(fā)起的，甚至于是否有足夠的場(chǎng)地，但是你必須有一套診療的責(zé)任體系以及對(duì)應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，有一套利益整合平衡機(jī)制、有一套能夠支撐這一切的管理體系和團(tuán)隊(duì)，這樣的醫(yī)生集團(tuán)想不成功都很難，但是如果沒(méi)有這些，只怕想不成為過(guò)眼煙云也難。（作者為北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院CEO助理、博士）
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