現代（牙合）學的觀點認為，（牙合）不僅指上、下頜牙列之間的靜態(tài)接觸或者動態(tài)咬合接觸關系，更重要的是指在功能和功能紊亂中控制牙接觸的咀嚼系統各組成成分之間的一種動態(tài)的生物學關系，主要內容基本上就是咀嚼肌、顳下頜關節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）和牙齒三者的之間相互作用的整合。由于咀嚼系統形態(tài)學和生理學的基本特征（頜骨肌特征、頜骨大小與形態(tài)、牙齒的萌出順序）由遺傳決定并在生長和發(fā)育中其功能關系逐漸成熟，一旦建牙合過程完成后，咀嚼系統會因骨骼系統和咀嚼肌的改建、功能和功能紊亂而不斷進行調整。在全口固定義齒修復或者種植義齒進行咬合重建時，有幾個非常容易混淆的概念，包括牙合與頜位、牙導、牙合型等，正確理解和區(qū)分它們是現代牙合學的重要內容之一，在固定修復中正確應用這些概念對維護口頜系統的健康和治療口頜系統疾病十分重要。本文就現代牙合學的基本概念與全口固定義齒修復的相互關系進行簡要說明，以促進臨床工作的開展。
一、現代牙合學中容易混淆的幾個基本概念
1．牙尖交錯牙合與牙尖交錯位
牙間交錯接觸是指相對牙的牙尖、窩和邊緣嵴之間的接觸。牙尖交錯位（Intercuspal position，ICP）是指牙齒處于交錯接觸時下頜骨的位置，牙尖交錯牙合（Intercuspal occlusion，ICO）指的是在ICP時的牙間交錯接觸狀態(tài)。在咀嚼閉合相的末期和開口相的初期，牙接觸位是ICP，牙接觸特征是ICO。在自然牙列，ICP牙合接觸點數目，以磨牙最多，第一前磨牙、第二前磨牙次之，前牙最少。并且，牙接觸點的數目在輕咬和重咬之間大致相差兩倍。牙接觸數目和面積的增加是在牙周間隙內牙齒壓縮的結果，在健康牙周組織，對單個牙可以是
100 μm數量級大小的間隙。在牙周疾病和牙槽骨有喪失的情況下，此值會更大。但是，區(qū)別ICP和ICO屬于學科的范疇而沒有太大的臨床意義；不過認識到牙接觸數目的增加對完成修復體的解剖形態(tài)是有意義的，以保證修復體在緊咬時不至于承受過大的載荷。由于ICO是一種上下頜牙達到其最廣泛、最緊密接觸時的牙合關系，由該咬合關系所確定的牙尖交錯位，是許多下頜功能運動的起始點或終止點，在所有下頜位置中該頜位的重復性最好，常被作為對咬合進行檢查、診斷和評價的基準。
2．正中牙合的概念
在過去的教科書中，正中牙合（centric occlusion，CO）與ICO的概念指的是同一回事，和ICP的臨床評價的目的是一樣的。但是由于在臨床上發(fā)現ICO時的下頜位置不一定在正中，下頜髁狀突的位置會發(fā)生偏移現象，現在已統一采用ICO的概念來描述上下頜牙列在保持最大牙尖交錯時的一種接觸狀態(tài)。
3．援正中關系與正中關系（牙合）
Preston在1999年出版的修復牙科學詞匯（glossary of prosthodontic dentistry，GPD）中，將正中關系（centric relation，
CR）定義為髁狀突處于生理上可接受的誘導的下頜位置，此時，髁狀突位于關節(jié)窩的前上位，髁狀突的前斜面與關節(jié)盤中間帶的承載面保持接觸，正對關節(jié)結節(jié)后斜面。該位置獨立于牙接觸而存在，具有可重復性，這是它不同于其它頜位的地方，也稱為下頜后退位或者后退接觸位（retruded contact position，RCP）（圖1），臨床用于轉移上下頜關系。但是，從長久來看，由于顳下頜關節(jié)軟硬組織各組成部分的改建和適應，正中關系并不總是一個恒定的位置。
正中關系牙合（centric relation occlusion，CRO）是指下頜骨處于正中關系時的牙接觸位置（圖2）。
4． CRO與ICO的關系
CRO與ICO可以是同一種牙合接觸關系或者不是。下頜骨處于正中關系時的牙接觸（CRO）往往處于比在ICP時更為后退的位置。Posselt在1952年的一項流行病學研究中，確定了在
自然牙列狀態(tài)下的頜骨關系，發(fā)現RCO和ICO大約只有10%是重合的。在臨床實踐中，對自然牙列、固定義齒（包括種植義齒）的咬合評價通常以ICO的牙合標準進行評價，對總義齒的治療通常因為要將工作模型按照正中關系轉移到咬合架上進行排牙和調整，按照定義，上下義齒牙之間人工牙的排列是按照CRO的牙合標準進行的，此時恢復的下頜位置實際上就是正中關系時的下頜位置，應稱為正中關系牙合，與自然牙列所不同的是，總義齒要求具有良好的牙合關系，而大部分自然牙列的正中關系牙合實際上只有部分后牙的牙合保持接觸。
5.下頜姿勢位
下頜姿勢位（postural jaw position，PP）是指當個體站立或者坐直，頜面部肌群處于松弛狀態(tài)時的下頜位置，此時，在上下牙列或者頜骨之間存在可變的間隙，稱為freeway間隙或者息止牙合間隙。姿勢位由頜骨的重量和頜骨姿勢肌群的粘彈性以及肌牽張反射所決定。由于肌梭受牽張導致支配閉合肌梭外肌纖維的α運動神經元被激活，反射性地引起閉合肌的收縮。PP代表了頜面部姿勢肌群的平衡狀態(tài)，對于評價面下三分之一高度以及為有牙列和無牙頜患者確定牙合的垂直高度是非常重要的，與freeway間隙相結合，構成確定治療計劃和評價語音交流效果的基本要素。
6.援種植義齒牙合與牙合設計
?。?）種植義齒牙合的特征：種植義齒牙合兼有自然牙列和修復牙列的特征，但由于種植義齒修復時，支持修復體牙合力
的種植體與骨組織形成完全的骨性結合，即骨整合，這一結構上的差異使種植體支持的義齒所承受的牙合力與天然牙支持
的修復體有很大的差異。種植義齒與自然牙列或其它修復牙列相比，由于解剖因素的限制，種植體的位置盡管理論上可以在最適位置對種植體進行自由定位，但往往選擇范圍常常是有限的。在上部修復結構和種植體之間需要保持一種最合理的關系，即能使承載力沿種植體長軸傳遞，使修復體支架的轉矩最小化，在同時達到ICP咬合接觸的情況下，反復加載會造成種植體牙合的接觸頻率顯著高于自然牙合的接觸頻率。
?。?）種植義齒牙合的設計：由于種植義齒承載下剛度變化的差異與天然牙列不同，具有不可讓性而不是天然牙齒和軟組織的粘彈性特性，容易因為機械過載導致對牙合牙或者修復體的明顯松動。種植體缺乏牙周膜和常規(guī)的傷害性反饋機制，是造成骨整合喪失的一個關鍵因素，特別是在種植體上存在的水平向牙合力對牙種植體具有潛在性破壞作用，由
于破壞力值的大小很難估計，在考慮臨床修復時對種植體的位置、載荷的大小、速度與頻率以及骨質量、體積和形狀、種植體和上部結構設計等這些因素都應充分估計到。比如臨床上可以采用可摘的上部結構以減輕轉矩效應，同時保持牙合力的廣泛均 勻分布并且盡量將懸臂梁的長度控制在10mm以內等。進行單一種植體修復或者小單位的種植橋修復，上部結構上的牙合型應該選擇組牙功能牙合
而不是尖牙保護牙合。在全牙列重建時，應盡量達到穩(wěn)定的”平衡牙合”，采用低平的牙尖角降低種植體在咀嚼中的水平向載荷，減小局部載荷，保持修復體的穩(wěn)定。牙合面寬度在非美學區(qū)域減徑，以有利于軸向載荷的傳導。如加大下頜后牙區(qū)頰側的覆蓋比例，但保持天然牙舌側的外形，使正中咬合區(qū)對應在下頜后牙中央窩區(qū)；上頜后牙區(qū)頰側因為考慮美學原因需要加寬，將舌側減徑，使種植體位于牙冠中央窩內，與對牙合天然牙的頰尖保持接觸。
?。?）種植義齒相互保護牙合的概念：在上下牙列缺失的情況下，從有利于牙合力的軸向傳導、減小側向分力、增強義齒的固位和穩(wěn)定出發(fā)，逐步形成了種植義齒相互保護牙合的概念。包括漸進性骨承載、前后牙相互保護、工作側與非工作側相互保護、組牙功能牙合的原則、在非美學區(qū)域減小咬合面的寬度、盡量使牙冠的承力區(qū)與牙槽嵴的主承力區(qū)保持一致等減少對骨整合的損害，維持種植體的負荷在正常的生理范圍之內，最終為種植體和種植修復體的長期穩(wěn)定提供保證。此外，對種植義齒一定要進行長期的隨訪評價和調整，這是預防種植義齒可能發(fā)生過度負荷的重要保證。
7．援最適牙合關系
目前還沒有臨床對照試驗表明協調的自然/修復牙列的最適牙合特征是什么。應當承認，即使在功能和結構特征上具有很大的差異，只要具備穩(wěn)定的牙合關系，對口頜系統的功能沒有影響的牙合就是個體的最適牙合標準。一般認為，在無癥狀對照組和顳頜關節(jié)病患者之間存在的主要牙合異常的特征就是存在顯著的水平位置關系的異常，即前后牙覆蓋關系與RCP-ICP之間的滑動。比如，大于1.75mm以上的RCP-ICP滑動，過度的前牙覆蓋關系，存在單側后牙反牙合等?？梢哉J為，與那些TMDs不相關的牙合的特征可以作為個體的最適牙合標準，包括：適合個體的牙合垂直距離以實現美觀、發(fā)音、咀嚼和吞咽功能；使牙合接觸與穩(wěn)定的髁位相協調，即關節(jié)的運動要流暢。要保持這種穩(wěn)定的ICP牙合接觸關系，在理想修復的全口牙列，前牙要具備正常的覆牙合覆蓋關系，后牙除應具備必要的功能性外側斜面（即后牙的側向功能運動儲備）外，應達到具有穩(wěn)定的頰舌向ABC接觸點和近遠中向的閉合終止點與平衡點接觸（如圖3和圖4），這種接觸關系對保持牙合的穩(wěn)定是必要的。
8．援牙導的問題
?。?）前導或后導：牙導的物理特征隨牙齒排列和牙弓間關系而不同。前導由前牙垂直（覆牙合）和水平方向（覆蓋）的關系所提供。后導由支持尖斜面的關系，特別是對牙合磨牙的關系所確定。在牙缺失的情況下，由于牙齒的傾斜或者移位，以及前后向牙合平面（Spee曲線）和側向牙合平面曲度（Wilson曲線）的改變，后導可能增加。牙導因個體而不同，直接影響下頜向上頜牙齒的接近角和離開角，即在咀嚼中牙合的功能角度的大小。
?。?）尖牙導：上頜尖牙的舌斜面具有理想的導斜面外形，有突出的軸嵴，可以提供近中或者遠中的牙導，根據與對牙牙合接觸的斜面的不同，上頜尖牙遠中斜面上的側導可以直接將同側（工作側）的下頜導向遠中，而其近中斜面上的初始牙接觸可以將下頜導向近中側。但尚未有臨床研究證實是否會影響髁狀突與關節(jié)盤的關系。
在口頜系統的功能和功能紊亂中，如果前牙導限制了下頜向前的運動分量（如深覆牙合的情況）或者因為在下頜閉口中限制向前滑動的尖牙遠中導的原因，使下頜閉口運動會按照更偏遠中的途徑達到牙接觸。這種更偏遠中的達到牙接觸的途徑使髁狀突轉動運動占優(yōu)勢，髁狀突可以在關節(jié)盤后帶區(qū)的下方產生更多的旋轉，并且轉向前內方，這種現象容易導致盤突結構失調的情況發(fā)生。沿尖牙近中斜面的近中導可以允許髁狀突轉動和滑動，下頜容易沿更向前的途徑閉合，在更向前的位置達到牙齒接觸。理論上講由于這種轉動和滑動的結合會促進髁狀突、關節(jié)盤與關節(jié)結節(jié)后斜面的緊密貼合，維持這種接觸關系對保持牙合的穩(wěn)定是有益的。但是，在下頜的側方運動中，近中尖牙導和遠中尖牙導的關系以及在髁狀突的效應比較復雜，而且與頜骨肌的活動和盤髁關系相關聯，目前還沒有肯定的臨床研究結論。有些報道認為遠中尖牙導與同側（工作側）髁狀突向外向后的運動有弱的相關。近中尖牙導會導致同側髁狀突向外向下的運動。在牙列的臨床修復中，選用尖牙導可避免向內側（非工作側）和向外側（工作側）的牙合干擾的發(fā)生，盡管如此，采用組牙功能不容易導致肌疲勞這一點是肯定的。隨著牙齒的磨耗，組牙功能成為年長者自然牙列的特征。在其形成過程中，在下頜的側方運動中可以產生向內運動側的牙合接觸，即非工作側的牙合干擾。非工作側牙合干擾的臨床意義關鍵在于是否這種接觸方式可以改變頜骨肌、髁狀突和關節(jié)盤的生物力學關系，并且可以成為TMDs的易感因素或者可能的啟動因素，而增加了頜骨肌疼痛和TMDs的發(fā)病。從預防角度講，由于非工作側牙合干擾會形成以干擾點為支點，導致同側咀嚼肌為達到磨牙接觸發(fā)揮更大的收縮力量和同側顳下頜關節(jié)產生可能的壓縮和關節(jié)盤的旋轉情況，在牙列條件許可的情況下，可以選用尖牙導進行修復和牙合的調整，以避免重咬和緊咬時產生的生物力學改變對TMJ造成對顳下頜關節(jié)的損害。
二、全口固定義齒修復中現代牙合學理論的應用
研究人員發(fā)現了牙齦疾病和嚴重的呼吸疾病（如慢性支氣管炎、肺氣腫）之間的聯系。現代牙合的概念是指口頜系統各
種組成包括牙齒及其支持組織、頜骨肌、顳下頜關節(jié)和中樞類型發(fā)生器及其它皮層的相互作用的整合，包括了對不同牙合形
態(tài)的適應和沒有病理存在。由于固定義齒修復涉及到牙合形態(tài)相對瞬間的改變，因此，面臨對口頜系統的便利適應能力的挑
戰(zhàn)，對治療的牙合型就需要考慮新組成的咬合是否對口頜系統的健康有益，是否對牙列的后續(xù)穩(wěn)定性有促進作用。固定義齒修復中促進牙合生理的穩(wěn)定和修復體機械穩(wěn)定性是兩個重要的方面。
在全口固定義齒咬合重建修復中應考慮的與牙合有關的因素有：
1.固定義齒的牙合接觸
天然牙上的接觸發(fā)生在平坦的面、邊緣嵴、牙尖頂、牙尖斜面上和牙窩內，可以是面式或者點式接觸。但是需要維持個
體牙合穩(wěn)定的接觸的數目和位置一直有爭議。由于牙齒之間的接觸產生垂直和側向力，如果牙齒的位置不穩(wěn)定會發(fā)生顯著
的傾斜和旋轉。保持鄰接點接觸便利牙弓內的穩(wěn)定性，而弓間穩(wěn)定性由ICP所支持。其它因素如從肌群產生的其它力、牙周韌帶、牙槽骨橫隔纖維也可以影響牙合長期的穩(wěn)定性而需要引起重視。吮吸是與牙齒無關的先天反射，然而在其生長發(fā)育成熟后，吮吸可以成為一個長期存在的副功能行為而影響牙齒的位置和穩(wěn)定性，比如，吐舌吞咽習慣會造成切牙動度的增加或者移位，甚至開牙合的發(fā)生。在前牙固定義齒修復中應該注意。
前牙的排列會影響發(fā)音和美觀。比如對“c，s，t”的發(fā)音，”f，v”的發(fā)音等，能影響自我形象和言語功能，超出生理性適應能力，可以導致頭痛或者功能紊亂，切牙的長度、覆牙合覆蓋的程度、髁道斜度以及牙合平面曲度可以通過固定義齒修復進行修正以恢復最佳的前牙功能。在用固定義齒恢復咀嚼功能的時候，牙合面外形的設計應考慮陡峭的牙尖斜面會增加側向載荷，隨著現代食品處理技術的發(fā)展，對咀嚼效率的需要下降，因此，在修復中所設計的牙合面，應保證較低的牙尖高度和淺的窩深度，以對降低側向載荷是有益的。
2．援副功能
緊咬和磨牙是常見的涉及牙接觸的副功能形式，但是，它們的量和頻率在個體之間顯著不同，所導致適應能力和形態(tài)變化包括肌肥大、牙齒動度增加、牙齒磨耗、牙周韌帶增厚、牙周骨密度增加和顳下頜關節(jié)改建等各自的形式也不同。它們也可能導致病理性的改變包括神經肌和顳下頜關節(jié)紊亂、牙齒過敏以及牙髓的炎癥。無論緊咬和磨牙的程度如何，是生理性的還是副功能，牙修復體都會受到相對較高的牙合力的作用。所以，應該謹慎設計固定義齒牙合型。
3．援牙磨耗
牙磨耗本身并不一定是副功能活動的病理性結果，只有當磨損率超過了牙髓的反應才能被認為是病理性的。但是，牙磨耗和牙動度增加會增加心理弱勢和影響社交。維持牙齒的完整性使牙齒終生維持在青春期形態(tài)是固定義齒美學修復的要素之一。對病理性的牙合磨耗采用固定義齒修復應綜合考慮多方面的因素。在ICP或其周圍的牙初始接觸通常限制到一、兩個牙上，但當咬合力增加，更多的牙將接受載荷，因此，生理性的牙動度是一種保護機制，有助于保護牙齒和骨的完整性，也有助于保存修復體的機械完整性。在全牙列固定義齒咬合重建修復中應盡量采用單一冠修復體的形式以維持單個牙的動度。采用夾板化牙齒的修復形式在牙列條件不許可的情況下是必要的以輔助維持修復體的機械完整性。由于過度的側向載荷可導致牙齒的結構斷裂（折裂）或者支持結構破壞，在緊咬和磨牙中施加到牙上的力會高于任何其它功能中施加到牙上的力，側向載荷應該降低到最低程度，以保證牙齒的生物學健康和機械的完整性。在非正中磨牙癥，應認識到所有牙齒都在承受潛在的增加的側向載荷，牙尖斜度和窩越平，在牙接觸磨動中形成的側向載荷就越小。
4．援功能恢復中的側導問題
尖牙具有很好的適應和接受側向載荷的能力，它們具有良好的冠根比，頰舌徑寬，牙尖傾斜度相對低平。除非尖牙結構比較虛弱，或者尖牙接觸在非正中運動中是不可能的（如Angle II類1分類錯牙合），修復中將側向滑動接觸集中在尖牙上是比較合理的。如果不行，應盡量將側向力分配給多數牙承擔，充分發(fā)揮組牙功能的生物力學作用，以減少修復體的機械失敗和顳下頜關節(jié)病的發(fā)生。
5．固定修復中的利弊權衡問題
固定義齒修復治療涉及到一定程度的醫(yī)源性損傷，所以必須權衡引起的這種損害。在缺乏與牙合有關的功能紊亂的癥狀和體征的情況下，對恢復牙磨耗、處理變色牙列或其它的牙齒缺陷甚至是牙修復體的文化要求都會導致過度治療。另外，從目前的臨床研究報道來看，維持”短牙弓”的概念是可行的。應充分考慮到在修復缺失的后段牙弓與導致的對剩余軟硬組織的醫(yī)源性損害及其功能改善程度之間存在的平衡。
6．援野正中冶治療位
正確的上下頜關系最初考慮是應用到全口義齒的制作上，因為不存在自然發(fā)生的牙間關系。在一定的垂直距離下，圍繞顳下頜關節(jié)的頜骨閉合是一個可重復性的參考位點，借助于面弓，將患者的上下頜關系轉移到口外咬合架上完成修復的制作過程。由于髁狀突在關節(jié)窩內的真實位置無法確定，記錄后退接觸位或者正中關系（CR）一直是一個有異議的問題。因為，很難評價對TMJs應該使用多大的誘導力以防止產生關節(jié)與韌帶的緊張和咀嚼肌的對抗。此外，在不同的操作者之間使用的誘導力不同。獲得一種生理性的上下頜關系涉及到許多的臨床經驗，是比較困難的，進一步講，在臨床上去評價髁狀突在關節(jié)窩中的理想位置實際上是不可能的。但是不管怎樣，面弓轉移和應用咬合架對減少臨床操作誤差方面起到了非常重要的作用。
在有ICP存在的情況下，牙尖交錯牙合因其可重復性，可以作為便利的和可接受的參考牙合位，用于單個牙修復、涉及到一個或者單側后牙的固定局部義齒。但是，在留存的牙齒較少的情況下，在獲取上下頜關系時很容易產生下頜偏斜，導致與RCP之間的差異增大（大于2.0mm）。應用暫時性修復體可以預防這種現象的發(fā)生并且糾正任何習慣性神經肌類型，對治療設計進行驗證。使預先確定的垂直關系和水平位置關系接近患者的真實情況，牙接觸型接近ICO。將側方滑動接觸限制在少數牙單位上、最小化牙尖高度和窩深度以及形成平坦的牙合平面，使用咬合架和沿假想軸定位的面弓轉移，在減少前磨牙和磨牙區(qū)的牙合誤差是一種比較好的方法，修復體只需要很少的口內調整就可以達到適宜的牙合接觸關系。盡管沒有證據表明在固定修復中使用復雜的記錄儀器和全調節(jié)式咬合架會提高治療的遠期效果，但是，目前使用的關于固定義齒修復治療的咬合架和記錄儀器對提高固定義齒的臨床便利和可操作性非常有用。
7．援牙合平面與牙合曲線
最初對牙合平面的定向、Spee曲線和Wilson曲線的考慮與總義齒穩(wěn)定性有關。Spee曲線和Wilson曲線是便利平衡牙合的兩個因素。在自然牙列和全口固定義齒修復中，定位牙合平面最顯著的特征只是與美學效果有關而不是功能因素。如陡峭的牙合平面通常伴有Angle II骨骼類型和鈍的下頜角。
8．援固定義齒的長期保持
對全口固定義齒修復的出發(fā)點在于，如果不是因為治療的需要，應使恢復的牙列保持相對穩(wěn)定，口頜系統各組成部分隨
時間而產生的適應和病理的形成最小化。由于前后牙之間承受的牙合力不同，形成咬合接觸的修復材料不同，會產生不同牙
磨耗。無論是患者還是醫(yī)務人員，都應該強調對經過全口固定義齒咬合重建的牙列包括牙齒和牙周組織進行長期的監(jiān)測和維護，以保持良好的牙合接觸類型，獲得最大的生物學、生理學和機械力學的穩(wěn)定性。
轉：北京北一
