一、嵌 體
【適應(yīng)證】 1．嚴(yán)重的牙體缺損已涉及牙尖、切角、邊緣嵴以及頜面，需要咬合重建而不能使用一般材料充填修復(fù)者。 2．牙體缺損的鄰接不良或食物嵌塞嚴(yán)重，需恢復(fù)鄰面接觸點者。 3．固定橋的基牙已有齲洞或要放置栓體、栓槽附著體，可以設(shè)計嵌體作為固位?！窘勺C】 1．青少年的恒牙和兒童的乳牙，因其髓角位置高，不宜做嵌體。 2．頜面缺損范圍小且表淺者。以避免切割過多的健康牙體組織。 3．牙體缺損范圍大，殘留牙作組織抗力形差，固位不良者。 4．對于美觀及長期效果要求高的患者或心理素質(zhì)不理想的患者。 5．前牙缺損慎用嵌體修復(fù)。
【操作程序及方法】 1．牙體預(yù)備 (1)磨鄰牙及對頜過銳、過長或形態(tài)異常又妨礙嵌體修復(fù)的牙尖及邊緣嵴。（2）根據(jù)牙體缺損的具體情況做出適合的，能滿足固位、抗力要求的嵌體洞型設(shè)計方案。（3）選擇合適的車針，根據(jù)嵌體洞型設(shè)計方案進(jìn)行牙體預(yù)備。（4）去除腐質(zhì)及無基釉質(zhì)，盡可能多的保留健康牙體組織，活髓牙應(yīng)注意防止意外穿髓。（5）頰、頜、舌面的溝、裂、點隙處可做預(yù)防性擴(kuò)展。（6）洞型無倒凹，底平、壁直、線角清晰，洞的深度應(yīng)?2mm。（7）洞壁應(yīng)自洞底向?面外展2°～5°。（8）在洞緣釉質(zhì)層厚度的1／2處應(yīng)向外做45°洞斜面，斜面寬度約1．5mm。（9）洞的外形應(yīng)成為圓鈍的曲線形。（10）鄰頜嵌體鄰面如需做片切形，片切面的頰舌邊緣應(yīng)達(dá)到自潔區(qū)。應(yīng)避免破壞鄰牙接觸點。（11）根據(jù)需要可在片切面制備箱狀洞型、鄰溝或小肩臺。可加用頜面鳩尾固位形（鳩尾頰部寬度不大于頜面1／2），或軸壁上加釘、溝固位形。也可采取釘、面固位形相結(jié)合的方式。（12）高嵌體的牙體預(yù)備，應(yīng)沿頜面外形均勻降低0．5～1．0mm的間隙，范圍應(yīng)包括牙體頜面邊緣及工作牙尖。磨牙可采用4個釘洞固位，也可采用小箱狀固位形。釘洞分散于近遠(yuǎn)中窩及丈喙的?，深度超过釉牙本质郊偓以掫b?mm，直徑為 1mm。預(yù)備時以裂鉆沿牙長軸方向進(jìn)行，釘洞之間應(yīng)相互平行。 2．嵌體蠟型制作 O）直接法 ①清潔牙面及洞型，隔濕、干燥，在牙面及洞型內(nèi)均勻涂一薄層液狀石蠟。 ②將嵌體蠟用微火烤軟，取適量的蠟置人洞內(nèi)，壓緊，使其充滿洞內(nèi)各處。 ③在蠟未硬固前，囑患者做正中及非正中運動。 ④用蠟刀雕出正確和合適的解剖外形。檢查蠟型與洞緣之間是否完整和密合。鄰始洞者還應(yīng)注意檢查和清除鄰面懸突，以及與鄰牙的接觸關(guān)系。 ⑤用探針插人并取出蠟型，蠟型組織面應(yīng)清晰、完整。 ⑥安插鑄道，用直徑1．2～1．5mm的鋼絲或蠟線插人或固定在蠟型適當(dāng)部位。單面嵌體鑄道安置在蠟型中央。雙面嵌體安置在邊緣嵴處，三面嵌體安置在對稱的邊緣處。 ⑦再一次檢查嵌體是否完整，將蠟型固定在蠟型座上，寫明患者姓名及日期，送交技術(shù)室制作。（2）間接法 ①選一合適局部義齒托盤。 ②排齦，止血，清潔預(yù)備體表面。 ③選擇專用的精細(xì)印模材，如硅橡膠類等，制取工作及對頜印模。檢查印模是否清晰、完整。 ④用硬質(zhì)石膏灌注模型。模型應(yīng)完整，齦緣清晰，無氣泡和瘤體。除包含患牙以外，還應(yīng)至少包括患牙近遠(yuǎn)中各一個鄰牙，方可交技術(shù)室制作。 ⑤蠟型或印模制作完成后，應(yīng)清洗和消毒牙面和洞型內(nèi)部，并以牙膠或適合的暫封劑，充填以保護(hù)洞型。 3．嵌體的試戴、粘固及完成（1）試戴 ①檢查制作完成后的嵌體外形是否有缺陷或瘤體。 ②在工作模型上檢查嵌體就位、密合、鄰接、咬合等情況。 ③取出洞型內(nèi)的暫封物，清潔洞型。 ④將嵌體清潔后，在口內(nèi)試戴。嵌體應(yīng)就位順利且無明顯松動感；嵌體與牙體之間光滑過度，無臺階感；邊緣密合良好，無明顯縫隙；鄰合嵌體與鄰牙接觸合適。如有問題應(yīng)做相應(yīng)調(diào)整和修改，必要時應(yīng)返工重做。 ⑤切除鑄道，在口內(nèi)試咬合接觸，合適后，打磨，拋光，消毒，干燥后待用（陶瓷嵌體通常還要求噴砂，超聲清洗，氫氟酸制劑酸蝕粘結(jié)面，具體方法按生產(chǎn)廠家要求）。（2）粘固 ①口內(nèi)隔濕，將嵌體及窩洞清潔、消毒、干燥。 ②選用適當(dāng)?shù)恼彻虅?，調(diào)拌后均勻涂布在洞內(nèi)及嵌體粘頜面。將嵌體正確就位于洞內(nèi)，初步去除過多的粘固劑，在嵌體咬合面上放一紗團(tuán)，囑患者咬緊。 ③待粘固劑固化以后，仔細(xì)去除多余的粘固劑，用拋光輪拋光洞緣。 ④再次檢查咬合及鄰牙接觸點。如需調(diào)磨，磨改處應(yīng)做磨光、拋光處理。（3）完成 ①如在試戴，粘固及清除過程中刺激了牙齦組織，可局部使用碘甘油制劑以預(yù)防齦緣炎。 ②書寫病歷及醫(yī)囑（包括嵌體的使用和衛(wèi)生指導(dǎo)）。
【注意事項】 1．準(zhǔn)確把握適應(yīng)證。 2．嵌體洞型設(shè)計應(yīng)充分考慮固位、抗力、自潔、咬合、鄰牙接觸等情況，同時又應(yīng)盡可能多地保留健康牙體和牙髓組織。 3．洞型預(yù)備時應(yīng)避免倒凹，就位道各軸壁之間應(yīng)彼此平行。 4．活髓牙預(yù)備時，如患牙敏感則應(yīng)在局麻下進(jìn)行。在切割牙體組織時應(yīng)以冷水霧噴射降溫，以降低對牙髓的刺激。窩洞預(yù)備完成后亦應(yīng)用暫封劑封閉，以防牙髓過敏。 5．嵌體外形應(yīng)具備良好的解剖和生理形態(tài)。 6．按照有關(guān)規(guī)定和程序，正確使用相應(yīng)的粘固劑。 7．對于嵌體戴人后所發(fā)生的疼痛、食物嵌塞、齦緣炎、嵌體松動、脫落、斷裂等問題應(yīng)仔細(xì)檢查和分析原因，并做相應(yīng)處理。
二、四分之三冠
【適應(yīng)證】 1．咬合緊、頜力大、深覆頜、超頜小的前牙鄰面或切牙范圍不大的缺損，不能或不適合做烤瓷冠或光固化貼面等修復(fù)者。 2．前牙固定橋的固位體，基牙為活髓牙或不宜做其他固位體者。 3．需要做固定夾板或咬合重建者。 4．在患者不愿意多磨牙體組織，希望保留唇、頰面牙體本色的情況下，可以考慮作為固定修復(fù)固位體?，F(xiàn)在此種修復(fù)體因存在較多的固位、美觀等問題，很少單獨作為修復(fù)體或固定修復(fù)的固位體使用。
【禁忌證】 1．牙體缺損范圍大，殘留牙體組織抗力行差，固位不良者。 2．對于美觀及長期效果要求高的年輕患者。 3．前牙唇舌徑小者，不足以提供固位形和抗力形者。 4．過小牙、錐形牙、錯位牙等。 5．患有系統(tǒng)疾病無法承受修復(fù)治療者，或有精神、心理疾病不能與醫(yī)方合作者。
【操作程序及方法】 1．前牙四分之三冠的牙體預(yù)備（1）鄰面預(yù)備：兩鄰面在切齦方向上相互平行或在切端方向稍聚合2°～5°，預(yù)備的間隙視鄰面倒凹的大小及冠的解剖學(xué)形態(tài)而定，一般不少于0．5 mm。在唇舌向與鄰面外形一致，唇邊界止于自潔區(qū)?；佳姥拦诙?、鄰面倒凹小者，冠邊緣應(yīng)止于齦緣，并預(yù)備出肩臺。若臨床牙冠長，倒凹大者，冠邊緣可在齦緣以上，冠覆蓋區(qū)內(nèi)應(yīng)無倒凹。（2）切斜面預(yù)備：上前牙切斜面由唇側(cè)斜向舌側(cè)，下前牙由舌側(cè)斜向唇側(cè)，近遠(yuǎn)中方向形成平面，與牙軸呈45°。正中及前伸頜，保證預(yù)備出0．35mm以上的間隙。尖牙則應(yīng)形成近遠(yuǎn)中兩個斜面。（3）舌面預(yù)備：舌面預(yù)備要求在正中、前伸頜時，患牙舌側(cè)有0．5mm間隙，軸壁上無倒凹。預(yù)備分兩段進(jìn)行。從舌隆凸至齦緣消除倒凹，并預(yù)備出0．5mm間隙，從切斜面至舌隆凸均勻磨除0．5mm，以保證修復(fù)體的強(qiáng)度和牙冠正常外形。檢查正中及前伸頜位，確保0．5mm以上的間隙。鄰舌軸面角修圓鈍。（4）鄰溝預(yù)備：鄰溝應(yīng)從鄰切線角的中點開始，方向與牙冠唇面切2／3平行，位于鄰面唇1／3與中 1／3交界處，鄰溝的深度為 lmm，由切端向齦端逐漸變淺。兩鄰溝長度位于鄰面片切面內(nèi)且相互平行，或稍向切端聚合。齦端可形成小肩臺，也可采取無肩臺預(yù)備。溝與鄰面的線角應(yīng)清晰而無明顯棱角。（5）齦邊緣預(yù)備：鄰舌面頸部做肩臺預(yù)備，各面及軸面角處修光滑圓鈍。（6）切溝及附加釘洞預(yù)備：牙冠唇舌徑大者，根據(jù)固位需要也可在切斜面內(nèi)做一條切溝，增強(qiáng)固位作用。必要時舌面可增加釘洞附加固位形。（7）精修完成：要求各個預(yù)備面無棱角，無粗細(xì)倒凹，表面平滑。 2．后牙四分之三冠的牙體預(yù)備 后牙四分之三冠的牙體預(yù)備與前牙四分之三冠基本相似，其主要不同點如下。（1）頜面預(yù)備：頜面應(yīng)預(yù)備出0．5～1．0mm的間隙，并在頰測頜緣嵴處形成小斜面或小肩臺，冠頜邊緣終止于頜緣嵴稍下以保護(hù)牙尖。牙尖正常時，冠的頜邊緣也可不覆蓋頰、舌尖。（2）頜溝預(yù)備：頜溝與鄰溝相連續(xù)，若舌尖缺損低平而鄰溝又短時，頜面應(yīng)加頜溝預(yù)備。沿中央溝磨除寬深約 1．5mm *1.5mm的溝，再以柱形車針修出底平壁直的外形，并與西鄰面軸溝相連，溝緣銳邊修圓鈍。（3）鄰溝預(yù)備：將鄰溝預(yù)備在鄰面頰側(cè)1／3與中1／3交界處，鄰溝方向應(yīng)與軸壁平行。溝深與寬度均應(yīng) ＞l mm，各壁應(yīng)平直。如鄰面有缺損，可預(yù)備成箱形。必要時鄰面還可增加鄰溝數(shù)目，或頜面增加釘洞固位形。 3．四分之三冠的試戴和粘固 其基本程序和要求與嵌體類似。
【注意事項】 1．牙體小者、屬齲患易感人群、固定橋要求固位力大者均不宜選擇四分之三冠。 2．牙冠透明度大者，易透出金屬色者不宜設(shè)計切溝。 3．頜面已有缺損時，將溝、箱形、洞型團(tuán)位形采取綜合變異設(shè)計。 4．注意舌面前伸咬合時預(yù)備出必要的修復(fù)體空間。 5．鄰面片切安全、到位，兩鄰溝相互平行。
三、金屬全冠
【適應(yīng)證】 1．后牙牙體嚴(yán)重缺損，固位形、抗力形較差者。 2．后牙存在低頜、鄰接不良、牙冠短小、錯位牙改形、牙冠折斷或半切除術(shù)后需要以修復(fù)體恢復(fù)正常解剖外形、咬合、鄰接及排列關(guān)系者。 3．固定義齒的固位體。 4．活動義齒基牙的缺損需要保護(hù)性修復(fù)或牙冠改形者。 5．齲變率高、牙本質(zhì)過敏嚴(yán)重伴牙體缺損或銀汞合金充填后與對頜牙、鄰牙存在異種金屬微電流刺激作用引起癥狀者。
【禁忌證】 1．對金屬過敏的患者。 2．要求不暴露金屬的患者。 3．牙體無足夠固位形、抗力形者。 4．牙體尚無足夠的修復(fù)空間者。
【操作程序及方法】 1．牙體預(yù)備（1）頰舌面預(yù)備：頰舌面預(yù)備的目的是消除倒凹，將軸面最大周徑線降到全冠的邊緣處，并預(yù)備出金屬全冠需要的厚度。（2）鄰面預(yù)備：鄰面預(yù)備的目的是消除患牙鄰面的倒凹，與鄰牙完全分離，形成協(xié)調(diào)的戴人道，預(yù)備出全冠修復(fù)材料所要求的鄰面空隙。（3）頜面預(yù)備：始面預(yù)備的目的是為鑄造金屬全冠提供頜面間隙，一般為0．5～1．0mm；并為修復(fù)體建立正常頜關(guān)系提供條件。（4）頸部肩臺預(yù)備：鑄造金屬全冠的頸部預(yù)備關(guān)系到冠的固位、美觀、牙周、牙體組織的健康及修復(fù)的長期效果。鑄造全冠頸部通常為0．5～0．8mm寬，呈圓凹形或帶斜面的肩臺形。邊緣應(yīng)連續(xù)一致、平滑而無粗糙面和銳邊。（5）精修完成：各軸面角、邊緣嵴處的線角磨圓鈍，不得出現(xiàn)尖銳交界線和局部粗糙面。最后用細(xì)砂圓片或橡皮輪、橡皮尖低速下將所有預(yù)備的牙面磨光滑。 2．取印模、制備工作模（1）普通托盤：兩步法印模，或一步法印模。（2）個別托盤：兩步法印模，或一步法印模。（3）取模方法 ①兩步法取印模：開始用油泥狀印模膏取初印模，添加少量硅膠印模到修剪過的患牙印模區(qū)，重新在牙列上就位，印模料結(jié)固后取出即獲更精細(xì)的終印模。 ②一步法取印模：先將初印模材放在托盤里，然后將少量精細(xì)印模材料放在牙列上，將托盤就位，兩種印模料結(jié)固后取出即獲得牙列印模。印模取出后在1％次氯酸溶液中浸 lmin，然后沖洗灌注工作模。 3．金屬全冠的試戴、粘固及完成 ⑴ 試戴：金屬全冠完成后，必要時可放回模型上檢查咬合及鄰接。如有需要，做適當(dāng)調(diào)磨。在口內(nèi)試戴前將修復(fù)體清洗、消毒，然后按照就位方向戴人，檢查并磨除阻力點，達(dá)到完全就位。進(jìn)一步檢查、調(diào)磨金屬全冠的咬合及鄰接，最后把金屬拋光部分磨光、拋光。（2）粘固 ①口內(nèi)除濕，將金屬全冠及患牙牙體表面清潔，消毒，干燥。 ②選用適當(dāng)?shù)恼彻虅?，調(diào)拌后均勻涂布在金屬全冠粘固面，待全冠正確就位后初步去除過多的粘固劑，在咬合面上放一紗團(tuán)，囑患者咬緊。 ③待粘固劑結(jié)固后，仔細(xì)去除多余的粘固劑，仔細(xì)清理齦溝。 ④再次檢查咬合及鄰牙接觸點。（3）完成 ①如在試戴、粘固及清除過程中刺激了牙齦組織，可局部使用碘甘油制劑以預(yù)防齦緣炎。 ②書寫病歷及醫(yī)囑（包括修復(fù)體的使用和衛(wèi)生指導(dǎo)）。
【注意事項］ 1．爭取以生物學(xué)性能較好的金合金作修復(fù)材料，可適當(dāng)減少牙體切割量。預(yù)防修復(fù)后的異種金屬所產(chǎn)生的微電流對牙髓的刺激及腐蝕問題。 2．對于頜齦距離短、牙體小、軸壁缺損大、對頜牙為天然牙、患者頜力大、牙周支持組織差者，應(yīng)將全冠的邊緣設(shè)計到齦緣以下，適當(dāng)減小頜面面積，適當(dāng)加深食物排溢
溝，并注意頜力的平衡，防止側(cè)向力。 3．老年患者牙冠長、冠根比例大者，應(yīng)將冠邊緣設(shè)計在齦緣以上，適當(dāng)增加全冠軸面突度，并增加與鄰牙的接觸面積。 4．對于牙冠一側(cè)缺損、頜面牙尖一側(cè)磨損成高尖陡坡，或牙冠短小、有旋轉(zhuǎn)脫位傾向者，應(yīng)增加軸溝、小箱形或釘洞固位形，減小其旋轉(zhuǎn)半徑。修平過大牙尖斜面或預(yù)備出平面，以減小側(cè)向力。 5．牙冠嚴(yán)重缺損者應(yīng)考慮以樁、釘加固，形成銀汞合金核或樹脂核后再做牙體預(yù)備。 6．患牙原有水平性、垂直性食物嵌塞者，在全冠的外形設(shè)計上應(yīng)考慮到食物流向的控制。 7．鑄造全冠固位力差、頜力大者，宜用高強(qiáng)度的樹脂類粘固劑，粘固面在粘固前做噴砂、電解蝕刻，粗化處理及應(yīng)用活化劑等處理。 8．根據(jù)患牙位置、方向及鄰牙情況設(shè)計就位道。
四、金屬烤瓷冠
【適應(yīng)證】 1．因氟斑牙、變色牙、四環(huán)素染色牙、錐形牙、釉質(zhì)發(fā)育不全等，不宜用其他方法修復(fù)或患者要人造冠做永久修復(fù)的患牙。 2．因齲壞或外傷等造成牙體缺損較大而無法充填治療的前、后牙。 3．因牙錯位、扭轉(zhuǎn)而不宜或不能做正畸治療的前、后牙。 4．烤瓷橋基牙上的固位體。
【禁忌證】 1．恒牙尚未發(fā)育完全的青少年，牙髓腔寬大者。 2．無法取得足夠的固位形和抗力形的過小牙。 3．深覆頜、咬合緊，在沒有矯正而又無法預(yù)備出足夠的空間者。
【操作程序及方法】 1．設(shè)計。（1）瓷結(jié)構(gòu)的設(shè)計 ①全瓷覆蓋。 ②部分瓷覆蓋。（2）金屬基底冠的設(shè)計 ①以全冠形式覆蓋患牙表面，能提供足夠固位。 ②金屬基底部分具有一定厚度（＞0．35mm）和強(qiáng)度，且為瓷層提供適當(dāng)空間，保證金瓷結(jié)合強(qiáng)度和美觀。 ③金屬基底表面形態(tài)無尖銳棱角、銳邊、各軸面呈流線形，以免出現(xiàn)應(yīng)力集中，破壞金一瓷結(jié)合。 ④盡可能保證瓷層厚度均勻，避免厚度突變。 ⑤頸緣處連續(xù)光滑無菲邊，為保證頸緣有足夠強(qiáng)度，不會在燒結(jié)時變形，可在冠的舌鄰面制備頸環(huán)，在唇側(cè)可作無金屬頸環(huán)設(shè)計。（3）金一瓷結(jié)合部的設(shè)計 ①金一瓷銜接線的位置。 ②金一瓷結(jié)合線的外形。 ③金一瓷銜接處的瓷層厚度及外形。（4）頸緣設(shè)計 ①金屬頸環(huán)設(shè)計。 ②瓷頸環(huán)設(shè)計。 2．牙體預(yù)備。 ①切緣：切緣預(yù)備出1．5～2．0mm的間隙，上前牙切緣預(yù)備成與牙長軸呈45°的斜向舌側(cè)小斜面，下前牙切緣要求同上牙，但切緣斜面斜向唇側(cè)。 ②唇面：除頸緣外，從牙體表面均勻磨除1．5mm的牙體組織，但牙冠切緣1／4向舌側(cè)傾斜10°～15°，保證前伸頜不受干擾，并保證切緣瓷層厚度和色調(diào)。 ③鄰面：除消除鄰面倒凹，預(yù)備出金一瓷修復(fù)間隙除保證頸部肩臺預(yù)備外，還應(yīng)保持鄰面適當(dāng)?shù)那邢蚓酆隙?°～5°。 ④舌面：根據(jù)設(shè)計舌側(cè)若不覆蓋瓷，只預(yù)備出金屬的修復(fù)間隙并保證頸部肩臺及肩臺以上無倒凹。 ⑤前牙頸緣及頸圈：牙體頸部唇舌徑、近遠(yuǎn)中徑不允許時，通常設(shè)計成只有金屬頸緣的淺凹型。牙體磨除厚度0．35～0．5mm。（2）前牙牙體預(yù)備的方法及要點 ①麻醉：根據(jù)需要，術(shù)前進(jìn)行活髓牙局部麻醉。 ②切端預(yù)備：以高速輪形車針或柱狀粗砂金剛石車針在切緣唇舌向上，先磨出1．5～2．0mm深的溝2～3個，判別磨切量合適后，再依次向近遠(yuǎn)中擴(kuò)展，完成整個切緣的切割。 ③唇面預(yù)備：以一支粒度較粗的金剛砂柱形車針先在唇切1／2處磨出深1．0～1．5 mm的縱形溝，再逐漸向近遠(yuǎn)中擴(kuò)展。然后再在唇齦 1／2處依次磨去同樣深度，但方向與牙長地一致。 ④鄰面預(yù)備：用預(yù)備唇面的車針緊貼牙冠軸面角向鄰面磨切，首先把頸緣至切緣的倒凹部分磨除，再接肩臺1．0mm磨除鄰面牙體組織，并且控制軸面切向會聚2°～5°。 ⑤舌面預(yù)備：根據(jù)設(shè)計要求，在舌切2／3處以梨形金剛砂車針均勻磨除金屬舌面板（0．5～0．8mm）或金一瓷舌面所需的厚度（1．0～1．5mm）。 ⑥頸袖的預(yù)備：為保證全冠的固位與穩(wěn)定，牙冠1／3處的頸袖制備尤為重要。以一支末端有135°錐度的肩臺錐車針按牙體長軸方向上磨除修復(fù)所需間隙后應(yīng)形成切向為2°～5°的柱狀頸袖。 ⑦肩臺預(yù)備：以一支慢速手機(jī)裝中粗或細(xì)粒度的肩臺鉆環(huán)牙體頸部，一般在齦緣下0．5～0．8mm處預(yù)備出深度（肩臺寬度）。唇側(cè)為1．0～1．5mm，鄰面、舌面為0．8～1．2mm呈135°角的肩臺，并保持厚度均勻，光滑連續(xù)。 ⑧精修完成：牙體預(yù)備大致完成后，應(yīng)仔細(xì)檢查上下牙在正中頜、對刃頜位時，切端、唇舌側(cè)修復(fù)間隙是否足夠。實際上牙體預(yù)備應(yīng)有三部分或三個方向的切割量，即保證去除倒凹；留出肩臺的厚度；不同頜位下有足夠修復(fù)間隙，保證咬合和瓷層半透明度。最后用磨光鉆把粗磨過的牙面修光，去除金剛砂切割造成的粗糙面。（3）后牙牙體預(yù)備的方法及要點：后牙PFM全冠牙體預(yù)備的過程同前牙相近。應(yīng)按照設(shè)計要求滿足固位、金一瓷修復(fù)材料間隙和美觀方面的要求。前磨牙頜面通常設(shè)計為金一瓷覆蓋，故頜面降低厚度2．0mm，磨牙視患者要求或美觀需要，或為金一瓷覆蓋或為部分瓷覆蓋，少數(shù)情況下也可設(shè)計成瓷頰面，根據(jù)修復(fù)設(shè)計降低頜面不同厚度。頰側(cè)實現(xiàn)頸緣肩臺 0．8～1．2mm，舌、鄰面 0．7～1．0mm。頜面在正中、前伸、側(cè)向跨時各牙尖嵴和斜面，特別是功能尖應(yīng)保證足夠修復(fù)間隙。 3．比色、信息傳遞、再現(xiàn)與色彩調(diào)整。（1）比色的工作條件：創(chuàng)造適合比色的工作環(huán)境和條件，準(zhǔn)確記錄、描述和傳遞待修復(fù)牙的色彩特征，醫(yī)技之間密切配合，爭取準(zhǔn)確地再現(xiàn)比色結(jié)果。（2）比色程序 ①確定色調(diào)。 ②確定彩度。 ③確定明度及部位。 ④確定特性色及其部位。（3）顏色的調(diào)整：在PFM全冠比色、制作過程中，可通過顏色調(diào)整，盡量使瓷修復(fù)體更逼真。 4．取印模、制作工作模。 5．模型設(shè)計、金屬基底冠制作及筑瓷、烤瓷全冠的制作等均由義齒制作人員完成。 6．試戴、粘固及完成。基本要求及程序同金屬全冠?？敬扇鄹浇饘偃冢╬orcelain－fused－to－metal crown，PFM）上釉后，應(yīng)在口內(nèi)進(jìn)一步試鄰接與咬合。必要時把金屬舌面、頸袖等拋光部分進(jìn)一步磨光、拋光。在口內(nèi)試冠前，卸下暫時冠，祛盡暫時粘固料，清潔患牙表面。試戴時，認(rèn)真檢查鄰接、咬合、冠邊緣密合性，遇到問題及時修改。凡瓷層磨改處，應(yīng)做拋光處理。若大面積磨改拋光困難時，應(yīng)重新做上釉處理。
【注意事項］ 1．瓷修復(fù)應(yīng)嚴(yán)格按照人員、技術(shù)、材料準(zhǔn)人的有關(guān)國家規(guī)定進(jìn)行。 2．工作人員樹立牢固的質(zhì)量觀，把好每一個環(huán)節(jié)，對修復(fù)體精益求精。
4．常校驗設(shè)備、材料的準(zhǔn)確性、安全性。出現(xiàn)技術(shù)問題及時查找原因，及時糾正。 5．嚴(yán)格、準(zhǔn)確進(jìn)行設(shè)計、牙體預(yù)備、印模、模型、蠟型、包埋、鑄造、金屬基底處理、筑瓷、燒結(jié)、瓷冠修形、上釉、染色、色彩矯正、試戴及拋光、粘固的每一個技術(shù)操作。
五、瓷 全 冠
【適應(yīng)證】 1．前牙切角、切緣缺損，不宜用充填或金屬、塑料修復(fù)體治療者。 2．前牙鄰面缺損大，或冠部有多處缺損者。 3．前牙牙冠因失活、氟斑牙、四環(huán)素染色牙等色度、色彩因素影響美觀者。 4．因發(fā)育畸形或發(fā)育不良影響美觀的前牙。 5．錯位牙、扭轉(zhuǎn)牙而不宜做正畸治療者。 6．個別牙頜面高度不足，需升高咬合，或需恢復(fù)鄰接點的牙。
【禁忌證】 1．乳牙以及青少年恒牙牙體缺損且為活髓者。 2．患者頜力過大，或因職業(yè)關(guān)系而易造成前牙牙折者。 3．頜面嚴(yán)重磨耗、前牙對刃頜未矯正者。 4．過短、過小牙，無法取得足夠團(tuán)位形者。 5．牙體缺損嚴(yán)重，缺乏抗力形者。 6．牙周疾患不適宜做固定修復(fù)者。
【操作程序及方法】 1．口腔準(zhǔn)備 修整鄰牙及對頜過銳、過長或形態(tài)異常又妨礙修復(fù)的牙尖及邊緣嵴。 2．牙體預(yù)備（1）舌面預(yù)備：先用倒錐形車針沿齦緣磨出深約1．0mm的溝，作為參照。再以適當(dāng)?shù)能囜樝嗦⊥恢笼l緣處的倒凹，并按照舌面解剖外形均勻磨除1．2～1．5mm的間隙。（2）后面預(yù)備：以倒錐車針沿唇測齦緣磨出深1．0mm的溝，作為參照。再選用適當(dāng)?shù)能囜槹创矫嫱庑尉鶆蚰コ?．2～1．5mm的牙作組織。（3）鄰面預(yù)備：用細(xì)金剛砂車針靠緊患牙鄰面沿切齦方向切割，使患牙與鄰牙接觸完全分離，并消除鄰面倒凹，應(yīng)避免切割鄰牙的接觸點。預(yù)備體兩鄰面軸壁向切端會聚2°～5°。上前牙鄰面消除倒凹并加約1．0mm肩臺的寬度，磨除1．9～2．3mm，下前牙鄰面磨除1．7～1．9mm。（4）切端及頜面預(yù)備：前牙切端應(yīng)磨除1．5mm，并形成向舌側(cè)傾斜45°的圓滑斜面，而下頜牙應(yīng)預(yù)備成向唇側(cè)傾斜的斜面。磨牙頜面功能尖應(yīng)磨除1．5～2．0mm，非功能尖為1．2～1．5mm。（5）肩臺預(yù)備：用柱狀車針將牙頸部的唇、鄰、舌面磨成90”的肩臺，其肩臺寬度為1．0mm，各部連續(xù)一致，其高度一般平齊齦緣或齦緣稍下（<2mm）。（6）完成：各個預(yù)備面應(yīng)是連續(xù)、無倒凹、無尖銳棱角。否則應(yīng)加以修改。最后用適當(dāng)工具將各個面形成圓鈍光滑的表面。 3．取印模及模型制作（1）選一合適的局部義齒托盤。（2）排齦，止血，清潔預(yù)備體特別是肩臺表面。（3）選擇專用的、精細(xì)印摸材如硅橡膠類等制取工作及對頜印模。印模應(yīng)清晰、完整。（4）用硬質(zhì)石膏及時灌注模型。模型應(yīng)完整，齦緣清晰，無氣泡和瘤體。除包含患牙以外，還應(yīng)至少包括患牙近遠(yuǎn)中各一個完整鄰牙，方可交技術(shù)室制作。 4．臨時冠修復(fù) 牙體預(yù)備及印模制取完成以后，應(yīng)采用預(yù)成臨時冠或自凝樹脂做暫時冠保護(hù)預(yù)備體，并以暫時粘固劑粘接。粘接前應(yīng)注意清潔和消毒預(yù)備體及暫時冠。應(yīng)避免暫時冠對牙齦或咬合造成創(chuàng)傷。暫時冠也應(yīng)具有正常的解剖外形并高度拋光。 5．瓷全冠的試戴、粘固及完成（1）試戴 ①檢查制作完成后的全瓷冠外形及內(nèi)表面是否有缺陷或瘤體。瓷冠顏色是否與原比色一致。如有問題應(yīng)做相應(yīng)處理。 ②在工作模型上檢查瓷冠的就位、穩(wěn)定、密合、鄰接、咬合等情況。 ③取下暫時冠，清潔預(yù)備體。 ④將瓷冠清潔后，在口內(nèi)試戴。瓷冠就位順利且無明顯松動或翹動感。瓷冠與牙體頸緣密合良好，無明顯縫隙。冠與鄰牙接觸合適。如有問題應(yīng)做相應(yīng)調(diào)整和修改，必要時應(yīng)返工重做。 ⑤在口內(nèi)試戴和調(diào)改過程中，如對瓷冠表面光潔度和顏色損傷較大時，應(yīng)從重新上釉和著色。 ⑥打磨，拋光，消毒，干燥后待用（如需噴砂，超聲清洗，氫氟酸制劑酸蝕預(yù)備體和粘固面等步驟，則具體方法按生產(chǎn)廠家要求）。（2）粘固 ①口內(nèi)隔濕，將冠及預(yù)備體清潔，75％乙醇消毒。必要時干燥。 ②選用適當(dāng)?shù)恼彻虅ň唧w使用方法按廠家要求），調(diào)拌后均勻涂布在預(yù)備體及冠內(nèi)面將冠正確就位于預(yù)備體上，用手指壓緊，初步去除過多的粘接劑，在冠咬合面上放一紗團(tuán)，囑患者咬緊。 ③待粘固劑結(jié)固后，仔細(xì)去除牙面、齦溝、鄰間隙等處多余的粘接劑。 ④再次檢查咬合及鄰牙接觸點。 ⑤如是臨時粘固，應(yīng)規(guī)定復(fù)診日期。（3）完成 ①如在試戴、粘固及清除過程中刺激了牙齦組織，可局部使用碘甘油制劑以預(yù)防齦緣炎。 ②書寫病歷及醫(yī)囑（包括全瓷冠的使用和衛(wèi)生指導(dǎo)）。
【注意事項】 1．瓷全冠的牙體預(yù)備切割牙體組織多，深度可達(dá)牙本質(zhì)層，因此活髓牙預(yù)備應(yīng)先做局部浸潤麻醉，以減少患者的痛苦。 2．采取間歇磨切手法，隨時用冷水噴霧降溫以保護(hù)牙髓，禁止在無水冷卻情況下高速、連續(xù)磨切牙體組織，特別是在牙頸部預(yù)備時，應(yīng)仔細(xì)操作。 3．肩臺不能做成刃狀、羽狀、淺凹及斜面，以防冠邊緣抗力形下降。 4．精修完成后的牙體表面應(yīng)光滑圓鈍，不允許軸壁上有任何尖銳棱角，以防止瓷冠受應(yīng)力而折裂。未發(fā)育完全的青少年活髓牙不宜做瓷全冠。
六、樹脂全冠
【適應(yīng)證】 1．保護(hù)牙體預(yù)備后暴露出的牙本質(zhì)不受有害刺激。 2．隔斷溫度刺激牙髓。 3．預(yù)防牙移位。 4．防止食物滯留。 5．維持牙列完整性，改善患者外觀及發(fā)音。 6．做永久治療前的患牙或基牙負(fù)荷驗證，指導(dǎo)咬合及形態(tài)排列設(shè)計等。 7．老年體弱患者或其他修復(fù)時機(jī)不成熟的患者暫時過渡性修復(fù)。
【禁忌證】 1．樹脂過敏的患者。 2．要求耐磨、美觀的永久性修復(fù)的患者。 3．后牙永久性修復(fù)。
【操作程序及方法】 1．前牙預(yù)成樹脂甲冠 預(yù)成樹脂甲冠已有系列產(chǎn)品，它是由丙烯酸樹脂在模具中預(yù)制而成的。成套的暫時冠有上下牙28個牙位的不同規(guī)格，質(zhì)地堅硬，表面光潔、厚度適中，每個冠上有一標(biāo)號的小柄；使用方便快捷，冠的大小顏色適用于多數(shù)患者。牙體預(yù)備完畢后，根據(jù)患牙（基牙）牙位及大小，選擇最為接近對側(cè)同名牙的暫時冠，在口內(nèi)試戴，通過磨改修形，使暫時冠大致就位，若暫時冠與牙體明顯不密合，且固位不良時，可用白色自凝樹脂襯墊，在口內(nèi)就位待完全團(tuán)化前取下，60℃熱水浴進(jìn)一步固化20min，然后修去頸緣多余樹脂。再根據(jù)長冠的長短修改頸緣長度及頸緣外形，并盡可能與牙頸部密合而又不壓迫齦緣，暫時冠邊緣長短完全達(dá)到要求后，再做咬合調(diào)整。然后經(jīng)磨光、拋光，常規(guī)清洗患牙，除濕、干燥，以氧化鋅暫時粘固劑粘固暫時冠。待粘固料結(jié)固后，去除多余粘固料，進(jìn)一步檢查咬合，必要時調(diào)頜、口內(nèi)拋光完成修復(fù)。 2．椅旁個別制作自凝樹脂暫時冠 對于牙體完整的前后患牙（如變色牙等）需做全冠修復(fù)時，為在椅旁迅速制作暫時冠保護(hù)，可在牙體預(yù)備前取患牙局部海藻酸鈉或硅膠印模，取模范圍包括患牙前后鄰牙。待牙體預(yù)備完畢后，將患牙清洗吹干。調(diào)合適當(dāng)顏色的自凝樹脂，呈面團(tuán)狀前期時，取適量樹脂填人．已取好的印模上的患牙處，迅速將印模在口內(nèi)就位，待樹脂初步固化前，取下印模，把齦緣多余樹脂做粗略修整，然后放口口內(nèi)待樹脂固化。取下印模，連同托盤一起放人熱水浴中進(jìn)一步固化10～20min，樹脂完全團(tuán)化后，從印模中取出，以磨頭修改頸緣，其長短、厚薄合適后，然后試戴、調(diào)份、拋光，常規(guī)法在口內(nèi)粘固。 3．口內(nèi)光固化樹脂直接制作暫時冠 用光固化樹脂在預(yù)備過的患牙上直接成形的暫時冠適用于前牙。牙體預(yù)備完成后，清洗、干燥牙體表面，涂布一薄層凡士林等分離劑。根據(jù)患牙或鄰牙選擇色彩合適的光固化樹脂，先取部分樹脂膏壓貼在患牙舌面，厚度按設(shè)計要求控制（一般0．5～1．8mm），再依次把樹脂膏壓人患牙鄰面，修出外展隙后，初步固化20s，再取樹脂膏做唇面成形，修整頸緣后光固化40s，以去冠器或鋤形刮匙取下樹脂冠，進(jìn)一步修整冠邊緣及軸面外形，在口內(nèi)試戴調(diào)頜，以磨光車針和布輪拋光，按常規(guī)法完成暫時粘固。為改善暫時冠的美觀，也可選用成品樹脂牙片磨改合適后，再添加光固化樹脂做鄰、舌面成形，完成帶有預(yù)成樹脂牙面的光固化樹脂冠。當(dāng)然，也可取模，灌注石膏工作模，以間接法完成自凝樹脂或光固化樹脂暫時冠，按前述方法完成暫時冠修復(fù)。所有類型的暫時冠在制作時均應(yīng)按患牙原有大小制作，不得將暫時冠做得過大，更不能團(tuán)冠邊緣過長、過厚壓迫刺激齦緣。樹脂冠粘團(tuán)前，應(yīng)用溫水浴或壓力鍋熱處理，減少樹脂內(nèi)殘留單體，預(yù)防齦緣炎。對于作基牙承受頜力觀察的暫時冠，因戴用時間較長，尤其應(yīng)注意頸緣及頜面制作質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥。
【注意事項】 1. 樹脂全冠修復(fù)體一般情況下不宜做為永久性修復(fù)，口內(nèi)直接修復(fù)時，應(yīng)注意防止微漏，經(jīng)常復(fù)查，防止繼發(fā)齲。 2．盡量用專用樹脂聚合壓力鍋或溫?zé)崴Щ療崮蜃阅龢渲瑴p少樹脂固化后的殘留單體，減少齦刺激。 3．做暫時冠橋宜選用成品樹脂冠或者優(yōu)質(zhì)自凝樹脂，以提高樹脂修復(fù)體的質(zhì)量。
七、樁 冠
【適應(yīng)證】 1．牙冠大部缺損無法充填治療或做全冠修復(fù)因位不良者。 2．牙冠缺損至齦下，牙周健康，牙根有足夠的長度，經(jīng)齦切除術(shù)后能暴露出缺損面者。 3．前牙橫行冠折，斷面在牙槽嵴以上者，或斜折到牙槽嵴以下，行牙槽突切除術(shù)，殘根尚有足夠的長度和牙槽骨支持者。 4．前牙錯位牙、扭轉(zhuǎn)牙沒有條件做正畸治療者。 5．牙冠短小的變色牙、畸形牙不能做全冠修復(fù)者。 6．作固定義齒的固位體的殘冠殘根。 7．下列情況作為控制適應(yīng)證。（1）活髓牙或急、慢性牙髓炎尚未累及根尖周者，根管治療3d后無尖周癥狀者，即可開始做樁冠。（2）外傷性牙折伴牙周膜擠壓傷或撕裂傷者，可能有尖周反應(yīng)，根管治療后應(yīng)至少觀察1周。（3）急性化膿性牙髓炎伴有尖周癥狀或發(fā)生牙髓壞死、壞疽，根管治療后出現(xiàn)尖周反應(yīng)者，一般需觀察1周以上，待患牙無尖周反應(yīng)后再做樁冠。（4）有瘺管的患牙，經(jīng)有效的根管治療，瘦管一般會愈合。如長期不愈合，可采用根尖刮治或很尖切除術(shù)，術(shù)后2周再做樁冠。（5）尖周病變嚴(yán)重，或病變范圍大。如有較大的囊腫，牙髓治療后，待尖周病變明顯縮小，或經(jīng)尖周手術(shù)治療后，才考慮樁冠修復(fù)。
【禁忌證】 1．18歲以下的青少年，一般不宜做樁冠修復(fù)。這類患者的嚴(yán)重齲壞或缺損的前牙，應(yīng)盡可能保留活髓，必要時在根管治療后，可做暫時性的樁冠以維持缺隙。待成年后再做恒久樁冠修復(fù)。 2．有明顯尖周感染和臨床癥狀，根管感染未能有效控制，瘺管口未閉，且有分泌物者不得做樁冠修復(fù)。 3．嚴(yán)重的根尖吸收，牙槽骨吸收超過根長的1／3以上，根管彎曲而且細(xì)小，無法取得冠樁足夠的長度和直徑者。 4。根管壁已有側(cè)穿，且伴有根、骨吸收和根管內(nèi)感染者。 5．牙槽骨以下的斜行根折，伴斷牙牙根松動者。 6．原有樁冠發(fā)生冠釘折斷，斷樁無法取出，或雖取出但根管壁過薄，抗力形、固位形差者。 7．深覆頜、咬合緊，牙根長度不足，無法獲得足夠的固位形、抗力形者。
【操作程序及方法】 1．烤瓷樁冠（1）患牙預(yù)備：在患牙預(yù)備之前，必須拍攝X線牙片，了解牙根長度、外形、根管充填情況及根尖周狀況，結(jié)合口腔檢查，排除禁忌證，確定樁冠修復(fù)設(shè)計后再做患牙預(yù)備。
①殘冠處理：殘留牙冠在1／2以上者，先用薄砂片或刀邊砂石沿患牙近遠(yuǎn)中齦乳頭頂?shù)倪B線將牙冠切斷；殘留牙冠不足1／2者，可用輪形砂石磨除。 ②根面預(yù)備：在正常情況下，將根面預(yù)備成唇舌向的兩個斜面，西斜面相交成一條近遠(yuǎn)中向的嵴，并通過根管口中央。如果因牙折或齲壞，根面不可能預(yù)備出兩個斜面時，可根據(jù)缺損情況預(yù)備成平面或凹面，并相應(yīng)采取其他增強(qiáng)固位力和穩(wěn)定性的措施。對于唇舌徑小的患牙，為保證金屬基底和瓷層的足夠厚度，唇側(cè)斜面可預(yù)備成凹斜面。通常應(yīng)在頸部做出肩臺，唇側(cè)肩臺寬度不少于1．0mm，鄰面不少于0．5mm。舌側(cè)根據(jù)瓷層覆蓋情況，不做全瓷層覆蓋時，按鑄造金屬全冠頸部預(yù)備，否則均應(yīng)做斜面肩臺預(yù)備。 ③根管預(yù)備：根管預(yù)備前，應(yīng)根據(jù)X線牙片，殘留牙冠方向，根管內(nèi)充填材料的情況對根管預(yù)備的長度、直徑大小、難易程度有一明確概念。（2）冠樁制備：烤瓷樁冠的冠樁有兩種結(jié)構(gòu)形式，即鑄造基底樁和冠核。 ①鑄造基底樁的制作。 ②烤瓷核樁及金屬基底的制作?？敬珊藰兜闹谱鬟^程同鑄造金屬基底樁，根管外核的蠟型應(yīng)按照烤瓷全冠的牙體預(yù)備要求制作，即軸壁光滑元倒凹，兩鄰面稍向切端內(nèi)收2°～5°，核的四周留出金屬基底層及瓷層的厚度。（3）烤瓷及完成：無論是鑄造金屬基底或是核與金屬舌面板均應(yīng)在烤瓷之前在口內(nèi)試戴，調(diào)整咬合，修改外形，然后按常規(guī)完成瓷層的熔附、試冠、上釉，拋光暴露的金屬部分，準(zhǔn)備粘固。 2．樹脂樁冠（1）患牙預(yù)備：患牙預(yù)備方法與“烤瓷樁冠”基本相同。（2）冠樁選擇與制作：用于塑料樁冠的冠釘有成品不銹鋼冠釘、不銹鋼絲彎制的冠釘、鑄造冠釘和預(yù)成螺紋冠釘?shù)阮愋?。前兩種冠釘與根管壁密合性差，固位不如后兩種冠釘。 ①成品冠釘：成品冠釘以不銹鋼制成，共有三種型號：l號粗長，2號較細(xì)，3號較短。 ②鑄造金屬舌面板：金屬舌面板或稱金屬背板，適用于咬合緊、冠的唇舌徑小、根管呈喇叭口狀等固位不良的病例。（3）樹脂樁冠牙冠部分的制作：冠樁在口內(nèi)試合后即可制作樁冠的塑料部分。其制作方法有熱凝塑料法，光固化樹脂法，自凝塑料法。 ①用熱凝塑料完成塑料樁冠的牙冠。 ②用自凝塑料制作樁冠的牙冠部分。 ③光固化復(fù)合樹脂樁冠。 3．后牙樁冠（1）牙體預(yù)備：以砂石磨除殘冠的薄壁，去除病變組織及無基釉，保存有一定抗力形的健康牙體組織，頸緣做肩臺預(yù)備。如下后牙近遠(yuǎn)中根管方向基本一致，預(yù)備成平行根管，在不引起根管側(cè)穿的前提下，爭取較長的冠樁長度。如兩根或三根方向不一致，可先用做核樁，再完成冠修復(fù)。（2）冠樁制備：利用成品冠樁、螺紋釘、不銹鋼絲等，冠樁分別在根管內(nèi)試合，使其末端在頜面以下2mm，并距鄰牙鄰面1．5mm，以便形成銀汞合金或樹脂核的正常外形。（3）冠制作：在冠樁冠核完成粘固后，仔細(xì)檢查軸壁有無倒凹，保證頜面及軸面間隙不小于鑄造全冠或烤瓷熔附金屬全冠所要求的間隙。然后取模、制備代型，常規(guī)完成全冠的制作。 4．樁冠的粘固 臨床上多數(shù)樁冠脫落的病例和創(chuàng)傷頜與粘固不良有關(guān)。不論哪一類樁冠，在粘固之前，應(yīng)在口內(nèi)試戴，調(diào)頜，作到正中、前伸、側(cè)跨時均無早接觸，最好形成組牙功能頜或尖牙保護(hù)頜。樁冠粘固前，還應(yīng)對根管做嚴(yán)格消毒處理。特別是牙根短、冠樁占根管的比例大、根管充填材料保留少、或疑有側(cè)穿的病例更應(yīng)嚴(yán)格消毒。根管預(yù)備完畢，完成蠟型，或試完冠釘至最后粘固之前，病人的根管應(yīng)處于封閉、消毒狀態(tài)。通常是放75％乙醇棉球，以牙膠暫封。遇有根管側(cè)穿時，應(yīng)封抗生素小棉球或抗生素糊劑，觀察1～2周，根管內(nèi)無滲出物時，再粘固樁冠。根管粘團(tuán)前的消毒通常是用75％乙醇消毒，以無水乙醇干燥，熱風(fēng)吹干，樁冠仔細(xì)消毒后進(jìn)行粘固。若鑄造冠釘與根管壁十分密合，為防止根折或?qū)⒀滥z尖推出根尖孔，或造成就位不良，可沿冠釘長軸方向磨一窄槽，以利粘固劑溢出，保證頸緣更密合。
【注意事項】 1．根管預(yù)備時容易出現(xiàn)的情況①根管口預(yù)備過多呈喇叭狀，影響樁冠的固位和根管壁抗力形；②根管長度、直徑預(yù)備不足，冠、樁比例不合適，樁冠固位不足而造成樁冠脫落；③根管腔預(yù)備過大，造成根管壁抗力形不足，樁冠受力時引起根折；④根管壁有倒凹，致使蠟型無法取出；⑤根管預(yù)備過深，破壞充填材料的封閉，或引起根尖部根折，造成根尖周感染；③根管壁磨穿孔——根管側(cè)穿，發(fā)生于根彎曲、根徑細(xì)者；根管治療時預(yù)備不良，已形成薄壁；操作粗糙，未及時校正方向或圓鉆直徑過大，速度過快；根管壁有繼發(fā)齲壞；失敗重做的樁冠，根管內(nèi)殘留冠樁，去除冠樁時不慎等，均可引起側(cè)穿。 2．冠樁的長度 冠樁的長度是影響樁冠固位的主要因素。要求根尖部保留3～5mm的充填材料，冠樁的長度為根長的2／3～3／4。 3．冠樁的直徑 冠樁的直徑與樁冠固位和牙根的抗力形有關(guān)。從力學(xué)角度考慮，理想的冠樁直徑應(yīng)為根徑的1／3。 4．冠柱形態(tài) 冠樁的剖面形態(tài)與樁冠的穩(wěn)定性有關(guān)，也涉及到與根管壁的密、合度。橢圓形者優(yōu)于圓形。鑄造的錐形冠樁與根管壁的密合度優(yōu)于柱形者。按冠樁的形態(tài)可分5種類型：①光滑柱形；②槽柱形；③錐形；④螺紋形；⑤彎制冠樁形。另外，根據(jù)制作方法有成品不銹鋼冠樁、不銹鋼絲制作冠樁和個別鑄造冠樁之分。理想的冠樁外形應(yīng)是與牙根外形一致的一個近似圓錐體，從根管口到根尖逐漸縮小呈錐形，各部橫徑都保持為根徑的1／3，與根部外形一致，而且與根管壁密合。 5．增強(qiáng)柱冠固位的方法（1）在保證不破壞牙膠封閉作用的前提下盡可能利用根管的長度，冠樁向根部延長。（2）盡可能多保存殘留牙冠組織，以增加冠樁的長度，但不能影響人造牙冠的結(jié)構(gòu)和外觀。（3）根管預(yù)備成橢圓形，減小根管壁的錐度，防止形成喇叭口狀。（4）根管口預(yù)備出一個小肩臺，冠樁形成一個固位盤，對成品冠樁及圓柱狀冠樁的穩(wěn)定有重要作用。根頸部做肩臺預(yù)備，增加冠的穩(wěn)定性。（5）用鑄造冠樁增加冠樁與根管壁的密合度，增加摩擦力，減小粘固劑的厚度，預(yù)防因粘固劑斷裂或溶解所引起的冠釘松動。（6）使用螺紋釘，根管壁預(yù)備成陰性螺紋，以專用器械將螺紋釘緩緩旋人，依靠嵌人牙本質(zhì)的螺紋結(jié)構(gòu)因位。（7）條件許可時，爭取正常的冠根比例，如磨改伸長的鄰牙，減小樁冠的牙冠長度；減輕咬合接觸，避免創(chuàng)傷頜和咬合緊。（8）如相鄰牙也做樁冠，可做成樁冠聯(lián)冠。（9）根管壁在粘固前酸蝕處理，冠樁做噴砂處理，選用樹脂類粘固劑粘固，以增加其粘固力。
八、樁 核 冠
【適應(yīng)證】同本章“七、樁冠”。
【禁忌證】同本章“七、樁冠”?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?1．冠樁的制作（1）根管預(yù)備：以砂石磨除殘冠的薄壁，去除病變組織及無基釉，保存有一定抗力形的健康牙體組織，頸緣做肩臺預(yù)備。如下后牙近遠(yuǎn)中根管方向基本一致，預(yù)備成平行根管，在不引起根管側(cè)穿的前提下，爭取較長的冠樁長度。如兩根或三根方向不一致，可先完成核樁，再完成冠修復(fù)。（2）樁制備：利用成品冠樁、螺紋釘、不銹鋼絲等、樁冠分別在根管內(nèi)適合，使其末端在頜面以下2mm，并距鄰牙鄰面1．5mm，以便形成銀汞合金或樹脂核的正常外形。 2．核的制作（1）樹脂核：利用殘冠完成樹脂核。如殘冠健康牙體組織較多，可在口內(nèi)直接用化學(xué)固化或光敏固化樹脂制作樹脂核。先去除齲變牙體組織及無基釉，利用髓腔制備固位形，按照酸蝕復(fù)合樹脂粘接技術(shù)，充填髓腔并在殘冠上形成核。然后完成全冠牙體預(yù)備，取印模，完成全冠修復(fù)。（2）銀汞核冠：利用殘冠完成銀汞合金核。如殘冠健康牙體組織較多并具有足夠的抗力形與因位形，不會在全冠修復(fù)牙體預(yù)備后影響牙體組織強(qiáng)度，可直接用銀汞合金充填，同時形成核。如考慮銀汞合金自身的固位形不足，可采取釘固位加強(qiáng)。然后完成全冠牙體預(yù)備，取印模，完成全冠修復(fù)。（3）鑄造核：利用殘根制作鑄造核。如殘冠抗力形、固位形不足，可利用根管固位，制作類似樁冠的鑄造冠釘?shù)姆椒?，形成樁核，然后取印模，完成全冠修?fù)。（4）螺紋釘核：當(dāng)殘冠固位形、抗力形不足時，可考慮在牙尖處利用1～4顆直徑 lmm的牙本質(zhì)釘加強(qiáng)，形成螺紋釘核。當(dāng)無法利用殘冠制作核時，可利用很管釘制作樁核。選擇適當(dāng)?shù)母苈菁y冠釘植人根管內(nèi)，并用樹脂或銀汞合金形成螺紋釘核，然后取印模，完成全冠修復(fù)。（5）預(yù)成式樁核：當(dāng)無法利用殘冠制作核時，可利用預(yù)先加工好的成品根管核樁制作樁核。選擇適當(dāng)型號的核樁，按照樁冠根管釘植人的方法，在根管內(nèi)粘固，然后取印模，完成全冠修復(fù)。3．冠的制作（1）烤瓷全冠的制作。（2）鑄造冠的制作。 4．粘固 方法見前述的相關(guān)部分。
【注意事項］ 1．去盡齲壞的牙體組織，防止修復(fù)后的繼發(fā)齲。 2．牙體充填時，應(yīng)充分考慮到全冠修復(fù)牙體預(yù)備后的抗力形與因位形，否則，宜多采用酸蝕復(fù)合樹脂技術(shù)充填較好。 3．根內(nèi)長度不宜短于根長的1／2，如根內(nèi)段固位不足，可采用樹脂類粘固劑。 4．樁核根外段的外形按全冠牙體預(yù)備的要求控制形態(tài)。并在粘固前做加強(qiáng)粘接強(qiáng)度的處理。 5．根管預(yù)備時，防止根管側(cè)穿，也應(yīng)防止螺紋釘直徑過大引起的根折。 6．前牙烤瓷樁核冠的鑄造核或成品核不宜過大，否則影響瓷層美觀和咬合。
九、樹脂基托式可摘局部義齒
【適應(yīng)證】 1．各類牙列缺損患者，特別是游離缺失者。 2．即刻義齒。 3．拔牙創(chuàng)面尚在愈合期的過渡性義齒。 4．缺失牙伴牙槽骨、頜骨和軟組織缺損者。 5．在修復(fù)缺失牙的同時升高頜間距離者。 6．可摘式夾板兼做義齒修復(fù)和松牙固定者。 7．腭裂伴缺失牙者。 8．可摘食物嵌塞矯治器兼義齒修復(fù)者。 9．不能耐受制作固定義齒磨除牙作者。 10．固定義齒修復(fù)失敗者。
【禁忌證】 1．缺牙間隙過小，義齒強(qiáng)度不足者。 2．基牙傾斜移位，松動達(dá)III度者。 3．牙冠形態(tài)異常，不能為義齒提供足夠固位力者。 4．精神病患者有吞服義齒危險因素時。 5．患者生活不能自理，不能摘戴義齒和維持口腔衛(wèi)生時。 6．口腔部膜病患者，義齒接觸或覆蓋病變區(qū)者。 7．對基托塑料丙烯酸脂過敏者。 8．對基托的異物感無法克服者。 9．對因職業(yè)原因發(fā)音要求較高者。
【操作程序及方法】 1．修復(fù)前的口腔準(zhǔn)備（1）余留牙的準(zhǔn)備 ①III度松動牙，重度傾斜移位牙和不能保留的殘冠、殘根應(yīng)予以拔除。 ②保留有一定價值且能治療的畸形牙，錯位牙，殘冠，殘根及輕度松動牙。 ③余留牙的牙體病、牙髓病、牙周病治愈后才選作基牙。 ④余留牙上的不良修復(fù)體應(yīng)予以拆除。（2）缺牙間隙的準(zhǔn)備 ①去除殘根、骨尖、游離骨片。 ②調(diào)磨伸長的對頜牙，必要時半切后全冠修復(fù)；若為低于難曲線的對頜牙，應(yīng)做全冠或高嵌體以改善曲線。 ③適當(dāng)調(diào)磨缺隙側(cè)傾移牙的鄰面倒凹。 ④手術(shù)矯正附著過高的系帶。（3）骨組織的準(zhǔn)備：酌情修整牙槽嵴承托區(qū)骨面、下頜隆凸、上頜結(jié)節(jié)。（4）軟組織的準(zhǔn)備：酌情做唇頰溝加深術(shù)，牙齦增生組織切除術(shù)。 2．牙體預(yù)備（1）基牙 ①調(diào)改伸長的牙尖，較陡突的斜面和銳利的邊緣。 ②調(diào)改基牙倒凹的深度和坡度，磨改軸面過大的倒凹。 ③調(diào)磨鄰面倒凹有助于設(shè)計共同就位道。 ④調(diào)磨鄰頰、鄰舌線角避免卡環(huán)肩過高。（2）頜支托凹 ①呈三角形或匙形。 ②深度 1～1.5mm。 ③長度為基牙遠(yuǎn)中徑的1／4～1／3。 ④寬度為基牙頰舌徑的1／3～1／2。 ⑤凹底與基牙長軸垂線呈20域垂直。（3）隙卡溝的預(yù)備：寬度 0．9～1．0mm，溝底平，底邊呈圓形，外展隙處圓鈍。 3．印模（1）托盤 ①與牙弓形態(tài)、大小協(xié)調(diào)一致。 ②托盤與牙弓內(nèi)外側(cè)有3～4mm間隙，翼緣距黏膜轉(zhuǎn)折處約2mm。 ③系帶處應(yīng)有切跡。 ④上頜覆蓋上頜結(jié)節(jié)和顫動線，下頜蓋磨牙后墊。 ⑤游離缺失選用前牙區(qū)底平面淺，后牙區(qū)底淺呈橢圓形的專用托盤。 ⑤個別制作塑料托盤，或調(diào)改，用蠟添加原成品托盤。（2）取模方法 ①解剖式印模法：托盤準(zhǔn)確就位，在印模材未硬固前，在保持托盤固定不動的條件下，讓患者輕動唇、舌，完成主動肌功能修整。 ②功能性印模法：先制作義齒游離鞍基區(qū)的個別托盤，托盤就位后讓患者咬合制得印模，不取出，再用一托盤制取全牙列印模。因而獲得鞍基區(qū)功能性壓力印模，而余留牙區(qū)為解剖式印模。 ③個別托盤制取印模法：由初印模獲得初模型，畫線墊蠟，用自凝塑料或印模膏制作個別托盤，去墊蠟后盛人印模材，取模。 4．模型 印模消毒清洗后，有條件的可在震蕩器上，讓模型石膏從一側(cè)流人牙冠部位，以防止氣泡產(chǎn)生；模型厚度適當(dāng)；不倒置加壓；注意保護(hù)孤立牙，模型后緣和磨牙后墊區(qū)的完整性。 5．確定份關(guān)系（1）利用模型上余留牙的咬合關(guān)系，畫線記錄。（2）蠟頜記錄，利用口內(nèi)保持垂直距離的余留后牙，記錄正中頜位關(guān)系。（3）頜堤記錄，制作頜堤和基托，記錄游離端缺失患者的正中頜關(guān)系。 6．模型設(shè)計（建議有觀測儀條件時盡量完成）（1）觀測模型：用觀測儀繪出各基牙觀察線（解剖形高點線），分析基牙和黏膜的倒凹情況。（2）確定共同就位道：酌情采用均凹法或者調(diào)凹法。模型傾斜的方向由倒凹情況決定。（3）最終確定義齒設(shè)計：按選定的就位道方向，重給觀測線，確定基牙數(shù)目，位置，卡環(huán)，小連接體和大連接體的類型和數(shù)目。標(biāo)記需緩沖的倒凹，基托伸展的范圍等。 7．初戴（1）初戴檢查 ①義齒就位情況，應(yīng)遵循原設(shè)計，如有戴人困難，做相應(yīng)調(diào)整。 ②卡環(huán)和頜支托達(dá)到設(shè)計要求。 ③基托與黏膜組織緊密貼合，邊緣伸展適度。 ④連接桿、板與黏膜接觸的緊密程度適度。 ⑤頜關(guān)系應(yīng)檢查正中頜、側(cè)方頜、前伸頜、調(diào)磨早接觸點。（2）戴牙須知 ①義齒有異物感，語音不清，惡心等早期反應(yīng)。 ②義齒的摘戴方向訓(xùn)練。 ③戴義齒時不宜吃硬食。 ④義齒的維護(hù)和保養(yǎng)，及時處理發(fā)生的問題。 ⑤隨訪。 8．復(fù)診檢查以下項目，如有問題做相應(yīng)的妥善處理（1）基牙和軟組織疼痛。（2）固位和穩(wěn)定。（3）咀嚼功能。（4）摘戴困難程度。（5）有無食物嵌塞。（6）發(fā)音清晰度。（7）咬頰咬舌。
【注意事項】 1．采取分散頜設(shè)計，保護(hù)基牙和支持組織。 2．游離缺失側(cè)，盡量用增加基牙，雙側(cè)設(shè)計形式。 z．對孤立牙和錯位牙采取保護(hù)性措施。 4．盡量暴露基牙的牙面，便于自潔。 5．卡環(huán)數(shù)不超過4個，類型由基牙倒凹確定。 6．消除卡環(huán)固位臂施于基牙上的阻力和靜壓力。 7．正確恢復(fù)缺失牙外形和咬合關(guān)系。 8．使義齒固位體連線形成的平面中心與義齒中心接近或一致。 9．為確保修復(fù)體的質(zhì)量，要求醫(yī)、技、護(hù)配合。
十、支架式可摘局部義齒
【適應(yīng)證】 1．支架式可摘局部義齒的適應(yīng)證與樹脂基托式可摘局部義齒相似，由于整鑄支架的特殊性，范圍略窄。 2．各類牙列缺損患者，特別是游離缺失者。 3．在修復(fù)缺失牙的同時升高頜間距離者。 4．可摘式夾板兼做義齒修復(fù)和松牙固定者。 5．可搞食物嵌塞矯治器兼義齒修復(fù)者。 6．不能耐受制作固定義齒磨除牙體者。 7．固定義齒修復(fù)失敗者。 8．缺牙間隙過小，不能設(shè)計樹脂基托義齒者。
【禁忌證】 1．拔牙創(chuàng)面尚在愈合期的過渡性義齒。 2．缺失牙伴牙槽骨、頜骨和軟組織較大缺損者。 3．腭裂伴缺失牙者。 4．基牙傾斜移位，松動達(dá)四度，根周骨組織吸收達(dá)很尖1／3者。 5．牙冠形態(tài)異常，不能為義齒提供足夠的固位力者。 6．精神病患者有吞服義齒危險因素者。 7．患者生活不能自理，不能摘戴義齒和維持口腔衛(wèi)生者。 8．口腔黏膜病患者，義齒接觸或覆蓋病變區(qū)者。 9．對支架的異物感無法克服者。 10．對因職業(yè)原因發(fā)音要求較高者。
【操作程序及方法】 1．修復(fù)前的口腔準(zhǔn)備 0）余留牙的準(zhǔn)備 ①III度松動牙、重度傾斜移位牙和不能保留的殘冠、殘根應(yīng)予以拔除。 ②保留有一定價值且能治療的畸形牙、錯位牙、殘冠、殘根及輕度松動牙。 ③余留牙的牙體病、牙髓病、牙周病治愈后才選作基牙。 ④余留牙上的不良修復(fù)體應(yīng)予以拆除。
（2）缺牙間隙的準(zhǔn)備 ①去除殘根、骨尖、游離骨片。 ②調(diào)磨伸長的對頜牙，必要時半切后全冠修復(fù)。 ③對頜牙若為低頜時，應(yīng)做全冠或高嵌體以改善曲線。 ④適當(dāng)調(diào)磨缺隙側(cè)傾移牙的鄰面倒凹。 ⑤手術(shù)矯正附著過高的系帶。（3）骨組織的準(zhǔn)備：酌情修整牙槽嵴承托區(qū)骨面、下頜隆凸、上頜結(jié)節(jié)。（4）軟組織的準(zhǔn)備：酌情做唇頰溝加深術(shù)，牙齦增生組織切除術(shù)。 2．牙體預(yù)備（1）基牙 ①調(diào)改伸長的牙尖，較陡突的斜面和銳利的邊緣。 ②調(diào)改基牙倒凹的深度和坡度，磨改軸面過大的倒凹。 ③調(diào)磨鄰面倒四有助于設(shè)計共同就位道。 ④調(diào)磨鄰頰、鄰舌線角避免卡環(huán)肩過高。 ⑤調(diào)磨唇頰面過突的部
部分，有利卡環(huán)固位臂的戴人。（2）頜支托凹 ①呈三角形或匙形。 ②深度l～1．5mm。 ③長度為基牙近遠(yuǎn)中徑的1／4～1／3。 ④寬度為基牙頰舌徑的1／3～l／2。 ⑤凹底與基牙長軸垂線呈20°或垂直。（3）圓環(huán)形卡環(huán)和桿卡的牙體預(yù)備：按不同卡環(huán)的需要進(jìn)行。 3．印模（1）托盤 ①與牙弓形態(tài)、大小協(xié)調(diào)一致。 ②托盤與牙弓內(nèi)外側(cè)有3～4mm間隙，翼緣距鼓膜轉(zhuǎn)折處約2mm。 ③系帶處應(yīng)有切跡。 ④上頜覆蓋上頜結(jié)節(jié)和顫動線，下頜蓋磨牙后墊。 ⑤游離缺失選用前牙區(qū)底平面淺，后牙區(qū)底淺呈橢圓形的專用托盤。 ③個別制作塑料托盤，或用印模膏制作個別托盤。 ①調(diào)改原成品托盤，用蠟添加邊緣。 （2）取模方法：見本章“九、樹脂基托式可摘局部義齒”。 4．模型 印模消毒清洗后，在震蕩器上，讓模型硬石膏從一側(cè)流人牙冠部位，以防止氣泡產(chǎn)生；模型厚度適當(dāng)，不倒置加壓，注意保護(hù)孤立牙，模型后緣和磨牙后墊區(qū)的完整性。 5．確定相關(guān)系（1）利用模型上余留牙的咬合關(guān)系，畫線記錄。（2）蠟頜記錄，利用口內(nèi)保持垂直距離的余留后牙，記錄正中頜位關(guān)系。（3）頜堤記錄，制作頜堤和基托，記錄游離端缺失患者的正中頜關(guān)系。 6 模型設(shè)計 (1）觀測模型：用觀測儀繪出各基牙觀察線（解剖形高點線），分析基牙和黏膜的倒凹情況。（2）確定共同就位道：酌情采用均凹法或者調(diào)凹法。模型傾斜的方向由倒凹情況決定。（3）最終確定義齒設(shè)計：按選定的就位道方向，重繪觀測線，確定基牙數(shù)目，位置，卡環(huán)，小連接體和大連接體的類型和數(shù)目。標(biāo)記需緩沖的倒凹，基托伸展的范圍等。（4）最終設(shè)計和臨床資料相結(jié)合獲得最佳設(shè)計：記錄模型的傾斜方向及定位平面。 7．模型預(yù)備（與技術(shù)室共同完成）（1）去除不利倒凹。（2）校正記錄的模型傾斜方向及定位頜平面。（3）模型鞍基處的墊蠟處理。（4）模型上各結(jié)構(gòu)部件的顏色標(biāo)記。 8．初戴 n）初戴檢查 ①義齒就位情況，應(yīng)遵循原設(shè)計，如有戴人困難，做相應(yīng)調(diào)整。 ②卡環(huán)和措支托達(dá)到設(shè)計要求，注意圓環(huán)形卡環(huán)的卡環(huán)尖從頜方進(jìn)人倒凹區(qū)，而桿卡從齦方進(jìn)人倒凹區(qū)。 ③基托與黏膜組織緊密貼合，邊緣伸展適度。 ④連接桿板與黏膜接觸的緊密程度適度。 ⑤頜關(guān)系應(yīng)檢查正中頜、側(cè)方頜、前伸頜、調(diào)磨早接觸點。（2）戴牙須知 ①義齒有異物感，語音不清，惡心等早期反應(yīng)。 ②義齒的摘戴方向訓(xùn)練。 ③戴義齒時不宜吃硬食。 ④義齒的維護(hù)和保養(yǎng)，及時處理發(fā)生的問題。 ⑤隨訪。 9．復(fù)診檢查以下項目，如有問題做相應(yīng)的妥善處理（1）基牙和軟組織疼痛。（2）固位和穩(wěn)定。（3）咀嚼功能。 (4）摘戴困難程度。（5）有無食物嵌塞。（6）發(fā)音清晰度。（7）咬頰咬舌。
【注意事項】 1．采取分散頜力設(shè)計，保護(hù)基牙和支持組織。 2．游離缺失側(cè)，盡量用增加基牙，雙側(cè)設(shè)計形式。 3．基牙承載較大，對孤立牙和錯位牙采取保護(hù)性措施。 4．盡量暴露基牙的牙面，便于自潔。 5．卡環(huán)數(shù)不超過4個，類型由基牙倒凹確定。 6鑄造卡環(huán)臂的回彈性較差，倒凹深度適當(dāng)減小。 7．消除卡環(huán)固位臂施于基牙上的阻力和靜壓力。 8．正確恢復(fù)缺失牙外形和咬合關(guān)系。 9．使義齒固位體連線形成的平面中心與義齒中心接近或一致。 10．為確保修復(fù)體的質(zhì)量，要求醫(yī)、技、護(hù)配合。
十一、金屬固定橋
【適應(yīng)證】 1．固定橋修復(fù)適宜年齡為20～60歲。能滿足基牙條件的老年患者也可選用固定義齒。 2．通常只適用于少數(shù)牙缺失。如缺失牙在2個以上，為大間隙缺失，基牙必須有足夠的支持力量才能適合固定義齒修復(fù)。 3．除前牙區(qū)外牙列的任何部位缺牙，只要缺牙數(shù)目不多，基牙條件符合要求，都可以選用固定義齒修復(fù)，但后牙末端游離缺失除外，如游離端只有第三磨牙或第二磨牙單個缺失時，基牙支持力量足夠，橋體選擇減輕措力設(shè)計時，方可采用單端固定義齒修復(fù)。 4．缺牙區(qū)臨近牙齒的臨床牙冠高度適宜，形態(tài)正常，牙體組織健康。如牙冠已有牙體組織缺損，或牙冠形態(tài)不正常，只要不影響因位體的固位形預(yù)備，并能達(dá)到固位要求，牙冠組織面積大，可行樁核修復(fù)。 5．缺牙區(qū)鄰近牙齒的牙根應(yīng)粗長、穩(wěn)固，以多根牙的支持最好，不應(yīng)存在病理性松動。若基牙牙根周圍牙槽骨吸收，最多不超過根長的1／3，必要時需增加基牙數(shù)目才能選用固定橋修復(fù)。 6．缺牙區(qū)鄰近牙齒以有活力的牙髓最佳。如果牙髓已有病變，應(yīng)進(jìn)行牙髓治療，經(jīng)過較長時期的觀察，并確認(rèn)不會影響修復(fù)后的效果者，方可選用固定橋修復(fù)。 7．缺牙區(qū)鄰近牙齒的牙齦健康，無進(jìn)行性炎癥；牙周膜無炎癥，根尖周無病變；牙槽骨結(jié)構(gòu)正常，牙槽骨沒有吸收或吸收不超過根長的1／3，并為停滯性水平吸收的可選用固定橋修復(fù)。 8．缺牙區(qū)鄰近牙齒的軸向位置基本正常，無過度的傾斜或扭轉(zhuǎn)錯位，不影響基牙的預(yù)備及基牙間的共同就位道。 9．缺牙區(qū)的咬合關(guān)系基本正常，即缺牙區(qū)的牙槽嵴頂輪膜至對頜牙頜面有正常的頜齦距離。對頜牙無明顯伸長，鄰牙無明顯傾斜。 10．缺牙區(qū)拔牙創(chuàng)口完全愈合，一般在拔牙后3個月。 11．缺牙區(qū)牙槽嵴吸收不宜過多，特別是前牙區(qū)。 12．患者能接受牙體制備并能合作者。
【禁忌證】 1．年齡較小，臨床牙冠短，髓腔較大，髓角高，有時根尖部未完全形成者。 2．缺牙較多，余留牙無法承受固定義齒頜力者。 3．末端游離缺失的缺牙數(shù)2個或超過2個者。 4．缺牙區(qū)鄰牙臨床牙冠較短，通過樁核也無法達(dá)到固位體的固位力者。 5．缺牙區(qū)鄰牙松動度超過1度，牙槽骨吸收超過根長1／3者。 6．缺牙區(qū)鄰牙牙髓已有病變，未經(jīng)治療者。 7．缺牙區(qū)鄰牙有牙周炎，未經(jīng)治療者。 8．缺牙區(qū)鄰牙傾斜、對頜牙伸長形成牙間鎖結(jié)，致使下頜運動受限者。 9．缺牙區(qū)的牙槽嵴頂黏膜至對頜牙頜面距離過小者。 10．拔牙創(chuàng)未愈合，牙槽嵴吸收未穩(wěn)定者。
【操作程序及方法】 1．修復(fù)前準(zhǔn)備（1）根據(jù)缺牙數(shù)目、部位、頜關(guān)系，基牙形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)及牙周支持組織情況來選擇基牙和確定基牙數(shù)目。（2）檢查缺牙區(qū)拔牙傷口愈合狀況，缺牙間隙大小、牙槽嵴及口腔黏膜等情況。
（3）基牙牙冠應(yīng)高大，根長大，如有牙體或牙周病者，需先做治療，失去活力的牙應(yīng)經(jīng)過完善的根管治療。（4）咬合關(guān)系應(yīng)基本正常，缺牙區(qū)對籍牙如略有伸長者需調(diào)頜，基牙如有傾斜移位、扭轉(zhuǎn)或錯位者，牙體預(yù)備將影響牙髓時，則必須做完善的根管治療。（5）缺牙區(qū)長期未修復(fù)，對頜牙明顯伸長、傾斜者，需對該牙做根管治療，恢復(fù)原有牙冠高度，并注意與鄰牙頜面牙尖高度與斜度協(xié)調(diào)。 2．修復(fù)步驟（1）基牙牙體預(yù)備：參照牙體缺損修復(fù)，按固位體的要求進(jìn)行牙體預(yù)備，預(yù)備后所有基牙相應(yīng)軸面彼此平行。無倒凹，各軸面略向哈方或切端聚合2°～5°，以取得各固位體之間的共同就位道，同時應(yīng)注意增強(qiáng)固位體的固位力?；姥拦诖蟛糠秩睋p，已經(jīng)過完善的根管充填，根尖周圍組織和牙周組織無病變者，根據(jù)牙體缺損樁核冠修復(fù)的原則和步驟，完成樁核并粘固于根管內(nèi)。然后按固定橋共同就位道要求，再進(jìn)行基牙牙體預(yù)備?；姥荔w預(yù)備具體要求參見本章“三、金屬全冠”。（2）印模及灌模：要求印模必須準(zhǔn)確、完整、清晰。應(yīng)采用硅橡膠印模法取全牙列印模，個別牙缺失的固定義齒也可采用瓊脂印模法。用硬石膏灌模，然后用代型釘形成可卸式模型。對頜牙可采用藻酸鹽類印模材料。（3）取咬合記錄，并轉(zhuǎn)移至頜架。（4）固位體制作詳見本章“三、金屬全冠”。橋體制作要求如下 ①橋體頜面的形態(tài)應(yīng)根據(jù)缺牙的解剖形態(tài)，參照鄰牙的磨損程度以及對頜牙的咬合關(guān)系來恢復(fù)。 ②橋體的邊緣嵴形態(tài)要正確恢復(fù)，以利于將食物局限在頜面窩內(nèi)。 ③橋體頜面應(yīng)形成頰溝與舌溝，以及橋體與因位體之間應(yīng)形成一定的內(nèi)、外展隙及鄰間隙，便于排溢食物。 ④頜面功能與牙尖與對頜牙的接觸應(yīng)均勻，適當(dāng)降低非功能尖斜度，減小咀嚼運動時對固定橋產(chǎn)生的側(cè)向力。 ⑤應(yīng)避免前伸和側(cè)向咬合運動時的早接觸，同時措面的舌側(cè)邊緣嵴處添加副溝和加深頰舌溝，也可減輕橋體所承受的頜力。 ⑥橋體頜面的頰舌徑略窄于原缺失牙，以減輕基牙的負(fù)擔(dān)。橋體的頰舌徑寬度依基牙的情況而定，一般為缺失牙寬度的2／3～1／2。如基牙的情況差，為減輕基牙所承受的頜力，橋體頰舌徑可減少到原缺失牙寬度的 1／2。 ⑦適當(dāng)縮短橋體頜面舌側(cè)的近遠(yuǎn)中徑，加大橋體與固位體之間舌外展隙，也可以減少橋體頜面的接觸面積，減輕頜力。 ⑧橋體齦端的形式，應(yīng)有利于自潔作用。接觸式橋體，在不影響美觀的前提下，應(yīng)盡可能減少齦端與牙槽嵴部膜的接觸面積，使接觸面積小于原天然牙頸部的橫截面積。 ⑨橋體的唇頰側(cè)齦端與劾膜接觸，頸緣線與鄰牙相一致，符合缺失牙外形的要求。 10舌側(cè)齦端盡量縮小，減少接觸面積，并擴(kuò)大舌側(cè)鄰間隙，有利于保持清潔。 11懸空式橋體齦端與部膜之間保持一定的空隙，以便于清洗。 12夠橋體齦端與鼓膜之間應(yīng)保持良好接觸，既無間隙存在，又無過緊壓迫黏膜，這樣食物殘屑不會滯留。 13橋體齦端都應(yīng)仔細(xì)拋光，以防止菌斑附著。 14橋體軸面應(yīng)按缺失牙的解剖形態(tài)特點，正確恢復(fù)唇頰側(cè)的外形凸度，在咀嚼食物時，排溢的食物對軟組織起到生理性按摩作用，保證組織健康。 15在恢復(fù)橋體后頰面軸面外形的同時，唇頰側(cè)鄰間隙形態(tài)盡可能與同名牙一致。舌腭側(cè)鄰間隙應(yīng)擴(kuò)大，便于食物溢出和清潔。 16橋體的唇頰側(cè)頸緣線的位置應(yīng)與鄰牙協(xié)調(diào)。（5）固定橋粘固前檢查及固定修復(fù)達(dá)到的要求 ①固定橋應(yīng)有一定的機(jī)械強(qiáng)度，以承受較大咬合力。 ③就位后（檢查）因位體邊緣無過長、短缺。 ③修復(fù)體無缺陷，如瓷層折裂線，金屬冠縮孔等。（6）固定義齒試合 ①修復(fù)體完全就位。 ②固位體齦邊緣到達(dá)設(shè)計位置，與頸部牙體預(yù)備處密合，無懸突。 ③橋體齦端與牙槽嵴黏膜接觸無間隙。 ④與對頜有正常咬合關(guān)系，無早接觸，咬合運動中無干擾。 ⑤修復(fù)體形態(tài)與鄰牙以及對側(cè)同名牙協(xié)調(diào)。 ⑤修復(fù)體表面光潔。（7）固定義齒粘固：固定義齒試合后，需對調(diào)整的部位做拋光或上釉處理。然后選擇合適粘固劑，基牙經(jīng)隔濕、消毒、干燥處理后立即粘固。（8）醫(yī)囑：囑患者粘固后2h內(nèi)禁食，以及固定義齒在咀嚼時注意事項。
【注意事項］ 1．固定義齒粘固后不能有咬合早接觸，若早期接觸，會使基牙受力過大，產(chǎn)生咬合痛。 2．因位體與鄰牙接觸過緊、基牙的共同就位道略有偏差、固定橋勉強(qiáng)就位會造成鄰牙或基牙的牙周膜損傷。 3．牙體預(yù)備量不能過大，預(yù)備后如近髓室的軸面、頜面，或固定橋粘固后粘固劑刺激會引起牙髓炎癥。 4．固位體與對頜牙上的修復(fù)體應(yīng)使用同類金屬，以免不同金屬在唾液中產(chǎn)生的電位差或基牙牙體修復(fù)體與因位體不同金屬產(chǎn)生的電位差，可能引起牙髓刺激。 5．固定橋粘固后，去凈牙間隙內(nèi)多余粘固劑，防止粘固劑殘留壓迫刺激齦組織，引起炎癥。 6．因位體邊緣不貼合，或全冠固位體、橋體頰舌側(cè)軸面外形恢復(fù)不正確，自潔作用差，引起齦緣菌斑附著，造成局部炎癥。 7．因位體邊緣或橋體齦端過長，直接壓迫和刺激牙齦，會形成創(chuàng)傷性炎癥。 8．固位體與鄰牙接觸點位置恢復(fù)不正確或接觸點松，會形成食物嵌塞，引起齦炎。 9．橋基牙受力大，超過所能承受的負(fù)荷，易引起牙周支持組織的損傷，牙槽骨的吸收，導(dǎo)致基牙松動。 10．因位體的固位力不夠，咀嚼運動中垂直或側(cè)向頜力作用下，會引起固定橋的翹動，使粘固劑破裂，導(dǎo)致固定橋松動，甚至脫落。 11．橋基牙牙體預(yù)備不符合要求，如軸面向頜方內(nèi)聚過大，失去基牙軸面和固位體組織面之間形成的固位力，使固定橋受力后固位體與基牙分離，固定橋松脫。 12．固定橋制作時，因固位體與基牙不密合，而降低固位體的固位作用，同時由于固位體邊緣不密合，粘固劑溶解，失去粘固力，使固定橋松動。 13．固定橋的橋體與因位體的連接體面積不夠等原因會造成連接體折斷。
十二、烤瓷固定橋
【適應(yīng)證】 1．只適用于少數(shù)牙缺失。前牙缺失1～4個，單側(cè)后牙1～2個為限，如缺失牙在2個以上，為間隙缺失，基牙必須有足
足夠的支持力量才能適合固定義齒修復(fù)。 2．牙列的任何部位缺牙，只要缺牙數(shù)目不多，基牙條件符合要求，都可以選用固定義齒修復(fù)，但后牙末端游離缺失除外，如游離端只有第三磨牙或第二磨牙單個缺失時，基牙支持力量足夠，橋體選擇減輕頜力設(shè)計時，方可采用單端固定義齒修復(fù)。 3．參見本章“十一、金屬固定橋”。
【禁忌證】參見本章“十一、金屬固定橋”。
【操作程序及方法】 1．金屬基底層制作包括金屬橋體部分，根據(jù)瓷層覆蓋于橋體基底層的范圍不同，可分為部分瓷覆蓋橋體和全瓷覆蓋橋體。其要求如下。（1）部分瓷覆蓋的橋體，前牙橋體齦端、唇面、切緣用瓷層覆蓋橋體的金屬基底；后牙橋體齦端、頰面、頰尖用瓷層覆蓋橋體金屬基底層。（2）全瓷覆蓋的橋體，除橋體牙舌側(cè)頸環(huán)有金屬暴露外，其余都用瓷層恢復(fù)缺失牙形態(tài)。（3）固位體和橋體金屬基底層與瓷層覆蓋的金屬表面應(yīng)保留l～1．5mm的空隙，以保證固位體和橋體表面的瓷層厚度。（4）橋體齦端與牙槽嵴黏膜之間應(yīng)有l(wèi)mm空隙，由瓷層恢復(fù)齦端形態(tài)，因瓷的生物相容性良好，與黏膜接觸無刺激性。（5）在保證連接體強(qiáng)度的條件下，連接體應(yīng)稍靠近舌側(cè)，尤其是前牙和前磨牙區(qū)，以免唇頰面牙間隙處瓷層薄而影響色澤。 2．牙體預(yù)備參見金屬烤瓷冠。 3．取印模、制備工作模，參見本章“四、金屬烤瓷冠”。 4．完成固位體、試戴及粘團(tuán)參見本章“四、金屬烤瓷冠”。
【注意事項】參見本章“十一、金屬固定橋”和本章“四、金屬烤瓷冠”。
十三、全瓷固定橋
【適應(yīng)證】二．通常只適用于少數(shù)牙缺失，前牙缺失l～2個，后牙1個牙缺失。 2．缺牙部位兩端應(yīng)有較健康的鄰牙。 3．其他條件參見本章“十一、金屬固定橋”。
【禁忌證】參見本章“十一、金屬固定橋”。
【操作程序及方法】除全瓷固定橋瓷基底層所用材料為瓷外，其他操作方法及程序參見本章“五、瓷全冠”和本章“十二、烤瓷固定橋”。
【注意事項】參見本章“十一、金屬固定橋”和本章“五、瓷全冠”。
十四、磁性固位體義齒
【適應(yīng)證】總體上磁性附著體固位的活動固定義齒主要適用于基牙（或余留牙根）條件較好，美觀要求高，缺牙數(shù)較多，缺牙區(qū)連續(xù)的患者，即： 1．基牙健康的雙側(cè)游離端缺失。 2．基牙健康的單側(cè)游離端缺失。 3．基牙健康的多個前牙連續(xù)缺失。 4．基牙健康的單、雙側(cè)非游離端缺失。
【禁忌證】 1．基牙松動度在1度以上又未經(jīng)加強(qiáng)和牙周病未控制的患者。 2．頜間距過小的患者，單頜義齒頜間距<5mm，不宜應(yīng)用磁性附著體。 3．手功能不健全的患者。
【操作程序及方法】活動固定義齒通常應(yīng)用鑄接式銜鐵，操作方法如下。 1．在近缺牙區(qū)每側(cè)選擇2個基牙，常規(guī)基牙預(yù)備、取印模，常規(guī)記錄和轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系。 2．在基牙上制作烤瓷聯(lián)冠蠟型，在聯(lián)冠的缺牙區(qū)側(cè)設(shè)置磁性附著體銜鐵，與聯(lián)冠形成一體。在聯(lián)冠的舌、腭側(cè)制作導(dǎo)面與栓道。 3．完成烤瓷聯(lián)冠，并將聯(lián)冠復(fù)位在模型上。 4．在此基礎(chǔ)上設(shè)計制作游離端義齒支架。支架的前端制作與聯(lián)冠導(dǎo)面相適應(yīng)的導(dǎo)板和栓體，并在支架基底面預(yù)留出磁體窩。 5．常規(guī)完成部分義齒。 6．義齒試戴完成后，將永磁體以樹脂粘固劑粘固在支架基底面的磁體窩中。雙側(cè)游離端義齒需在每側(cè)各應(yīng)用1只固位力為600g左右的磁性附著體即可獲得良好的固位。單側(cè)游離端只需1只，且無需將義齒支架或基板伸展到對側(cè)固位。
【注意事項】 1．銜鐵與牙齦之間應(yīng)保持一定間隙，以便于清潔。 2．頜齦距較小時，應(yīng)將設(shè)置磁體的部位的人造牙做成金屬頜面。 3．義齒應(yīng)每天取下清洗。
十五、精密附著體義齒
【適應(yīng)證】適用于對可摘義齒美觀及功能要求高的牙列缺損患者，且基牙條件較好，有適宜的頜間距離。
【禁忌證］ 1．口腔衛(wèi)生差者。 2．生活無自理能力的老年人、殘疾人。 3．基牙牙周炎未治療控制和（或）根充治療不完善。 4．無安放附著體所需要的頜間距離。
【操作程序及方法】 1．口腔檢查、治療計劃及修復(fù)體設(shè)計（1）口腔衛(wèi)生狀況。（2）基牙狀態(tài)?；罃?shù)目、形態(tài)、牙周狀況及齲壞程度均為治療設(shè)計的考慮因素。用X線牙片觀察牙周及根尖狀態(tài)。通常牙弓兩側(cè)選擇固位力大小相等的附著體，基牙數(shù)目盡可能相等，一般每側(cè)1～2個基牙?；佬螤畈焕涛徽撸{(diào)改外形，必要時需將牙髓失活并進(jìn)行完善的根管治療，調(diào)改牙冠外形。尤其對牙冠過長，冠根比例不適當(dāng)者，經(jīng)牙髓失活并行根管治療后，可予以截冠，安放合適的附著體，或使用雙重冠固位體。選擇牙周組織健康的基牙，或經(jīng)牙周治療炎癥消退后方可開始修復(fù)治療。對有一定松動度的牙，如有足夠的根長及根周骨組織高度，可通過截冠改善其冠根比例和牙周處理后，觀察其松動度在1度以內(nèi)者，仍可選做基牙。經(jīng)臨床觀察，有輕度松動的基牙，在使用桿式附著體或雙重冠的牙周夾板作用下，松動度明顯減低或消失。（3）頜間距離。在患者初次就診進(jìn)行口腔檢查時，要取研究模型并確定垂直距離及正中頜關(guān)系，將模型上頜架，認(rèn)真分析。（4）缺牙區(qū)游離端鞍基長度及牙槽嵴狀態(tài)。缺牙區(qū)游離端鞍基長者，要注意減少對基牙的扭力?？蛇x擇彈性附著體，并注意修復(fù)體跨過中線區(qū)要有足夠的強(qiáng)度。牙槽嵴黏膜松軟時要取加壓印模，防止基牙負(fù)荷過大。 2．基牙預(yù)備 應(yīng)用附著體的牙體預(yù)備共有三種類型：根內(nèi)預(yù)備，冠內(nèi)預(yù)備及冠外預(yù)備。 O）根內(nèi)預(yù)備：使用根上附著體時需進(jìn)行根內(nèi)預(yù)備。為取得最大的固位和穩(wěn)定，要注意以下幾點：①根據(jù)牙根情況盡可能延長根樁。②根面降至牙齦水平，以便減小支點，擴(kuò)大附著體安放空間。③為增加固位，預(yù)備頸部肩臺斜面。④為防止旋轉(zhuǎn)，在根管口處制作凹槽。（2）冠內(nèi)預(yù)備：應(yīng)用冠內(nèi)附著體時需進(jìn)行冠內(nèi)預(yù)備。預(yù)備出的空間應(yīng)比附著體陰型大約寬0．6mm，深0．2mm，以便鑄造完整和安裝正確。牙冠的舌／跨側(cè)壁要留出足夠的空間，以便安放對抗臂。另外，還要注意牙體預(yù)備的箱型與其他基牙的總就位道平行。（3）冠外預(yù)備：安放冠外附著體的牙體預(yù)備與常規(guī)全冠牙體預(yù)備基本一樣。預(yù)備的牙體各壁應(yīng)接近平行，使冠取得最大的固位。牙冠要有足夠的高度，以滿足冠外附著體的要求。 3．取模 用精細(xì)印模材（如硅橡膠印模材等）取模，并灌注超硬石膏模型。 4．義齒制作 與常規(guī)義齒不同的主要點是需要準(zhǔn)確安放附著體。目前國際通用的各種附著體均為預(yù)成件。包括金屬預(yù)成件，塑料預(yù)成件，金屬一塑料預(yù)成件等。金屬預(yù)成件在使用時，首先將其放在預(yù)定位置固定好，用焊接方法使之與金屬冠橋或可摘義齒的金屬支架連接在一起。塑料預(yù)成件多是用鑄模材料做成，在制作時，將附著體的陰陽兩部分鑄模，分別與冠橋蠟型或可摘義齒支架蠟型固定在一起，整體包埋鑄造。金屬一塑料預(yù)成件常是彈性附著體，使用時，將金屬陽型與金屬冠焊接在一起，塑料陰型固定在可摘義齒的組織面。塑料陰型有尼龍成分，具有一定彈性。制作精密附著義齒需要一個平行研磨儀。這種儀器的主要功能有3點：①作為觀測儀確定就位道；②將附著體或附著體的替代件的位置校準(zhǔn)，精確排列；③根據(jù)修復(fù)體類型修改蠟型或研磨金屬冠使之互相平行或保證其軸面應(yīng)有的角度。通常先制作固定在基牙上的附著體部分。 5．試戴 在口內(nèi)試戴完成的附著體部分，確認(rèn)合適后將附著體的另一部分（或附著體另一部分的替代品）插入已完成部分，取全牙弓印模，灌注模型，確定頜位關(guān)系。 6．完成義齒 技工室按要求完成附著體的另一部分及義齒的制作。 7．義齒的戴入及隨訪 復(fù)雜的義齒最好用暫時粘固劑粘固幾天，允許再次修改并拋光，同時能觀察菌斑控制情況。永久粘固時一般要在所有義齒就位情況下使粘固劑硬固。去除多余材料后即將可摘部分戴人，囑病人24h不要摘下可摘義齒。24h后再進(jìn)一步調(diào)頜，修改。用模型向病人講解義齒取戴方法，連接雙側(cè)的義齒需兩側(cè)同時取戴，否則僅從一側(cè)取戴，會對基牙產(chǎn)生很大的扭力。教會病人清潔義齒的方法，基牙及附著體的兩部分均要用牙刷、間隙刷和牙線清洗，及時清除積存食物殘渣。l周后再復(fù)查X線牙片做對照。以后常規(guī)每6個月復(fù)查1次，以便及時發(fā)現(xiàn)義齒和基牙的問題。復(fù)診時需及時檢查義齒組織面貼合與否，如有問題要立即重襯，以免對基牙造成不適當(dāng)扭力。
【注意事項】 1．正確設(shè)計義齒是成功的關(guān)鍵，設(shè)計時應(yīng)注意選擇合適的附著體，也包括精密附著義齒制作材料和制作工藝，以便獲得堅固、美觀、功能良好的效果。 2．應(yīng)用附著體的義齒要求精度高，制作的每一步需嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行。
十六、套筒冠義齒圓錐型套筒冠可搞義齒是由內(nèi)冠與外冠組成的圓錐形套筒冠固位體，以及外冠與可摘義齒其他組成部分連接成整體的一種修復(fù)方式。因位體內(nèi)冠覆蓋基牙牙體，與基牙緊密粘固，外冠與內(nèi)冠之間緊密貼合產(chǎn)生因位力。
【適應(yīng)證】 1．多數(shù)牙缺失，少數(shù)牙殘存的牙列缺損患者。少數(shù)牙殘存指單頜牙列僅存5個天然牙以內(nèi)。 2．需頜重建的修復(fù)患者。如切緣和頜面嚴(yán)重磨損，面下 1／3距離明顯縮短，影響功能者；天然牙伸長、傾斜、移位等導(dǎo)致頜運動障礙者。 3．牙周病以及牙周病伴牙列缺損患者。 4．頜骨部分切除后，需做牙列缺損修復(fù)的患者。 5．先天性牙列缺損需做修復(fù)患者。
【禁忌證】 1．牙周病未做口腔內(nèi)科治療或病情未控制的患者。 2．牙齒明顯伸長、傾斜未做根管充填者。 3．牙體牙髓病未做治療者。 4．牙齒承托區(qū)及其周圍組織有勁膜疾病或其他疾病，不利于義齒戴人者。
【操作程序及方法】 1．修復(fù)前準(zhǔn)備（1）取研究模型，根據(jù)臨床體征制定修復(fù)方案。（2）基牙有齲病或牙髓病者需先行治療。一般基牙預(yù)備會影響牙髓活力，因此基牙需做根管治療。（3）牙周病應(yīng)做綜合治療，消除炎癥，控制病情。（4）確定因位型與支持型基牙的牙位、固位體的支持形式、義齒的連接方式等。 2．修復(fù)步驟（以先粘固內(nèi)冠再制作修復(fù)體的步驟為例）（1）取暫時冠印模：牙體預(yù)備前取印模、灌注模型，將咬合關(guān)系轉(zhuǎn)移至頜架，然后在模型上作牙體預(yù)備，再制作可摘式套筒冠臨時義齒。（2）基牙牙體制備：基牙牙體制備量較大，基牙制備時內(nèi)聚度與內(nèi)冠角度相似或略大。牙體的頸緣呈斜面形肩臺。應(yīng)注意基牙之間有共同就位道。（3）暫時修復(fù)：牙體預(yù)備后將已完成的暫時義齒初戴，初戴要求同可摘局部義齒。如缺牙區(qū)有舊義齒可在基牙牙體制備后，在舊義齒上用自凝樹脂直接恢復(fù)外冠形態(tài)，外冠與義齒通過自凝樹脂連接成整體后作為暫時修復(fù)恢復(fù)咀嚼功能。（4）基牙印模：基牙印模是較關(guān)鍵的步驟，必須取得清晰印模，才能完成合適內(nèi)冠。印模方法采用雙層硅橡膠印模法，即用硅橡膠做初印模后，再加硅橡膠做精細(xì)印模。（5）取咬合關(guān)系：基牙牙體制備后，上下牙列能保持垂直距離，頜位穩(wěn)定者，只需蠟片取咬合印跡，放置在上下牙列頜面，完成咬合記錄；上下牙列失去原有垂直距離，頜位不穩(wěn)定者，必須制作始堤取得頜位關(guān)系。（6）內(nèi)冠制作：在觀察儀上確定牙齒共同就位道，用特定器械分析各基牙內(nèi)聚角度。為保證固位力，一般固位基牙的內(nèi)冠圓錐內(nèi)聚角度為6°，支持基牙為8°。通過常規(guī)方法完成金屬內(nèi)冠。達(dá)到符合要求的內(nèi)聚角度，軸壁要平整。（7）內(nèi)冠粘固與取工作模型：完成內(nèi)冠后，在臨床將內(nèi)冠按牙位逐個試合粘固。然后再用硅橡膠取兩層印模，灌注工作模型。（8）轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系：按常規(guī)方法取得患者正中頜位與側(cè)向和前伸頜位關(guān)系，并轉(zhuǎn)移至半調(diào)節(jié)式難架。（9）修復(fù)體制作：在頜架上按設(shè)計方案（設(shè)計圖）制作圓錐形套簡冠修復(fù)體。（10）修復(fù)體初戴：把已完成的圓錐形套筒冠修復(fù)體進(jìn)行初戴，對正中、前伸、側(cè)向咬合做調(diào)整，檢查團(tuán)位力。其他初戴要求同可摘局部義齒。（11）醫(yī)囑：必須指導(dǎo)患者進(jìn)行修復(fù)體的清潔以及口腔清潔，特別注意內(nèi)冠頸緣的清潔，防止菌斑附著和齲病、牙周病的復(fù)發(fā)。必須解釋圓錐形套筒冠義齒修復(fù)后效果與患者自身維護(hù)口腔衛(wèi)生有密切關(guān)系等問題。（12）隨訪：圓錐形套筒冠可摘義齒，初戴后2～7d應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，對咬合做進(jìn)一步調(diào)整，檢查基托下組織有無壓痛、壓跡、潰瘍等。一般在初戴后3個月或6個月定期隨訪。
【注意事項】 1．除緩沖型圓錐形套筒冠的內(nèi)外冠之間允許存在難面0．3mm、軸面0．03mm間隙外，其他的內(nèi)外冠之間必須密合。 2．為使修復(fù)體既能易于搞戴，又能達(dá)到良好團(tuán)位，多基牙時，固位型基牙通常為3～4個，基牙之間越分散越好。 3．套筒冠外冠的材料選擇應(yīng)注意強(qiáng)度，一般第二磨牙采用鑄造外冠為好，而其余可采用硬質(zhì)樹脂（牙面）或烤瓷外冠。在采用烤瓷外冠時要注意瓷面折裂脫落，頸緣需有金屬保護(hù)線。 4．外冠與義齒其他部分的連接處
（小連接體）要有足夠強(qiáng)度，能防止折斷，小連接體與外冠近中面或遠(yuǎn)中面的軸面中1／3處連接成整體，一般厚度在1．5mm以上，寬度在2．0mm以上。 5．其他注意事項同可摘局部義齒。
十七、全口義齒
【適應(yīng)證】上下頜均為無牙頜的患者。
【禁忌證】有明顯精神障礙、危重的全身疾病。
【操作程序及方法】 1．病史采集。 2．口腔檢查。（1）頜面部情況。（2）牙槽嵴情況。（3）頜弓的形狀和大小。（4）上下頜弓的位置關(guān)系，包括水平關(guān)系和垂直關(guān)系。（5）上下唇系帶的位置。（6）腭穹窿的形狀。（7）肌肉的附著。（8）舌的位置和大小。（9）黏膜的狀況。（10）對舊義齒的檢查。 3．修復(fù)前的外科處理。 O）采用牙槽骨整形術(shù)修整尖銳的骨尖、骨突和骨嵴。（2）修整影響上頜義齒就位的過突上頜結(jié)節(jié)。（3）修整過大的下頜隆凸。（4）采用唇頰溝加深術(shù)糾正唇頰溝過淺。（5）采用系帶成形術(shù)糾正唇頰系帶附麗異常。（6）處理增生的黏膜組織。 4．取印模。門）取模前的準(zhǔn)備 ①調(diào)整體位：將椅位調(diào)整到合適的位置。 ②選擇托盤：上頜托盤的寬度應(yīng)比上頜牙槽嵴寬2～3mm，周圍邊緣高度應(yīng)離開黏膜皺壁約2mm，唇頰系帶處應(yīng)呈切跡，托盤長度需蓋過兩側(cè)翼上頜切跡，后緣應(yīng)超過顫動線3～4mm。下頜托盤的高度和寬度與上頜的托盤相同，其長度應(yīng)蓋過磨牙后墊。 ③選擇印模材料：根據(jù)印模的要求和種類，選擇藻酸鹽類彈性印模材料、印模石膏、印模膏、硅橡膠印模材料、氧化鋅丁香油糊劑等。（2）取初印模 ①取上頜初印模，選與患者口腔情況大致相似的成品托盤，將印模材料放置在托盤上，將托盤旋轉(zhuǎn)進(jìn)人患者口中，使托盤就位，穩(wěn)定托盤在一定位置完成肌功能整塑。印模硬固后，從口內(nèi)旋轉(zhuǎn)取出。 ③取下頜初印模，將托盤旋轉(zhuǎn)進(jìn)人患者口中，輕壓使印模托盤就位，在印模可塑期內(nèi)，牽動頰部向上前內(nèi)方向，并拉動下唇向上內(nèi)，囑患者將舌輕微伸出舔上唇并左右活動。（3）制作個別托盤：取初印后灌注石膏模型，在模型上畫出個別托盤的范圍。畫出邊緣線后，適當(dāng)?shù)靥畹拱迹⑼糠蛛x劑。然后用室溫固化塑料或光固化樹脂材料制作個別托盤。個別托盤2～3mm厚即可。待其硬固，取下，修整邊緣，備用。將作好的個別托盤放人口內(nèi)，在唇、頰、舌活動時，托盤位置保持不動，則認(rèn)為托盤合適。（4）邊緣整塑：用塑料制作的個別托盤需先經(jīng)過添加邊緣材料，再次進(jìn)行邊緣整塑后制取終印模。（5）取終印模：調(diào)拌終印模材料，放置在個別托盤內(nèi)，旋轉(zhuǎn)進(jìn)人口中，以輕微壓力和顫動方式使托盤就位，做肌功能整塑。穩(wěn)住托盤待材料硬固。（6）印模的要求 ①使組織受壓均勻：在采取印模時，應(yīng)注意壓力要均勻，否則，影響模型的準(zhǔn)確性。 ②適當(dāng)擴(kuò)大印模面積：在不妨礙黏膜皺襞、系帶以及軟腭等功能活動的條件下，應(yīng)充分伸展印模邊緣，以便充分?jǐn)U大基托的接觸面積。無牙頜印模的邊緣要與運動時的唇、頰和舌側(cè)動膜皺襞和系帶相貼合，還要充分讓開系帶，不妨礙唇、頰和舌系帶的功能運動。印模邊緣應(yīng)圓鈍，有一定的厚度，其厚度為2～3mm。上頜后緣的兩側(cè)要蓋過上頜結(jié)節(jié)到翼上頜切跡，后緣的伸展與后顫動線一致。下頜后緣蓋過磨牙后墊約6mm，遠(yuǎn)中舌側(cè)邊緣向遠(yuǎn)中伸展到下頜舌骨后間隙，下緣跨過下頜舌骨嵴，不應(yīng)妨礙口底和舌運動。 ③采取功能性印模：取印模時，在印模材料可塑期內(nèi)進(jìn)行肌肉功能整塑，由患者自行進(jìn)行或在醫(yī)生幫助下，唇、頰和舌做各種動作，塑造出印模的唇、頰、舌側(cè)邊緣與功能運動時的描膜皺線和系帶相吻合。達(dá)到良好邊緣封閉。 ④保持穩(wěn)定的位置：取印模過程，應(yīng)保證載有印模材料的托盤在口腔中保持正確而穩(wěn)定的位置，避免移動，同時維持一定的壓力直到印模村完全凝固為止。 5．灌注模型。工作模型邊緣厚度以3～5mm為宜，模型最薄處也不能少于10mm。模型后緣應(yīng)在腭小凹后不少于2mm，下頜模型在磨牙后墊自其前緣起不少于10mm。模型形成的方法有圍模灌注法和一般灌注法兩種。模型后堤區(qū)的處理。如果在取終印模時未做后堤區(qū)加壓，完成邊緣修整者，可在模型上用刮除石膏的方法形成后堤區(qū)。在石膏模型上，用雕刻刀在顫動線處切一深1～1．5mm的切跡，沿此切跡向前約5mm的范圍內(nèi)，將石膏模型輕輕刮去一層，愈向前刮除得愈少，使與上腭的部膜面移行。 6．全口義齒頜位關(guān)系的確定及上頜架。頜位關(guān)系記錄包括了垂直關(guān)系和水平關(guān)系記錄兩部分。（1）垂直頜位關(guān)系：確定垂直頜位關(guān)系即確定垂直距離。確定垂直距離是借助上下頜托實現(xiàn)的。頜托由基托和蠟堤兩部分組成。頜托有上下頜托之分，上下頜托間以頜平面相接觸。確定垂直距離可以利用息止頜位垂直距離減去息止頜間隙的方法、瞳孔至口裂的距離等于垂直距離的方法、面部外形觀察法等方法。（2）水平頜位關(guān)系：確定水平頜位關(guān)系即確定正中關(guān)系，正中關(guān)系指下頜踝突位于關(guān)節(jié)凹居中、而不受限的生理后位。只有在這個位置，患者才覺得源下頜關(guān)節(jié)不緊張、舒適、咀嚼肌力大，咀嚼效能也高。為無牙頜患者確定正中關(guān)系的方法很多，一般歸納為直接咬合法和哥特式弓描記法兩類。用直接咬合法首先需要幫助患者下頜退回至正中關(guān)系位?？捎镁砩嗪筇蚍?、吞咽咬合法、后牙咬合法等方法幫助患者下頜后退。（3）確定垂直距離和正中關(guān)系記錄的操作步驟 ①上頜托的制作?；械闹谱鞣椒ǎ簩蓪酉炂拒浾澈显谝黄?，輕按蠟片于模型上使蠟基托與模型表面緊密貼合，增力絲埋人舌跨側(cè)基托中，形狀與牙槽嵴的舌腭側(cè)的組織面大體一致，上頜托近后緣也要埋人橫行的增力絲。室溫固化塑料暫基托的做法：首先用蠟填塞倒凹。將調(diào)拌至膠粘期（或粘絲期）的室溫固化塑料按于模型上形成基托，托厚度約2mm。固化后，自模型上取下暫基托，磨圓邊緣，備用。頜堤的制作方法：將蠟片烤軟卷成8～10mm直徑的蠟條，按牙槽嵴形狀粘著于基托上以頜平面板按壓其表面，形成頜平面。要求頜平面的前部在上唇下緣以下露出約2mm，且與瞳孔連線平行，頜平面的后部，從側(cè)面觀要與鼻翼耳屏線平行。頜堤的唇面要充分襯托出上唇，使上唇豐滿而自然。然后修整頜平面寬度，前牙區(qū)約為6mm，后牙區(qū)8～10mm，頜堤后端修整成斜坡狀。 ②下頜托的制作。定下頜托高度的同時取得正中關(guān)系位記錄。上頜托就位于口中，囑患者將口張小些，練習(xí)用舌尖卷向后上舔蠟球后再咬合，熟練后，將烤軟的蠟卷彎成馬掌形粘在下頜基托，迅速引人口中就位，以兩手指扶住下頜托，囑患者用舌尖卷向后上方舔抵蠟球并咬合至合適垂直距離。先修改預(yù)制的下措托的高度，然后取得正中關(guān)系記錄。修整后的上頜托就位于口中，下賭托就位后以手指扶住，囑輕輕咬合，修去過高處，一直修減到比合適的下頜托高度略低些，將烤軟的蠟片貼附于下頜托上引人口中就位，咬合達(dá)到合適的垂直距離為止。 ③核對頜位記錄。頜位記錄完成后需反復(fù)核對檢查垂直距離是否合適，檢查正中關(guān)系是否正確。 ④在頜堤唇面畫標(biāo)志線。上下頜托形成后，將上下頜托位于口中。以蠟刀刻劃中線、口角線、唇高線和唇低線于頜托唇面。用來選擇人工牙的長度，寬度和指示人工牙排列的位置。 ⑤上頜架。頜架是一種固定上下頜托和模型的儀器。它具備與人體咀嚼器官相當(dāng)?shù)牟考完P(guān)節(jié)，能在一定程度模擬下頜的運動。上頜架就是將帶有上下頜托的上下模型用石膏固定在頜架上，以便保持上下模型間的高度和頜位關(guān)系。 7．全口義齒人工牙的選擇和排列。（1）選牙 ①選擇前牙：前牙關(guān)系到患者的面部形態(tài)和外觀，要特別注意前牙與面部形態(tài)的協(xié)調(diào)一致。 ②選擇后牙：后牙主要用于完成咀嚼功能，還要重視義齒承托組織的保健。重要的是選擇與牙槽嵴狀況相適應(yīng)的后牙頜面形態(tài)。根據(jù)牙槽嵴寬窄和高低來選擇后牙的牙尖高低和頰舌徑寬窄。牙槽嵴窄且低平者，選擇半解剖式牙或非解剖式牙，并要減小頰舌徑。牙槽畸高而寬者，可選擇解剖式牙尖的后牙。（2）排牙原則 ①美觀原則：牙列弧度要與頜弓型一致。上前牙的位置要襯托出上唇豐滿度。牙齒排列要體現(xiàn)患者的個性。上前牙的排列要參考患者的意見。 ②組織保健原則：人工牙的排列要不妨礙舌、唇、頰肌的活動，處于肌肉平衡位置。頜平面與鼻翼耳屏線平行，其高度位于舌側(cè)外緣最突出處，便于舌頭將食物送至后牙路面。后牙功能尖要盡量排在牙槽嵴頂上。如果牙槽嵴吸收較多，要根據(jù)牙槽嵴斜坡傾斜方向調(diào)整后牙傾斜度，使頜力盡可能以垂直方向傳至牙槽嵴。前牙要排列成淺覆頜，淺覆蓋，正中頜時前牙不接觸，并在前伸及側(cè)方運動時至少有l(wèi)mm的范圍內(nèi)，下牙沿上牙斜面自由滑動。在上下牙齒間自由滑動時，要有平衡頜接觸，即前牙對刃接觸時，后牙每側(cè)至少一點接觸，后牙一側(cè)咬合時，工作側(cè)為組牙接觸（尖牙保護(hù)頜不適于全口義齒）非工作側(cè)至少有一點接觸。減少功能狀態(tài)下的不穩(wěn)定因素，。要適當(dāng)降低非功能尖，如：上磨牙頰尖和下磨牙舌尖，減少研磨食物時義齒的擺動。 ③咀嚼功能原則：有效的咀嚼和滿意的咬合是人工后牙的主要功能，要有最廣泛的牙尖接觸，尖窩關(guān)系要穩(wěn)定，擴(kuò)大接觸面積，提高咀嚼效能。（3）排牙的具體方法：參見有關(guān)技工操作規(guī)程。 8．全口義齒的試戴。（1）檢查局部比例是否協(xié)調(diào)。（2）檢查頜位關(guān)系。（3）檢查前牙的形狀、位置、排列、中線、前牙切嵴線以及前牙與唇的關(guān)系。（4）檢查后牙的位置、排列及頜平面。（5）檢查基托邊緣及外形。（6）檢查垂直距離和發(fā)音。 9．全口義齒的初戴。（1）義齒就位前的檢查。（2）檢查義齒的固位和穩(wěn)定。（3）檢查基托邊緣長短和磨光面形態(tài)。（4）檢查頜位關(guān)系。（5）檢查咬合關(guān)系。（6）檢查有無疼痛。出現(xiàn)疼痛可能有下列原因：組織面有塑料小瘤；頜位關(guān)系不正確，或個別牙有早接觸；印模、模型不準(zhǔn)，義齒組織面與其覆蓋的口腔組織面形態(tài)不一致。（7）選磨。調(diào)磨正中始的早接觸點，使正中始達(dá)到廣泛均勻的接觸和穩(wěn)定的尖窩關(guān)系，并調(diào)磨側(cè)方頜和前伸頜時的牙尖干擾，達(dá)到平衡頜接觸。（8）給患者的戴牙指導(dǎo)。增強(qiáng)使用義齒的信心，糾正不正確的咬合習(xí)慣，向患者交代戴牙須知，教給患者保護(hù)口腔組織健康及義齒保護(hù)的常識。 10．戴全口義齒后可能出現(xiàn)的問題和修改。（1）疼痛：骨質(zhì)隆起、過大的組織倒凹、覆蓋的黏膜較薄、基托邊緣伸展過長或邊緣過銳、系帶部位基托緩沖不夠、義齒在正中咬合和側(cè)方頜時有早接觸或干擾、頜力分布不均勻、義齒不穩(wěn)定、垂直距離過高等均會引起疼痛，應(yīng)做相應(yīng)的處理。（2）固位及穩(wěn)定性不良 ①口腔處于休息狀態(tài)時松動脫落，采用重襯或加長邊緣的方法解決。 ②口腔處于休息狀態(tài)時，義齒固位尚好，但張口，說話，打呵欠時義齒易脫位，應(yīng)磨改基托過長或過厚的邊緣，緩沖系帶部位的基托，形成基托磨光面應(yīng)有的外形，或適當(dāng)磨去部分人工牙的頰舌面，減小牙齒的寬度。 ③固位尚好，但在咀嚼食物時，義齒容易脫位，應(yīng)進(jìn)行選磨調(diào)難，消除牙齒過早接觸牙尖的干擾，或?qū)⒒羞吘壞ザ袒蚰ケ?。?）發(fā)音障礙：全口義齒初戴時，常發(fā)音不清楚，根據(jù)位置不當(dāng)?shù)某潭茸鱿鄳?yīng)處理。（4）惡心：根據(jù)具體情況，將基托后緣磨短，如后緣與頜膜不密合，可用室溫固化塑料重襯，加強(qiáng)上頜義齒后緣封閉作用。修改上下頜義齒基托的厚度。（5）咬頰，咬舌：經(jīng)過戴用一段時間后，?？勺孕懈纳?。必要時可加厚頰側(cè)基托或加大后牙覆蓋。（6）咀嚼功能不好：常因上下頜牙齒接觸面積小，或在調(diào)磨咬合過程中，磨去了應(yīng)有的尖凹解剖的形態(tài)，或垂直距離低。根據(jù)原因做相應(yīng)處理。（7）心理因素的影響：加強(qiáng)與患者溝通，使患者積極配合使用，主動練習(xí)逐漸消除心理影響。 11．全口義齒的修理。方法同可摘局部義齒的修理
十八、單頜全口義齒
【適應(yīng)證】上頜或下頜為無牙頜者，其對頜可為天然牙列或牙列缺損，已用可摘局部義齒或固定義齒修復(fù)?；颊邿o做種植義齒的愿望和可能者。
【禁忌證】同本章“十七、全口義齒”。
【操作程序及方法】 1．上頜全口義齒（1）口腔檢查。（2）修復(fù)前準(zhǔn)備。 ①按照全口義齒的要求，對上頜牙槽嵴做必要的外科處理。 ②下頜過長的前牙和磨牙，需進(jìn)行牙髓失活處理，必要時進(jìn)行拔除。 ③下頜不合適的固定義齒或不良修復(fù)體予以拆除。 ④調(diào)磨過長的下前牙唇斜面，減低牙冠的高度，調(diào)磨過高、過銳的后牙牙尖及銳利邊緣。必要時可通過冠橋修復(fù)調(diào)整頜曲線。（3）修復(fù)步驟要點。 ①排牙時要減小前牙的覆跨，適當(dāng)?shù)卦龃蟾采w。后牙盡量排在牙槽嵴上，必要時后牙排列呈尖對尖或反頜。 ②通過下頜的可摘義齒和固定冠橋修復(fù)來改善路曲線和頜平面，低位牙采用高嵌體、頜墊修復(fù)來改善難曲線。 ③上頜基托要采取增加強(qiáng)度的措施，必要時可用金屬跨側(cè)基托。 2．下頜全口義齒（1）調(diào)磨上頜個別伸長牙，尖銳牙失及銳利邊緣，減小側(cè)向頜力。（2）取良好功能性印模，獲得適當(dāng)?shù)倪吘壣煺购土己玫倪吘壏忾]，以利于下頜義齒的固位。（3）排列人工牙使頜力集中在牙槽悄上。（4）形成良好的磨光面外形，以利于下頜全口義齒的穩(wěn)定。
【注意事項】 1．單頜全口義齒除了要符合全口義齒的修復(fù)要求外，切忌覆頜過深，排除前伸和側(cè)方頜運動中的障礙。 2．上頜后牙不能排列偏頰側(cè)，基托需采用增加強(qiáng)度的措施。 3．單頜牙?
