一、牙齒美學(xué)技術(shù)的發(fā)展簡史
1920年的好萊塢，Pimcus醫(yī)生因當(dāng)時的影星們對飾演角色的不同，需求對牙齒進行改形、改色，從此引發(fā)了對這一技術(shù)的關(guān)注，因此又稱“好萊塢牙醫(yī)學(xué)”。牙齒美學(xué)技術(shù)就是在這樣一種情況下發(fā)展起來的。一直到七十年代，這個從牙齒美學(xué)美容角度研究牙醫(yī)學(xué)的新學(xué)科開始成熟，并開始為世界各國的牙醫(yī)學(xué)界所接受。
1976年美國著名牙科醫(yī)生RouldEGoldstein出版了第一部專著《牙科醫(yī)學(xué)美學(xué)》，書中介紹了牙齒美學(xué)原理，審美規(guī)律及其臨床應(yīng)用。
1988年《美學(xué)牙醫(yī)學(xué)雜志》創(chuàng)刊。Goldstein被歐美牙醫(yī)學(xué)界稱之為“牙醫(yī)學(xué)美學(xué)之父”。
1994年意大利的佛羅倫薩，召開了第一屆國際牙醫(yī)學(xué)美學(xué)學(xué)術(shù)大會，同時正式成立了國際美學(xué)牙醫(yī)學(xué)學(xué)會。
二、牙齒漂白技術(shù)的發(fā)展概況
牙齒美學(xué)的主要課題就是根據(jù)普遍美學(xué)觀點和個性化美學(xué)觀點考量就診者整體的美學(xué)需求，對牙齒外型，排列、顏色進行美學(xué)和醫(yī)學(xué)的干預(yù)。而牙齒漂白技術(shù)就在這種需求下發(fā)展起來的。牙齒漂白技術(shù)的誕生至今已經(jīng)超過百年。
1877年Dr.Chapple第一個使用了鹽酸對牙齒漂白。
1884年Harlan發(fā)表了第一份使用過氧化氫(H2O2)漂白牙齒的實例報告，從此過氧化氫成為了最主要的牙齒美白劑。
1895年，Westlake報告使用pyrazone（一種含有30%的過氧化氫和一部分乙醛的混合物）配合以電子升溫30分鐘，經(jīng)過5-25次的漂白實驗可以成功的去處牙釉質(zhì)中的氟斑。
從1918年起，有專業(yè)人員研究認(rèn)為，強光照射可加速美白劑對牙齒的漂白，并對其進行了不斷深入地研究。
從1930年開始齒科診所就開始使用過氧化氫進行牙齒漂白。其中包括使用30%-35%的過氧化氫溶液配合以光照。
1942年，Younger對40個8到14歲患有氟斑牙的兒童做了牙齒漂白后，結(jié)果顯示這種技術(shù)非常成功并沒有任何負(fù)作用。
1989年Haywood&Heyman將碳酰二胺—過氧化氫(H2NCONH2-H2O2)放入牙托內(nèi)而對牙齒進行漂白，即目前家庭式美白法的模式。
1996年美國FDA批準(zhǔn)了使用激光照射美白劑的牙齒美白方法，從那以后各種不同類型的光源作為輔助儀器，配合更有效的美白劑的美白方法應(yīng)運而生。
圖4三、關(guān)于漂白技術(shù)的實驗研究
（一）漂白原理簡單介紹
牙體硬組織具有通透性，牙釉質(zhì)中80-90%是無機物礦物質(zhì)，10-20%的有機物和液體。牙本質(zhì)中有45%的無機物和55%的有機物和液體。
漂白劑工作對象-----牙釉質(zhì)\牙本質(zhì)。
過氧化氫不與硬組織中的無機物發(fā)生反應(yīng)，漂白發(fā)生在釉質(zhì)10-20%和本質(zhì)55%的有機物。過氧化尿分解為1/3的過氧化氫和2/3的尿素。過氧化氫分解為水和單氧（一個很強的氧化劑），它與有機物發(fā)生強烈的反應(yīng)。它與牙齒中的色原體物質(zhì)（有機多酚）發(fā)生反應(yīng)。有機多酚是一種長鏈的不飽和分子，這一物質(zhì)吸收和反射特定波長的光線從而使牙齒出現(xiàn)顏色表象。強氧化物攻擊色原體物質(zhì)（有機多酚），使其產(chǎn)物不能再吸收（或很少）可見范圍的光譜。因此，牙齒顏色顯示白色的表象。
從分子角度認(rèn)識，在一般情況下過氧化氫在金屬、光、熱存在時分解，產(chǎn)生O或HOO，它們含有不對稱電子，非常不穩(wěn)定，易與其他原子結(jié)合成分子，它們切斷著色牙內(nèi)有機成分中未飽和的二價鍵（著色分子鎖）并與之結(jié)合，經(jīng)過氧化、分解，形成低分子的無色物質(zhì)，進一步反應(yīng)可形成二氧化碳和水。
漂白效果的產(chǎn)生目前有兩種解釋：
一種觀點認(rèn)為，漂白劑使釉質(zhì)表面脫礦，透光性減弱，從而遮住牙本質(zhì)的顏色。另一種解釋是氧化物小分子進入和穿透釉質(zhì)，與釉質(zhì)和牙本質(zhì)中的色系基團結(jié)合、反應(yīng)，改變牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的顏色而達(dá)到漂白的目的。
解析：牙釉質(zhì)中80-90%是無機物礦物質(zhì)，10-20%的有機物和液體。
（二）學(xué)者研究觀點
Haywood研究發(fā)現(xiàn)，強氧化劑可滲透釉質(zhì)，沿著釉質(zhì)牙本質(zhì)交界擴散.所以漂白發(fā)生的部位不僅僅限于漂白劑接觸釉質(zhì)的正下方。
有研究發(fā)現(xiàn)，漂白后對牙齒的光澤基本沒有影響，漂白后的牙齒在3-20天可恢復(fù)光澤。如果漂白后使用含氟牙膏以加速釉質(zhì)的再礦化，牙齒的光澤恢復(fù)更快。
有學(xué)者報告:掃描電鏡研究顯示，漂白劑可使釉質(zhì)表面呈蜂窩狀結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)一定程度的脫鈣溶解和微孔。這種類似酸蝕樣的改變使釉質(zhì)呈白堊色，降低了釉質(zhì)的透明度，使著色的牙本質(zhì)不反映出來或反映度降低。隨著釉質(zhì)的再礦化，牙色又反映出來，因此，漂白一段時間后牙色復(fù)原。以下是相關(guān)研究內(nèi)容的文獻：
3-yearStudiesshowednoadverseeffectonoraltissueswithProxigel(10%carbamideperoxide)asanoralhygienesubstance.(FogelandMagill1971)
過氧化尿制劑對口腔衛(wèi)生無不利影響
Extensivestudiesonlongtermtreatment(6monthsontetracyclinestainedteeth),with10%carbamideperoxide,showednosignificantchangesingingivaltissue.(Haywood1996/7)
過氧化尿制劑對牙齦無不利影響
Extensivestudiesshowedthatperoxidedidnotcausenorpromotecancer.
不引發(fā)癌癥
Extensivestudiesshowedtheperoxidedidnotreachtheplacenta.
不通過胎盤
ExtensiveresearchhasshownthatH2O2(3.3%-38%withneutralpH)doesnotreactwiththehardminerals,whicharecalciumphosphatecompoundscalledhydroxy-apatites,oftoothstructure.
中性制劑不與硬組織中的羥基磷灰石發(fā)生化學(xué)反應(yīng)
Thesestudiesshowednegligiblechangesinenamelanddentinesurfacetextureandmicro-hardnessviewunderSEMandCLSMat2000x.
對釉質(zhì)和本質(zhì)表面質(zhì)地的影響可以忽略不計
References:Schulteetal;1993;HaywoodandLeonard1996;Nachnani1997;Leonard1997;Haywoodetal1990;Haywoodetal1991;McGuckinetal1992;BitterandSanders1993;Shannonetal1993;Ben-Amaretal1995;Zalkindetal1996;Ernstetal1996;Joseyetal1996.Whiteetal2000;Whiteetal2001;Whiteetal2002;TheSafetyofToothWhitening2002,BlackwellPublishing;SCCNFP/0602/02,final
漂白劑是否能夠?qū)τ谠缙诘凝x齒治療有一定作用呢？
齲齒的發(fā)生是在細(xì)菌的作用下，處在一個脫礦與代礦化的一個動態(tài)的過程中，脫礦的作用大于口腔的再礦化能力，這時就會形成齲齒。過氧化物是可以殺菌的，進入硬組織殺滅和清除細(xì)菌，使再礦化過程大于脫礦過程，則齲齒則有可能早期被治愈。
1、Beyond冷光牙齒漂白技術(shù)對活髓牙牙髓影響的病理研究（三）我們的實驗室研究
方法：選擇因正畸要拔除的40顆活髓牙，對照組（10顆）不做任何處理拔除，其余30顆采用Beyond冷光漂白后分別即刻拔除（15顆）和漂白七天后拔除（15顆）。40顆牙齒均制作病理切片，鏡下觀察牙髓組織形態(tài)。結(jié)果所有活髓牙漂白前后均未發(fā)現(xiàn)有任何臨床癥狀。漂白后即刻拔除組、七天后拔除組以及對照組在鏡下均表現(xiàn)為正常的牙髓組織結(jié)構(gòu)，漂白組較對照組牙髓組織無明顯改變。結(jié)論Beyond冷光牙齒漂白技術(shù)對活髓牙牙髓無明顯不良影響，是一項安全可靠的漂白技術(shù)。
牙髓組織無明顯改變，未見空泡及水腫，成牙本質(zhì)細(xì)胞及成纖維細(xì)胞形態(tài)無異常，牙髓結(jié)構(gòu)正常。
牙髓組織無明顯改變，未見空泡及水腫，成牙本質(zhì)細(xì)胞及成纖維細(xì)胞形態(tài)無異常，牙髓結(jié)構(gòu)正常。
牙髓組織無明顯改變，未見空泡及水腫，成牙本質(zhì)細(xì)胞及成纖維細(xì)胞形態(tài)無異常，牙髓結(jié)構(gòu)正常。
2、硬度實驗
1）材料與方法：
在離體牙的兩個表面做對照和試驗。
采用顯微硬度計（DATALETTY-150，日本，島津）分別測量使用美白膠和未使用美白膠的牙釉質(zhì)表面硬度。采用維氏金剛石壓頭，載荷500gf，保持15s。
在兩個表面上分別測量三個點的硬度，n=3。統(tǒng)計學(xué)處理：采用t檢驗。
2）結(jié)果：兩組平均值之間的差異無顯著性。
3）結(jié)論：正確使用Beyond冷光牙齒漂白技術(shù)對牙釉質(zhì)表面硬度無明顯不良影響。
解析：正確使用Beyond冷光牙齒漂白技術(shù)對牙釉質(zhì)表面硬度無明顯不良影響。
3、偏光顯微鏡下觀察Beyond對人牙釉質(zhì)的影響
1）材料與方法
選擇正畸拔除的雙尖牙12顆，切去牙根和牙冠舌側(cè)，保留唇側(cè)，從中線剖開，一側(cè)作為實驗組，另一側(cè)作為對照組。
實驗組（一）：按照產(chǎn)品使用說明進行處理。
實驗組（二）；按照產(chǎn)品使用說明進行處理，在人工唾液的環(huán)境下放置三天。
對照組處理：不作任何處理。
處理完閉，將標(biāo)本包埋，凝固后，順牙長軸方向切取牙體組織做成80-100μm厚度的磨片，在正交偏光顯微鏡下觀察。
2）結(jié)果
對照組：釉質(zhì)表層組織未見正性雙折射脫礦表現(xiàn)，呈藍(lán)色干涉色。
實驗組（一）：標(biāo)本釉質(zhì)表層有薄層正性雙折射脫礦發(fā)生，呈紫紅色干涉色，但累及釉質(zhì)組織較淺。
實驗組（二）：釉質(zhì)表層組織未見正性雙折射脫礦表現(xiàn)，呈藍(lán)色干涉色。
對照組：不作任何處理對照組；釉質(zhì)表層組織未見正性雙折射脫礦表現(xiàn)，呈藍(lán)色干涉色。
結(jié)論：
可能造成釉質(zhì)表層下的變化。但唾液的再礦化作用可以使其恢復(fù)。
這可能是臨床上漂白術(shù)后即刻牙面出現(xiàn)肉眼觀察到的局部明顯白堊現(xiàn)象，而幾天后此現(xiàn)象消失的微觀變化所致。
4）用與不用冷光燈對比
材料與方法：用茶葉連續(xù)浸煮染色的骨頭，加漂白劑后，在光照三次/12分鐘和非光照三次/12分鐘后觀察。
結(jié)果：用與不用冷光有差異。未用冷光照色的骨頭漂白作用減弱。
4、漂白對黏結(jié)強度的影響
牙齒漂白技術(shù)確實可以改善美學(xué)效果。越來越多的牙醫(yī)已經(jīng)考慮在前牙美學(xué)修復(fù)設(shè)計時，把先期進行牙齒漂白作為一個常規(guī)治療階段。但是，漂白術(shù)后即刻進行粘結(jié)修復(fù)，其粘結(jié)強度是否會受到殘留氧分子的不良影響，本文通過實驗室研究對這一疑問進行了探討。
1）材料方法
選擇因牙周疾病原因拔除的上中切牙10顆。從中線切割一分為二，分別進入對照組和試驗組，制作試件各10件。試驗組采用Beyond漂白劑對受試樣本進行標(biāo)準(zhǔn)模式漂白操作，完成后停滯10分鐘，常規(guī)酸蝕,水洗,涂布黏結(jié)劑,放置模具,使用3M公司P60復(fù)合樹脂充填.。對照組常規(guī)酸蝕,水洗,涂布黏結(jié)劑,放置模具,使用3M公司P60復(fù)合樹脂充填。測試兩組的抗剪切強度。
2）結(jié)果
經(jīng)過測算，試驗組的剪切強度均值為6.30MPa，對照組的剪切強度均值為53.00MPa.。后者的抗剪切強度值為前者的約8～9倍（P〈0.05）。
3）討論
牙齒漂白術(shù)后的一定時期內(nèi)，牙齒內(nèi)部會有殘留一部分氧分子，影響樹脂的固化。通過本試驗得出的結(jié)果提示我們，漂白術(shù)后即刻使用直接法進行樹脂的美容修復(fù)，其黏結(jié)強度比沒有使用漂白劑進行黏結(jié)修復(fù)的黏結(jié)強度低。同時考慮到牙齒即刻漂白后大約會有一周左右的牙色回調(diào)變化期，所以，從牙色材料選擇的匹配以及黏結(jié)強度的考慮都需要我們顧慮漂白后黏結(jié)修復(fù)的時間問題。
4）結(jié)論
漂白術(shù)后做即刻黏結(jié)會大大降低其強度（約9倍）。建議牙齒漂白術(shù)后不要立即進行黏結(jié)修復(fù)。
一、病因分析
（一）牙色的影響因素
1、外在附著色
色素附著在牙面上，如食物\飲料\茶漬煙斑\牙垢等，通過口腔衛(wèi)生清潔可以清除。
2、外部進入色
色素進入牙齒，出現(xiàn)修復(fù)體邊緣滲漏、損傷和缺陷的釉質(zhì)、暴露的牙本質(zhì)，牙髓壞死等。
3、固有著色
出現(xiàn)自身顏色的差異，發(fā)育的白斑、透明等。如藥物、氟斑牙。
4、增齡因素
由于年齡因素，使釉質(zhì)漸薄、牙本質(zhì)的內(nèi)部增厚。
二、適應(yīng)癥分析
（一）適應(yīng)證
牙齒漂白技術(shù)的適應(yīng)癥包括：增齡性牙齒變色、外源性著色、輕中度四環(huán)牙和氟斑牙。
（二）非適應(yīng)證
牙齒漂白技術(shù)的非適應(yīng)證包括：高度敏感性牙齒（hypersensitivity）、白斑點、重度內(nèi)因性著色牙齒、原有修復(fù)體的牙齒、病人對牙齒漂白存有太高期待者，或?qū)ζ讻]有正確觀念者。
（三）對適應(yīng)證的理解
適應(yīng)于牙齒排列整齊的病例；顧慮磨除自然牙齒并可能引起并發(fā)癥的人群；適應(yīng)于輕、中度牙齒變色的病例；適應(yīng)于沒有偏激要求的心理；四環(huán)素牙治療的療程相對較長。
解析：輕中度四環(huán)牙和氟斑牙均是牙齒漂白技術(shù)的適應(yīng)證
三、患者的交流與選擇患者
（一）與患者交流時需注意的內(nèi)容
一般而言有兩種治療手段，修復(fù)治療和漂白治療；修復(fù)治療的方法是要磨除一部分自然牙齒后，用人造材料覆蓋在相應(yīng)部位，如各種貼面和瓷冠，其優(yōu)點是牙色的改變明顯，在某種程度上就醫(yī)者可以選擇滿意顏色，但問題就是要面對磨除自然牙齒的必然性和傷及牙髓引起并發(fā)癥的可能性；牙齒漂白治療，是一種不必磨除自然牙齒而使牙齒改變顏色的治療方法。但牙色的改變有時不能像人造材料修復(fù)效果那樣容易把握。
（二）操作技術(shù)介紹
1、患者自行治療：“牙貼”、“牙托盤”。其藥物濃度低。
2、醫(yī)師操作治療：涂布藥物后使用或不使用光源（激光、冷光源）。
首先患者要與醫(yī)生詳細(xì)討論牙齒美學(xué)需求，根據(jù)自身的條件確認(rèn)對牙齒的排列、外形，顏色的醫(yī)學(xué)干預(yù)程度和可能獲得的效果。當(dāng)確認(rèn)選擇漂白技術(shù)后再進行更深一步的了解。
（三）牙齒漂白常見問題的告知
請患者了解，根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗牙齒漂白的常見問題有以下情況：
第一，BEYOND冷光牙齒漂白技術(shù)是來自美國，已經(jīng)得到美國和中國的相關(guān)檢測機構(gòu)的認(rèn)可。
第二，我院科室通過對同類漂白產(chǎn)品進行考察實踐后選擇了此項技術(shù)。
第三，此類技術(shù)在國外應(yīng)用已有十年以上。我科室已經(jīng)有三年（上百例）以上的應(yīng)用經(jīng)驗。
第四，適用于部分對自身牙色不滿意（中輕度四環(huán)素牙，藥物性變色牙，遺傳性黃牙等）而又不愿意切磨牙齒的患者。
第五，在正確的使用該技術(shù)的前提下目前未發(fā)現(xiàn)對牙體硬組織的損傷。
第六，治療中、治療后會有部分患者牙齒有不同程度的酸痛，一般24小時消失。建議治療后24小時避免冷熱刺激。
第七，治療中、治療后會有部分患者牙齦局部受藥物刺激出現(xiàn)痛感和發(fā)白，一般30分鐘消失。
第八，漂白后的牙齒可能色澤不均勻，一般三天內(nèi)就可改善。
第九，大多數(shù)患者一次治療即可看到效果，對于個別牙齒色素較深者，需要一次以上治療。建議使用鞏固套裝．
第十，根據(jù)國外報告漂白效果保持時間的長短因飲食習(xí)慣及牙齒結(jié)構(gòu)而不同，一般可保持2年左右。
第十一，BEYOND冷光牙齒漂白是將藥物直接作用在牙齒上。因此，漂白的效果將視其原來牙齒的顏色及個人牙齒條件而定。目前我們所完成的病例還未有無效的情況
第十二，臨床操作時間一般45分鐘全療程結(jié)束?？傎M用：----元
第十三，在治療后應(yīng)注意：在治療后24小時內(nèi)，牙齒容易著色，應(yīng)避免飲用茶、咖啡、可樂、紅酒、莓果類飲料、有色漱口水、食用深色食物及盡量避免吸煙。
第十四，我們會盡力而為。但希望您有這樣的心理準(zhǔn)備。治療效果需因牙而易，脫色效果沒能達(dá)到您的預(yù)期效果您也能夠坦然接受。
第十五、當(dāng)醫(yī)患雙方都認(rèn)可以上事項，我們再共同實施漂白操作程序。
四、療效預(yù)期的方法
預(yù)期的思路依據(jù)理論基礎(chǔ)和思維方式。
考慮到牙齒釉質(zhì)發(fā)育原因其致密程度不同。因此,牙齒的通透性也會不同。漂白藥物進入牙體硬組織的量和深度不同，漂白效果就會有所差異，這一特性成為醫(yī)師提供術(shù)后評估的依據(jù)。
如何在臨床上發(fā)現(xiàn)牙齒的通透性差距，可以根據(jù)以下思路：
濕潤牙齒和干燥牙齒的牙色改變是不同的，牙色改變的原因是脫水，牙色改變大說明脫水明顯；脫水明顯則說明牙齒釉質(zhì)結(jié)構(gòu)不致密，通透性好，從而可以推斷漂白可能的效果。保險起見，操作中術(shù)者做到心理有數(shù)，先不要告訴被術(shù)者。
結(jié)果分析得出的結(jié)論是：干濕色階變化大，見效快，易反跳。干濕色階變化大，持續(xù)漂白效果顯著。四環(huán)素牙因色素沉積主體在牙本質(zhì)，所以療程要長，在冷光漂白后再使用牙托式技術(shù)漂白是我們所推薦的。
最終效果應(yīng)待術(shù)后３－７天確認(rèn)。這一過程需要即刻漂白效果排除牙齒干燥假象后，才是真正的最終效果。因此，應(yīng)該做完冷光漂白以后，不等干燥假象出現(xiàn)回復(fù)時，繼續(xù)進一步的漂白，就能夠持續(xù)的使牙齒的顏色有很好的漂白效果。
五、操作流程
具體的操作流程可以通過產(chǎn)品上的說明和相應(yīng)的網(wǎng)站進行詳細(xì)的了解。
1、牙面處理
2、防護
3、保護劑
4、調(diào)和漂白劑
5、凃布
6、照射
7、8分鐘后去除
8、去除牙齦保護
9、對比
六、不良反應(yīng)
Beyond冷光牙齒漂白技術(shù)的不良反應(yīng)主要有牙齦刺激、牙髓反應(yīng)（根據(jù)表達(dá)調(diào)整操作）、溫度刺激、牙齒硬組織吸收、黏結(jié)強度的影響以及口唇的光熱過敏腫脹等。
牙齦刺激是由于漂白劑含有30%的過氧化氫，會造成牙齦疼痛。但是只要注意及時的去除，一般30分鐘疼痛會消除。同時，避免出現(xiàn)牙髓反應(yīng)，也是臨床醫(yī)生需要時刻注意的，醫(yī)生在做治療時要讓病人對自己的牙齒作一個評價，如果出現(xiàn)持續(xù)尖銳的疼痛是不理想的。氟斑牙的釉質(zhì)礦化程度不好，漂白劑能夠比較快速的到達(dá)牙本質(zhì)層，這時可能對牙髓會產(chǎn)生比較明顯的反應(yīng)。因此，在臨床上，漂白時是不給病人服用止痛藥的，目的是為了讓病人感覺到疼痛。如果當(dāng)疼痛感覺達(dá)到了比較尖銳刺激，可以把漂白劑涂的薄一點，或者不進行光照，或者調(diào)整光照的距離來進行調(diào)整。
解析：Beyond冷光牙齒漂白技術(shù)的不良反應(yīng)主要有牙齦刺激、牙髓反應(yīng)等。
七、臨床病例
以下是一些臨床實例：
經(jīng)過總結(jié)，臨床應(yīng)用心得有以下幾點：
第一，該方法肯定有效，但應(yīng)去除神話，應(yīng)注意患者的心理預(yù)期?？梢灶A(yù)期改進程度,不能承諾達(dá)到色階。第二，應(yīng)向患者說明術(shù)后會出現(xiàn)即刻牙面白色變化不均勻，三天內(nèi)既可完全均質(zhì)化。第三，一般術(shù)后三天會有輕微反跳這是由于脫水假象的去除。第四，建議醫(yī)院漂白和家庭漂白系列療程同時進行，效果持久且明顯。第五，對牙齒(色彩\色度\明亮)進行更加準(zhǔn)確的評價===應(yīng)用3D比色和電子比色。
科貿(mào)嘉友口腔整理
信息來源于口腔精英
