好久沒有真正寫一點東西啦,也許是因為一種慣性,也許是生活或工作中某些東西的羈絆，今晚難得有某種心情，有茶有樂有佛珠，正好也想給最近來的進修醫(yī)生講點根管方面的東西，就二合一，寫下這篇類似掃盲的根管治療方面的個人經(jīng)驗總結(jié)吧，文章屬于總結(jié)性的歸類，只談我認為的要點，希望對年輕牙醫(yī)有幫助！

1、病源牙的尋找問題：沒有病源牙的確認（即確切病因的尋找），你根管做得再完美也是犯了類似“過失殺牙”的罪行，當然明顯的齲壞，外傷，劈裂等導致牙髓與口內(nèi)環(huán)境的貫通的病因，已有明顯的叩痛或者冷熱痛在此就不必累述了，只強調(diào)下面幾點：

A、隱匿性的齲損（近遠中鄰面或者齦下小而深的齲壞，尤其是上6/7等因為視野的問題不容易發(fā)現(xiàn)，以及4/5牙齦下的小而深的楔缺，這時探針是利器）；

B、隱裂（說起來很容易，但有時候發(fā)現(xiàn)很難，特別是未到叩痛階段，具體三點:患者主訴，是否有咬小硬物突然疼痛史，比如辣椒籽、小鍋巴粒等；合面染色或者反光詭異的隱裂溝，重點在上6/7的腭尖和4/5的近遠中連線區(qū)域，尤其是上6，下頜的6/7近遠中橫貫或者1/2貫穿區(qū)）發(fā)病率最高，對于不明顯的隱裂紋的判斷需要一段時間的鍛煉，類似于玩古玩，需要某種特別的領悟穿透力，當然某些化學染色劑可以配合使用，有時候能取到幫助診斷的作用；

C、牙根的折裂與隱裂 包括橫折，縱折，或者斜折，外傷類的不用討論，主要是某些特殊原因比如牙齒本身結(jié)構(gòu)先天性缺陷再配合后天因素如牙合創(chuàng)傷、咬合平衡發(fā)生改變導致應力集中，或者某次瞬間的咬合暴力等一種或者多種因素作用的結(jié)果，具體什么原因這個要從多方面因素權(quán)衡來判斷，比如牙齒的松動度，詢問病史，找不出其它原因時的重點懷疑，牙齒本事是否處于合應力集中的區(qū)域，是否有不良修復設計等等，具體可以通過臨床“理化檢查（冷熱，叩診等）”再結(jié)合數(shù)值化小牙片，牙髓活力測定，以及CBCT等來綜合判斷，重點懷疑牙為上頜的4/5的頰或者腭根，尤其是4或者5的遠中已是游離缺失或者單端橋等，6的腭根以及下頜的4/5/6都是重點懷疑對象,而最難診斷的是牙根的隱裂，即使使用CBCT有時候也沒辦法確診；

D、牙根的內(nèi)外吸收 這個目前具體機制也不是非常明確，只要能想到這個層面，通過X片檢查不難發(fā)現(xiàn)，尤其到了有臨床癥狀的時候；

E、牙齒本身的畸形與缺陷 常見的比如下5的畸形中央尖以及切牙的舌側(cè)窩、深及根尖區(qū)的舌側(cè)溝或者牙中牙等等；

F、牙根暴露導致的逆行性感染這個本身大部分不難判斷，在此不再累述，另外非常不常見的因素還包括全身原因?qū)е碌难\性感染等;

其實不管什么原因，最常用的問診與臨床理化檢查再結(jié)合影像學檢查都非常很重要，比如疼痛性質(zhì)，冷熱診，扣診，壓診，活力測定，牙膠尖插入瘺管的病源定位，麻醉的排除性診斷，常規(guī)的X片檢查以及CBCT的應用，雖然是老生常談，但萬變不離其宗，抓住了“宗”，就自然不怕“變”。

另外特別提醒一點：如果不能明確診斷，最好請上一級醫(yī)生會診，如果沒有會診條件，也記得別草率進行不可復性的開髓操作，暫時性觀察等待癥狀明顯局限未嘗不是一種明智的選擇，根管治療如同在現(xiàn)實生活中對待某些人與事一樣有時候“退比進”也許更明智!另外患者說是哪顆牙痛的話只能作為是哪邊痛的依據(jù)，至于是上牙還是下牙，前牙還是后牙，就當沒聽見，最后的依據(jù)得靠自己的確切診斷。

2、麻醉的問題雖然這是一個很小兒科的問題，但細細想來，也有幾點需要強調(diào)，主要有以下幾點：

A、是否需要麻醉？有時候完全不需要麻醉的可能卻打了麻醉，沒必要的麻醉除了成本的增加，還有醫(yī)療風險的增加，患者體驗感的下降等等，打麻醉的時機，麻醉什么時候打？早還是晚，有時候很有講究，太早，某些時候可能讓你錯過最后一次糾正自己誤診以及重新診斷的機會，太遲，有時候浪費等待麻藥取效的寶貴工作時間，搞不好還會讓患者過早留下痛苦的眼淚！

B、使用什么麻醉藥物？目前牙科的幾大麻醉藥：利多卡因、甲哌卡因、阿替卡因，丙胺卡因，普魯卡因，布比卡因等等，前三種是目前最常用的，至于什么時候用含腎上腺素還是不含的？懷孕期用哪種麻藥最安全？（答案是利多卡因，因為利多卡因被美國FDA評級為胎兒致畸性B級，其它幾種皆為C級），哺乳期哪種又是最合適的？（答案是阿替卡因，因為阿替卡因的半衰期最短，麻醉后4小時完全可以哺乳），那高血壓患者？糖尿病患者呢？肝功能不全患者呢？房室傳導阻滯患者呢？具體使用哪種麻藥最合適，是否有認真查閱文獻和思考過！

（我診所目前所配備的麻藥）

C、采用什么麻醉？浸潤還是阻滯？是否配合表麻？麻醉效果不好時采用何種補充麻醉，牙周膜麻醉、骨內(nèi)麻醉還是髓腔牙髓加壓補充麻醉？作為一個成熟的牙醫(yī)這些都應該都有合理的預案，這樣才會大大加強患者的診療體驗感與對你的信任感。

這種麻醉儀與表麻噴劑是我診所覺得比較實惠的搭配方案

3、暴露髓腔的問題根管解剖及牙髓系統(tǒng)的復雜性為牙髓治療帶來了巨大挑戰(zhàn)，而有效治療的首要任務是開髓、成形和清理根管系統(tǒng)，為后期的根管充填提供較高的工作效率與充分的充填空間，同時使牙齒結(jié)構(gòu)保留足夠強度，課本教給我們開髓口應與根管口形成“直線通路”以完全暴露牙髓腔內(nèi)的根管口，為下一步找尋根管與根管預備成形服務，在目前中國的實際情況，比如顯微根管等還遠遠沒有普及的情況下也無可厚非，但如果髓腔通路按此原則進行預備和擴展，那么它們的最小直徑由髓底根管口之間的距離決定，且最大直徑在牙合面，所以與目前的MIE（牙髓微創(chuàng)治療）原則存在某些抵觸，大家可以根據(jù)自己工作的實際條件來甄別決定開髓的方法，但以下幾點是必須考量的標準：

A、開髓的位置選擇大部分按照一般牙體牙髓學書本上的開髓位置圖譜來操作即可，如下圖：

常規(guī)后牙合面無齲壞的從髓角最高或者根管最粗大的對應合面點開髓，對于牙位不正，髓室影像不清時，開髓方向直接朝向最大的根管一般是沒有錯的，個別特殊情況下，可能需要從其它牙面開髓，而不是舌側(cè)或者合面，比如扭轉(zhuǎn)擁擠的下切牙或者尖牙，某些時候需要從唇面開髓，還有一種對有全冠修復的牙在不拆除冠修復情況下開髓可能面臨的問題要有認真的思考，因為全冠修復體掩蓋了原始的真實牙體及牙根結(jié)構(gòu)，冠的舌側(cè)和合面形態(tài)不能作為開髓的解剖標志；前牙注意防止通路偏斜，包括近遠中或者唇舌側(cè)偏斜，尤其對于過度外翻或者內(nèi)傾，以及扭轉(zhuǎn)牙，腦中要有牙體全局觀，做到“胸中有牙，手上不抖”，如果找不到落空感或者探查無根管口，不要盲目下鉆，自我想當然以為髓腔鈣化，這時候冷靜分析，及時插針進行影像學檢查是明智的選擇，時刻記住“不作死就不會死”的格言，而對于后牙有齲壞，建議從齲壞位置開始下鉆再根據(jù)常規(guī)根管分布情況合理設計開髓外形，開髓過程是一個動態(tài)的過程，國外書上有一句關于開髓的格言------開髓就是 “尋找髓角”的過程，個人認為這句話是非常有道理的，因為髓角的勾畫有助于髓腔的初期空間定位，而開髓不全是造成后牙根管定位困難的常見原因；

B、揭去髓室頂?shù)膯栴}這個問題本沒有討論的必要，其實大部分時候需要揭全，但我個人只想強調(diào)一下，髓室頂是否要完全揭除，這個不是單純的“是與否”的問題，也要涉及一個微創(chuàng)理念，要結(jié)合以下幾點來綜合考量：揭頂完全與否對尋找根管是否構(gòu)成實質(zhì)性的障礙，是否對后面的根管預備形成明顯障礙、是否加大器械的折斷率、是否加大臺階的形成幾率、后期采用何種修復方案，對牙體抗力形的影響如何等等，比如下7，當遠中根管粗大無明顯彎曲，根管銼進入自然且齲壞在近中時遠中髓頂未必需要百分之百的揭全，另外強調(diào)一點，除單根牙外，根管口一般不位于髓腔中部，但常處于深色的水平底壁與較淺的垂直髓壁的交界處，因此，對于底-壁交界處的明確判定，也是根管治療開髓階段髓腔成型還原的重點之一；

（診所的開髓揭頂車針配合鎢鋼的車針好用）

C、后牙咬合面（尖）降低的問題：是否降低后牙咬合面（尖）？降低多少？同樣要結(jié)合以下幾點綜合考量：后期采用何種修復方案（什么材質(zhì)，什么修復類型：冠，常規(guī)嵌體，高嵌體，樹脂直接修復？），是否為隱裂牙,操作長度測量參考點是否容易可重復性，診間劈裂風險性的評估，增加后牙根管操作的便利性，減輕患者診間咬合不適的體驗感等因素都是要考慮的范疇；

4、根管口找尋的問題 這是牙體牙髓科醫(yī)生每天都在重復面對的工作，如何做到又快又好又全，才是進步的王道，其它太多的技巧我也沒有，這個雖然有一部分技巧，但更多的是對牙體解剖結(jié)構(gòu)的熟悉與長期經(jīng)驗的積累，個人強調(diào)以下幾點：

A、牙本質(zhì)“懸突”的清理與程度：上下頜磨牙都具有掩蓋主根管口與額外根管口的髓室壁頸部“牙本質(zhì)懸突”，去除這些懸突，對找全根管與下一步的根管預備有很重要的意義，但去除這些懸突或者說“臺階”不光要非常仔細而且對量的把握很重要，目前，國際上關于維持牙頸部周圍的結(jié)構(gòu)完整性已越來越重視，這部分結(jié)構(gòu)被稱為頸周牙本質(zhì)（peri-cervical dentin，PCD），因為頸周牙本質(zhì)的維持，尤其在磨牙，對其長期生存率及遠期最佳功能是至關重要的，這些區(qū)域與釉牙骨質(zhì)界相鄰，是決定牙體結(jié)構(gòu)完整性的先決條件，而目前沒有任何一種人工材料或技術(shù)能完全補償在那些關鍵部位的牙體結(jié)構(gòu)損失，應該避免在開髓通路和冠方根管處大量磨除這部分組織，應該在清除障礙與維持結(jié)構(gòu)完整性方面達到某種平衡是我們需要思考的問題，基于對大部分牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)的微創(chuàng)理念，所以球鉆和G鉆如今不被建議使用或者謹慎使用；

（球鉆向冠方提拉，GG鉆側(cè)壁用力，帶安全頭的車針最好延著髓底的溝走）

B、“鏡”、“針”與超聲工作尖的配合：普通探針、DG-16根管探針與口鏡，內(nèi)窺鏡，放大鏡，顯微鏡等一到四大鏡的結(jié)合，再配合超聲工作尖去除根管口的鈣化物(包括各種髓石)，各人根據(jù)自己的實際情況學會使用；

我所使用的DG-16探針（一支思博安一支豪孚迪）

目前我所使用的頭戴式放大鏡和超薄型內(nèi)窺鏡，希望不久的將來可以用上顯微鏡。

C、“牙本質(zhì)地圖”的識別：根管口的位置常常可以根據(jù)髓室底牙本質(zhì)的牙色來推測，這種方法被稱為“牙本質(zhì)地圖”，在微黃或者暗灰的牙本質(zhì)中發(fā)現(xiàn)白點、出血的紅點、或者失活劑處理的黑點都有可能就是根管口所在的位置，再結(jié)合牙體解剖結(jié)構(gòu)的分析對照與研判，通過8-10號擴大針或者DG-16探針進行探查證實，特別提醒在根管未完全確認之前不要急于把擴大針或者其它根管銼插入過深，必要時結(jié)合X片影像學確認；

診所所使用的各種通道銼！

目前診所的X線設備三件套!

D、“中心平衡對稱法則”：主根管在牙根中的分布符合“中心平衡對稱法則”，牙齒在進化過程中，跟其它大自然的規(guī)律一樣，即根管基本位于牙根橫斷面的中心，類似于髓室也是（或者鈣化前曾經(jīng)也是）位于牙冠橫斷面的中心一樣，如果你發(fā)現(xiàn)的根管明顯不位于它支配牙根的中心，基本可以提示有另外一個根管的存在，類似于花園草坪上的噴水孔，分布應該是均勻的，比如除上頜磨牙外，如果髓室底非中央位置發(fā)現(xiàn)一個根管口，在其對側(cè)相應位置常有另一根管口；

E、X線影像學的檢查研判能力：這點不需要強調(diào)太多，對于普通的非CBCT的二維影像對醫(yī)生讀片能力有一定的要求，有個逐步提高的過程，非一蹴而就，需要學會把二維的X線影像與三維的解剖結(jié)構(gòu)進行良好的對應結(jié)合，對于某些鈣化的髓室底，應通過想象把根管口的分布、根管的走向以及各種變化通過想象投射到對應的髓室底上；

F、其它找尋根管的特殊方法：包括染色法（使用赤藻紅或亞甲基藍染色后，通過聚合作用或冷光燈透照牙齒，并配合使用尖銳的根管口探針輕輕探查）、溝槽法（選擇合適超聲工作尖，在髓底懷疑根管口出現(xiàn)的特定位置切割一條淺溝，清洗吹干后通過放大設備觀察，一般溝底的牙髓組織呈白色，此法對找尋MB2非常有效）、以及發(fā)泡實驗等等。

G:找尋MB2的問題：

1、查閱各種文獻，MB2的發(fā)生率在52-96%之間，治療時遺漏是上頜磨牙根管治療失敗的主因，2、一般位于MB1根管口與腭根管口方向的0.5-5mm范圍內(nèi)，而大多數(shù)都位于MB舌側(cè)的1-3mm處，其中2mm以內(nèi)占85.7%，3、MB1-P根管口連線與MB1-MB2根管口的連線夾角大部分（74.3%）在30度以內(nèi)；4、MB2的尋找大部分需要去除相應部位的牙本質(zhì)；5、當找到的MB根管口呈“長線型”且有深色凹線向舌側(cè)，或者找到的MB根管口明顯偏頰多提示有MB2的可能；6、DOM（牙科手術(shù)顯微鏡）的使用有助于找尋MB2；

H、關于下磨牙MM根管的重視問題：

備注：為了更好的講解《根管治療的那些事兒（下）》（包括根管清理預備，沖洗，封藥，充填等問題），結(jié)合我這基層小診所的設備，我個人歸納總結(jié)一下除了以上某些小材料與設備，一般還需要準備如下設備與材料，相信會對大家提高自己的根管治療水平和效率有所幫助：

1、根管測量儀與電活力測定設備應該也是必備的：

其中思博安的根測本身帶活力測定，用起來不錯！

診所測量儀應該多備點不同廠家的，一個可以作為備用機，另外在某些時候根測長度不穩(wěn)定時可以對照測定！

2、比如預備銼應該配備2~3個不同系統(tǒng)應對不同類型根管，會有事半功倍之效：

3、馬達有條件的可以上自適配系統(tǒng)馬達，比如TFA系統(tǒng)：

我診所目前還是老爺機，準備近期再購進一套，熱牙膠有條件也可以上2套不同廠家的，目前我只有思博安的全能,因為現(xiàn)在有的系統(tǒng)攜熱頭搞根尖好用，有的回填頭利索，比如VDW的二合一：

這個手機不錯，尤其適合基層做02錐度預備，節(jié)省時間，提高效率，跟隨我N年啦！

4、各種震蕩，沖洗設備材料也是必不可少的：

音波手機與其它蕩洗工作頭與尖以及根管強吸工具！

各種根管沖洗的藥物與對應針頭也是必不可少的（比如次氯酸鈉，EDTA，氯已定等）！

5、各種牙膠尖與樹脂類糊劑（目前推薦環(huán)氧樹脂類根充糊劑）也是必不可少的，因為所有的前奏都是為了最后的根管封閉：

6、特殊用處的材料也應該是必備的，比如MTA和IROOT,關鍵時刻有大用處：

7、其它一些小玩意，該配的也得有：

比如測量臺與牙膠尖測量尺,比如橡皮障，該用也得用！

讓我們在大師們神一樣的根管治療中思考前行---

部分演示類圖片來源于最新版第10版的《牙髓之路》（《Cohen's Pathways of the Pulp Expert Consult--10版》可惜國內(nèi)最新版就出了本上卷還是第九版的！悲催！）

未來的路雖然漫長，但有夢想一直是我們前進的動力---