一 、充問題
工作中有很多根管治療后的牙齒出現(xiàn)超充的現(xiàn)象，患者出現(xiàn)脹痛咬合痛。究其原因：
1、醫(yī)生根管預(yù)備過程中主尖挫和擴(kuò)大針選擇和使用不當(dāng)突破了根尖狹窄部位；
2、根管預(yù)備后牙膠尖主尖選擇不當(dāng)
3、試尖后沒用X線確定
4、確定根管長度后選擇第一個輔尖過細(xì)，側(cè)方加壓時用力過大引起超充
5、根管測量儀使用不當(dāng)，根管預(yù)備到紅色警戒線區(qū)，這時根尖狹窄部完全破壞成開放狀
主要原因就是根管狹窄部被破壞，這時再測量各根管長度無任何意義，測量的長度已經(jīng)是超充后的長度了。其實只要不破壞狹窄部想超充都很難，因為牙膠尖比較軟尖端一碰到狹窄部就彎曲了，除非你選用20號以下的牙膠尖做主尖了。
二、調(diào)磨問題
無論是戴烤瓷冠還是牙齒充填后的咬合高點(diǎn)，有很多醫(yī)生一邊問患者是否咬合高，一邊用咬合紙試。用鉆頭磨去所有的染色點(diǎn)，再重復(fù)上訴過程直到患者說不高了為止。這是非常錯誤的。這時其實該牙齒和對側(cè)牙已經(jīng)在正常合位關(guān)系時已經(jīng)不接觸了，這時再試咬合紙已經(jīng)沒有了染色點(diǎn)。牙齒不接觸后就是低咬合了，只有通過倆牙齒的伸長重新建立咬合關(guān)系了。
患者無論躺在牙科椅還是站立情況下上去故意咬合一側(cè)牙齒，即便所有的牙齒都是正常的牙齒在正常合和側(cè)方合時也感覺后牙有高點(diǎn)存在的。因為當(dāng)人故意去咬一側(cè)的牙齒時候，該側(cè)閉合肌群先收縮，在對側(cè)顳合關(guān)節(jié)可動配合下形成輕微早接觸，給人錯誤感覺到該側(cè)有早接觸。正常人的牙齒用咬合紙咬合也會顯示染色點(diǎn)的，不是早接觸點(diǎn)，只不過是功能尖的均勻淡染罷了，這時前伸，側(cè)方，正中頜位時才能達(dá)到咀嚼效率最高。所以調(diào)咬合高點(diǎn)時候只要調(diào)到?jīng)]有深色實心的染色點(diǎn)即可，功能尖的均勻淡染是正常的。等到患者故意咬合一側(cè)時候感覺不高的時候咬合紙都不染色了，說明正中側(cè)方都接觸不上了。正確方法是調(diào)到功能尖淡染，而健側(cè)用咬合紙試有接觸點(diǎn)且能咬住并撕斷咬合紙為適宜。
三、殘根保留問題
并不是齲壞或者折斷到壓槽嵴下的牙根都需要拔除，去凈腐質(zhì)后達(dá)到牙槽嵴下2--3毫米的殘根可以通過牽引或者冠延長后根管治療，在保證冠根比例的前提下加以單冠修復(fù)，不夠的做連冠。對于一側(cè)與牙槽嵴平行，另一側(cè)在牙槽嵴下的斜行折斷或者齲壞，值得注意的是缺損至牙槽骨一側(cè)要備成缺損平面，有利于抗力。樁一定要選擇純鈦樁，因為其直接與牙齦及下面的牙槽骨接觸。純鈦組織相容性好，不刺激骨組織和牙周組織不會引起炎癥也不會刺激牙齦細(xì)胞變色和惡變。
四、戴烤瓷冠的應(yīng)力集中問題
常有患者烤瓷修復(fù)后軸面非咬合受力部位出現(xiàn)崩瓷現(xiàn)象。原因如下：
1.基牙肩臺預(yù)備過窄或者無肩臺
2.基牙預(yù)備錐度過大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過5度
3.鄰接點(diǎn)過緊未調(diào)磨到位，牙線不能通過
以上3種情況粘冠時囑患者用力咬合烤瓷冠形成撓曲應(yīng)力，用一段時間后應(yīng)力集中過大而發(fā)生崩瓷。
五、樁的長度預(yù)備不足問題
此類問題非常常見，做樁長度為根長的2/3-3/4，即距離根尖3--5MM，直徑達(dá)根的三分之一。這樣才能有良好的固位和強(qiáng)度，樁過短常常是修復(fù)體脫落和根折的主要原因。
六、斷根一定要取出的誤區(qū)
根尖無炎癥的牙齒包括阻生齒和異位牙齒根尖三分之一折斷的斷根是可以保留的。術(shù)前和患者溝通好若斷根三分之一可以保留，沒有必要犧牲很多的健康牙槽骨及患者的手術(shù)恐懼而花費(fèi)好久去取健康的斷根。尤其距離上頜竇和下牙槽神經(jīng)較近的斷根更是沒有必要冒著給患者帶來更大創(chuàng)傷的風(fēng)險去操作。小的斷根要么形成纖維包裹后與固有牙槽骨結(jié)合形成牙槽骨的一部分要么經(jīng)過一段時間就“浮”出來了。浮到粘膜的斷根用鑷子或者止血鉗輕易就可以取下，甚至無需麻醉。既縮短手術(shù)時間又減低了手術(shù)風(fēng)險還保留了正常的牙槽骨，減少手術(shù)的出血。阻生齒的手術(shù)還能有效的預(yù)防干槽癥的發(fā)生,因為手術(shù)時間過長和創(chuàng)傷過大是干槽癥的主要誘因。
七、麻藥局浸不回抽問題
臨床醫(yī)生認(rèn)為局部浸潤麻醉不像阻滯麻醉那樣，根本不用回抽，直接注入就可以，這是錯誤的。造成局麻藥直接注入血管，麻藥入血直接達(dá)到峰值造成局麻藥中毒現(xiàn)象。中毒后患者出現(xiàn)血壓不穩(wěn)，脈細(xì)快，心悸，出汗，氣促甚至手腳麻木，暈厥等癥狀。所以一定要做到注入麻藥時回抽。
八、根分叉疾病
非專業(yè)的牙周病科醫(yī)生一般遇到根分叉疾病，根分叉處X光上有陰影的，都認(rèn)為很難治療好患牙。為了不給自己找麻煩往往接診后直接就給予拔除。其實這樣處理是不合適的，絕大多數(shù)單純的根分叉疾病通過潔治和刮治根分叉區(qū)域后定期按療程上派力奧就可以痊愈，為患者保留了患牙。
九、扁平苔癬的治療誤區(qū)
有些醫(yī)生為了得以迅速的控制病情縮短治療時間，而采取曲安奈德的首次和后續(xù)治療單純的加大注射劑量。在大劑量應(yīng)用曲安奈德的同時有很多副作用也同時的顯現(xiàn)出來了。常規(guī)劑量和療程控制不住的扁平苔癬可以考慮手術(shù)治療。
十、根管側(cè)穿的處理
根管治療或開髓治療過程中意外的側(cè)穿，可在可視或者X光指導(dǎo)下在側(cè)穿處補(bǔ)上氧化鋅丁香油粘固粉。待其完全凝固后正常根管消毒，根充時切忌碰掉。絕大多數(shù)患者仍可以保留患牙且遠(yuǎn)期療效很好。
十一、梅毒患者的辨認(rèn)
在治療和修復(fù)過程中要是見到口腔咽頰部有白色的斑塊的，一定要特別加以注意。要區(qū)別是否是念珠菌感染引起的雪口病的凝乳樣斑塊，雖然此病在成人并不多見，但是在系統(tǒng)免疫病機(jī)體免疫功能低下的患者和聯(lián)合應(yīng)用抗生素的患者中時有發(fā)生。因為梅毒的隱蔽性非常強(qiáng)，一期到二期期間有很長時間患者無任何主觀癥狀，常?；颊咭膊恢雷约旱昧诉@種病。所以就要我們醫(yī)生多加注意和區(qū)分梅毒的口腔粘膜斑還是雪口病。在確定不下來時可以建議患者去綜合醫(yī)院查梅毒螺旋體抗原即TPHA，48小時出結(jié)果。醫(yī)生即防護(hù)了自己又幫助了患者及時發(fā)現(xiàn)和治療疾病。
十二、洗牙操作誤區(qū)
多數(shù)人認(rèn)為洗牙太簡單了，其實也有不少的學(xué)問。很多醫(yī)生用一個探頭洗牙的光滑面又洗牙齦下又洗鄰間隙，洗不干凈的就用探頭的尖端去除，這是不科學(xué)的操作。用洗光滑面或者洗鄰面的探頭去洗牙齦下的結(jié)石不但會破壞牙周組織還會增加感染幾率，而且容易形成齦下結(jié)石去不干凈。同樣用洗鄰面的探頭尖端去洗牙齒光滑面會把牙齒釉質(zhì)打出很多微小的坑凹，甚至造成牙齒的隱形裂紋，在垂直落射光下猶為明顯。凹陷不但破壞了牙釉質(zhì)本身而且還會造成菌斑和牙石的迅速積聚。隱裂會使牙質(zhì)變脆有可能形成以后的牙釉質(zhì)局部脫落。還會引起牙齒的過敏性反應(yīng)，原理是釉質(zhì)產(chǎn)生裂紋后，冷熱酸甜會透過裂紋達(dá)到牙本質(zhì)，本質(zhì)小管內(nèi)的神經(jīng)纖維受刺激引發(fā)不適，雖然過些天裂紋接近釉質(zhì)表面?zhèn)仍谕僖褐械牡V物質(zhì)下得以修補(bǔ)隔絕外界刺激，但是隱裂靠本質(zhì)側(cè)不會得到修復(fù)。洗牙本身是起保護(hù)牙齒的，但操作錯誤往往起到相反的效果。
十三、牙周治療
過程中的上藥牙周病上藥一定要把藥物如派力奧探頭放入牙周袋袋底邊注藥邊提拉直到藥物完全充滿并少量溢出牙周袋為止。這樣才能形成藥物在牙齦袋內(nèi)高濃度的，持續(xù)的，緩慢釋放。臨床醫(yī)生常常怕患者疼痛不把藥品放入袋底或者在牙齦邊緣就上藥，這是錯誤的，藥品會被唾液沖刷掉，大大降低了局部的藥物濃度，直接影響治療效果。其實牙周上藥的疼痛是非常輕微的脹痛不會引起太多不適。上藥前問好患者的過敏史再應(yīng)用。同族藥品中有過敏史的為禁忌。
十四 、牙修復(fù)美學(xué)問題
對于前牙美觀要求程度高而患者局部牙槽骨缺損的患者（多是因為缺牙時間長或者拔牙摳根時候破壞了牙槽骨），鑲烤瓷牙不能加牙齦瓷了事。牙齦瓷和正常牙齦有一定色差，看起來非常不自然，且因為牙齦瓷懸空容易折斷，折斷后無法修理。對于有經(jīng)濟(jì)實力的患者可先植骨，3個月后牙槽骨穩(wěn)定后再鑲牙；經(jīng)濟(jì)實力差些的可以植入粘膜恢復(fù)缺損后即可鑲牙，粘膜取患者自體上腭粘膜。
十五 、牙冠的高度不夠和固位力不足的處理
對于咬合緊，臨床牙冠又短的患者要采取單冠修復(fù)治療，備牙后修復(fù)間隙和固位力不足的患者除了常規(guī)的加固位溝不能解決的，如果是后牙區(qū)可采取冠延長的方式解決，增加2MM的距離。固位和臨床冠的距離就足夠了。前牙區(qū)往往就需要幾個牙齒同時做，要不然牙齦的波浪曲線不自然。
十六、取模應(yīng)注意的細(xì)節(jié)
1.取模前用氣槍吹干基牙頸部或者粘膜上的唾液，否則模型邊緣不清或者形成氣泡，技工修整后不可能完全和口內(nèi)一致。戴牙時候就會處理起來比較麻煩，邊緣也不密合。
2.有的患者牙齒預(yù)備后，或者本身就有牙齦水腫的應(yīng)該暫緩取模，先上藥消炎待水腫消失后再復(fù)診取模型。否則戴牙后牙齦水腫消退時露出肩臺或者缺失牙處與鑲的牙齒齦端出縫隙。
十七、拔牙后牙槽窩的復(fù)位和刮治
拔牙后簡單的牙槽窩復(fù)位可以有利于減少血凝塊的形成和減少細(xì)菌感染機(jī)率。復(fù)位可以使擴(kuò)大的牙槽骨迅速縮小，形成邊緣內(nèi)聚的創(chuàng)口，減少了出血，促進(jìn)凝血。血凝塊可以阻止口腔有害的條件致病菌的侵襲。復(fù)位也有利于牙槽骨的穩(wěn)定而為日后鑲復(fù)創(chuàng)造良好的條件。拔牙后刮治可以有效去除根尖部位的肉芽和炎性組織有利于清除拔牙的殘片和牙槽骨的碎屑尤其是拔殘根時，以免日后形成表面牙周粘膜的愈合而牙槽骨內(nèi)慢性炎癥而形成瘺道長期炎性分泌物滲出。炎性肉芽不去除還會引起拔牙創(chuàng)長時間出血。所以拔殘根或者是拔除根尖有炎癥的牙齒后一定要搜刮牙槽窩。
十八 遠(yuǎn)端游離缺失的固定橋設(shè)計
在很多7缺失的遠(yuǎn)端游離缺失病例，醫(yī)生設(shè)計成5,6帶7的連橋，雖然5,6的的牙周膜面積之和大于7，但是在咀嚼食物時候無論是正中頜位還是側(cè)方頜位會在7處形成杠桿力，而6是支點(diǎn)，這樣對5和6的牙周破壞力都很大。使橋體和基牙的壽命都大幅的減低，數(shù)年后形成5,6,7缺失。這種病例可以通過精密附著體和種植牙得以修復(fù)。
十九、治療時的去腐問題
很多醫(yī)生習(xí)慣把齲洞內(nèi)深染色的釉質(zhì)和牙本質(zhì)去除直到顯現(xiàn)出正常顏色的組織，這種操作是極端錯誤的。去腐充填的目的是在保證治療效果的前提下最大程度的保證健康的牙體組織，去除壞死崩解層和細(xì)菌侵入層即可，剩下有色素染色的脫礦層和透明層可以最大限度的保留患者的健康牙體組織。不會因為這樣引起繼發(fā)齲。研究表明這兩層是無細(xì)菌的，即使有微量的也會因為治療充填后改變了細(xì)菌的代謝環(huán)境而不會發(fā)生繼發(fā)齲。臨床上去除腐質(zhì)達(dá)到表面硬而光滑組織為準(zhǔn)，不要去除所有染色層，以免引起近髓牙齒敏感或者穿髓。前牙區(qū)為了美觀防止補(bǔ)牙后色素顏色透出，在不會穿髓的情況下是可以去除所有染色層的。
二十、頜干擾引發(fā)的顳下頜關(guān)節(jié)疾病的治療
非關(guān)節(jié)疾病科的醫(yī)生對顳頜關(guān)節(jié)紊亂疾病存在認(rèn)識誤區(qū)，認(rèn)為都是不可逆的病變。其實不然，例如由于缺牙時間長引起的對頜牙伸長形成的開口型改變，開口軌跡為了避開這個障礙點(diǎn)而進(jìn)行的代償性避讓，造成翼外肌緊張及顳頜關(guān)節(jié)盤受力點(diǎn)的變化和移位繼而形成顳頜關(guān)節(jié)紊亂病。又如患者一側(cè)牙齒有疾病不敢用該側(cè)咀嚼，養(yǎng)成偏側(cè)咀嚼習(xí)慣。不但造成了廢用側(cè)牙齒長期得不到食物的機(jī)械摩擦形成大量的菌斑和牙石，牙周的萎縮，廢用側(cè)因長期缺少咀嚼力的刺激而骨小梁密度減低疏松，患側(cè)面部肌肉纖維變細(xì)和健側(cè)面部不對稱，不協(xié)調(diào)。同時也造成一側(cè)關(guān)節(jié)長期受力不均引發(fā)顳頜關(guān)節(jié)紊亂疾病。類似這類原因引起的疾病可以通過調(diào)頜去除前伸頜干擾恢復(fù)正常開口型；治療患側(cè)牙齒恢復(fù)咀嚼功能后囑患者用雙側(cè)咀嚼，咀嚼肌，杠桿力點(diǎn)的恢復(fù)正常就可以使此類病恢復(fù)正常。
二十一、牙體預(yù)備洞形的誤區(qū)
有很多醫(yī)生在充填復(fù)合體之前按照銀汞合金充填的洞形備洞，一味要求底平壁直，無故去掉了很多健康的牙體組織，這是非常錯誤的。直壁邊緣和樹脂結(jié)合后，因為樹脂和天然牙體的膨脹系數(shù)不同極易產(chǎn)生微滲漏，形成繼發(fā)齲，甚至充填物脫落。復(fù)合樹脂充填正常備洞是去掉軟化腐質(zhì)和無機(jī)釉后邊緣磨出45度的2MM斜面無需做預(yù)防性擴(kuò)展和底平壁直。過薄的無機(jī)釉容易折斷是不可以保留的。
邊緣做45度斜面的優(yōu)點(diǎn)如下：
1.增加粘接面積
2 .有效減少了因為膨脹系數(shù)不同形成的微滲漏3。使充填的復(fù)合體與牙體顏色有個自然的過度和銜接。
二十二、乳牙的拔出誤區(qū)
有患兒牙齒齲壞比較嚴(yán)重只剩殘根時，很多醫(yī)生不論牙位及該牙的替換年齡直接采取拔除，拔出后也不做間隙保持器，這是相當(dāng)不負(fù)責(zé)任的。患兒殘根可以通過根管治療后氧化鋅根充得以保留患牙。因為有咀嚼力量的刺激有利于恒牙胚的發(fā)育和引導(dǎo)替代恒牙的正常萌出。乳牙早失往往造成恒牙異位萌出或恒牙早萌繼而恒牙早失從而引發(fā)一系列錯頜畸形的發(fā)生；乳牙早失后缺少了咀嚼力的刺激對兒童頜骨的發(fā)育是非常不利的。
二十三、暴力拔牙現(xiàn)象
在拔除下頜低位或者水平阻生齒時，臨床醫(yī)生用鉆磨除阻生齒的一部分牙冠，目的是去除近中阻力以便拔除。但在去除牙冠過程中牙冠的頰側(cè)和舌側(cè)靠近組織側(cè)，常常有齦組織的遮擋。邊緣位置較深處因為視野不清往往沒有完全離斷該牙冠和根。還有一部分牙冠頂?shù)?span style="font-size: 16px; color: rgb(0, 0, 0); margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; font-family: Calibri; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">7的遠(yuǎn)中形成阻力和支點(diǎn)，就去用挺子用力翹，阻生齒在受力很大的情況下剩余阻力部分分塊崩裂后取出。崩離剩余牙冠需要很大的力，這個力量被傳導(dǎo)到7號牙上，術(shù)后引起該牙牙髓充血疼痛形成可復(fù)性牙髓炎或者不可復(fù)性牙髓炎，牙齒松動，前牙被帶出，甚至下頜骨骨折。
正確方法是用鉆頭打孔或者磨除大部分后用骨鑿敲擊近中障礙部使其整體完全脫落，不留阻礙支點(diǎn)，后挺出牙根。
二十四、較淺的齲洞樹脂充填后的疼痛
臨床上有一小部分患者患有淺齲或者剛達(dá)牙本質(zhì)淺層的中齲樹脂充填后引起疼痛。淺齲是完全在牙釉質(zhì)里面的窩洞，牙釉質(zhì)是沒有神經(jīng)的。這種疼痛是由于固化后的樹脂與牙體組織膨脹系數(shù)不同而造成的釉質(zhì)受力，力量傳導(dǎo)至牙本質(zhì)，小管中的無髓神經(jīng)纖維C神經(jīng)受到刺激而引發(fā)疼痛（液體動力學(xué)說）。這種患者絕大多數(shù)是不用做去神經(jīng)處理的，往往去除復(fù)合體疼痛即消失。若刺激引起的牙髓充血可復(fù)性牙髓炎時用氧化鋅丁香油粘固粉安撫后疼痛即消失。
二十五 根充時糊劑的輸送
現(xiàn)在一般用法國碧藍(lán)糊劑作為根充劑，用螺旋輸送器不要一下子蘸糊劑太多，糊劑多了容易把根管口堵住，根管內(nèi)的氣體難以排出。
來源于牙科知識
