在我國，伴隨著人口老齡化，全口牙列缺失的患病率呈大幅上升趨勢，全口無牙頜逐漸成為口腔治療中最常遇到的情形之一。隨著社會經濟水平的提高，無牙頜種植技術在臨床廣泛應用，與傳統(tǒng)全口義齒修復相比，治療手段更為先進，遠期效果更為樂觀。
那么，怎樣進行無牙頜種植修復的設計？如何預判種植體的數目及位置？在2017年華南國際口腔展口腔醫(yī)療技術研討會的無牙頜種植專場中，武漢大學種植科主任施斌教授在他的講座中回答了上述問題。
講者：施斌
武漢大學口腔醫(yī)學院
無牙頜定義
無牙頜的定義非常明確，即牙列上已經沒有天然牙或殘根存在。對于無牙頜，有牙齒缺失時間長短之分，且由于牙齒缺失原因不同，具體狀況也不相同。
對于較豐滿的牙槽骨，傳統(tǒng)全口義齒的固位穩(wěn)定效果相對較好；對于寬度、高度不足的牙槽骨，傳統(tǒng)全口義齒的固位、負重和穩(wěn)定會受到影響。
臨床上還有一種無牙頜，可稱為牙源性無牙頜，即有些天然牙仍存在，但已無保留價值，醫(yī)師把認為不需要保留的牙齒拔除，創(chuàng)建一個無牙頜。
因此，口腔種植中的無牙頜可分為兩類，一種是天然無牙頜，一種是通過拔除無價值牙創(chuàng)建的無牙頜。
無牙頜種植修復的優(yōu)勢
與傳統(tǒng)全口義齒相比，無牙頜種植修復有以下幾個優(yōu)勢：①更好的固位及穩(wěn)定（種植體輔助提供固位力）；②更高的咀嚼效率；③更高的患者舒適度和滿意度（基托邊緣更短）；④種植體的植入可保留其周圍牙槽骨，減緩吸收。
無牙頜種植修復的檢查與設計
無牙頜種植修復的分類
無牙頜的種植修復可采用多種形式的設計，包括固定種植義齒和種植體支持的覆蓋義齒，牙槽骨的骨量可以作為設計的依據之一。固定種植義齒在功能上更優(yōu)，但對牙槽骨的要求也更苛刻，所以在牙槽骨的條件不能滿足固定種植義齒修復時，種植體支持的覆蓋義齒也是一種實用的選擇。
無牙頜的分類
1987年米施（Misch）和朱迪（Judy）提出了包含不同部位的牙槽骨吸收或缺損亞類的全口無牙頜分類。Misch分類既反映了無牙頜牙槽骨的體積大小，也可反映不同位置的骨量差異。這一分類使得在全口無牙頜患者種植義齒修復設計更加系統(tǒng)化。
Misch分類按前牙區(qū)及兩側后牙區(qū)3個解剖區(qū)域骨量是否一致，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型無牙頜：Ⅰ型無牙頜在牙弓的三個解剖區(qū)段內牙槽骨的骨量（高度、寬度）是一致的；Ⅱ型無牙頜在牙弓的3個解剖區(qū)段內牙槽骨的骨量不一致，兩側后段的牙槽骨高度、寬度相同，但與前段不同；Ⅲ型無牙頜前、后3個區(qū)段的牙槽骨形態(tài)差異非常大。
Misch分類又依據每個區(qū)段內牙槽嵴的骨量分為A、B、C、D四個亞類：A亞類牙槽嵴表示牙槽骨高度、寬度充足；B亞類牙槽嵴表示牙槽骨高度、寬度適量；C亞類牙槽嵴表示牙槽骨的高度或寬度不足；D亞類牙槽嵴表示牙槽嵴已經完全吸收，上頜竇底區(qū)域的牙槽骨少于2 mm，下頜的下牙槽神經管上緣已經位于牙槽骨的表面。
綜合上述兩個維度的分類方法，可以對各型各類牙槽嵴做一個總結，針對不同部位牙槽嵴特點而選擇合適的種植體。
①Ⅰ型A亞類牙槽嵴（圖1）：牙槽骨高度、寬度骨量充足，不需進行任何骨增量手術即可植入常規(guī)種植體（長度＞10 mm），通常設計成種植體支持的全口固定修復（分段式設計及整體固定橋設計），也可設計成覆蓋義齒修復，可植入6~8顆種植體；
圖1 Ⅰ型A亞類牙槽嵴（圖片來源于《口腔種植學》人民衛(wèi)生出版社）
②Ⅰ型B亞類牙槽嵴：牙槽骨骨量一般，可以考慮植入短種植體，或覆蓋義齒修復，這一亞類通常需要做骨增量手術，才能植入標準種植體；
③Ⅰ型C亞類牙槽嵴（圖2）：牙槽骨嚴重吸收、骨高度不足，此亞類通常以覆蓋義齒修復為主，或采用all on 4技術避開兩端牙槽骨高度不足的位置；
圖2 Ⅰ型C亞類牙槽嵴（圖片來源于《口腔種植學》人民衛(wèi)生出版社）
④Ⅰ型D亞類牙槽嵴（圖3）：牙槽骨已完全吸收，上頜竇底區(qū)域的牙槽骨少于2 mm，下頜牙槽神經管上緣已位于牙槽骨表面，一般戴活動義齒15~20年以上會出現(xiàn)此情況，這一亞類種植修復時要注意預防牙槽骨骨折，只能利用極其微小體積的骨放置兩個植體，采用全種植體在后牙區(qū)支持，覆蓋義齒是這一亞類最合理選擇。
圖3 Ⅰ型D亞類牙槽嵴（圖片來源于《口腔種植學》人民衛(wèi)生出版社）
⑤Ⅱ型BC亞類牙槽嵴（圖4）：針對這一亞類，早期在臨床沒有很好的方法，近幾年all on 4技術成為這一亞類最佳的修復設計方式，除此之外，還可選用下頜2個植體、上頜4個植體的固定義齒修復，或選用覆蓋義齒。
圖4 Ⅱ型AB、BC類牙槽嵴（圖片來源于《口腔種植學》 人民衛(wèi)生出版社）
⑥Ⅲ型ABD亞類牙槽嵴（圖5）：這種情況下骨增量效果通常不是很理想，可考慮在骨量多的部位放置多個植體，在骨量少的部分不放置植體，做一個懸臂設計，因為懸臂的距離通常有限，對整個修復設計要做好選擇覆蓋義齒還是懸臂設計的權衡。
圖5 Ⅲ型ABD、CDC類牙槽嵴（圖片來源于《口腔種植學》 人民衛(wèi)生出版社）
Misch的無牙頜分類根據牙槽骨的高度、骨量及缺損情況，既記錄了整個牙弓的外形特點，又較詳細地記錄了每個區(qū)域之間的骨量以及其他部位的差別。這一分類為無牙頜的種植義齒的設計、手術方案的制定以及修復體的設計提供了參考，指導臨床選擇種植體的部位、數量及支持方式。
Misch分類是基于牙槽骨的骨量進行分析的，但是在無牙頜種植修復設計中，臨床醫(yī)師不能只考慮骨量，還應考慮頜間距離、咬合關系、缺牙區(qū)骨密度等相關因素，后期修復也會帶來很多影響。
頜間關系的變化
在無牙頜患者中，由于天然牙的缺失，牙槽骨的形態(tài)會有所改變，因此臨床醫(yī)師要用動態(tài)思維去考量頜間關系的變化。
水平向變化（可引起咬合關系的改變）
牙齒缺失后牙槽骨的吸收變化，無牙頜牙槽骨吸收后從A區(qū)向D區(qū)變化（圖6）。牙槽骨不僅有體積的變化，還有位置的變化，上下頜牙弓會逐漸變小、高度變低。上頜牙槽嵴向后、向上、向內吸收，下頜牙槽嵴向前、向下、向外吸收。當上頜牙槽骨吸收至只剩D區(qū)的時候，咬合關系會發(fā)生相應改變，原本正常的覆牙合、覆蓋關系變?yōu)榉囱篮?，這種情況尤其在單頜無牙頜較為常見，處理起來非常棘手，需要通過增加種植體的數量來抵抗杠桿力對其的影響。
圖6 無牙頜牙槽骨吸收從A區(qū)向D區(qū)變化示意圖［圖片來源于《現(xiàn)代口腔種植學》（Contemporary Implant Dentistry） Misch CE］
垂直向變化（即頜間距離的變化）
由于牙槽骨的吸收，頜間距離增加，隨之放大的水平向力和側向力對種植體有不利影響。這種情況，我們可以采用復合修復體的方式，通過人工牙齦來修飾不足的牙槽骨，并調整牙冠的位置和高度。
對于人為創(chuàng)造的無牙頜，拔除殘根殘冠后，頜間距離有可能不足，這時可考慮降低牙槽骨高度來滿足種植手術的需求。2005 年Misch 等提出冠高度空間（crown heights ace，CHS）的概念，該概念中CHS 在后牙區(qū)是指牙槽嵴頂到咬合面的高度，在前牙區(qū)則為牙槽嵴頂到切緣的高度。
對于單純種植固定修復，理想的CHS是8~12 mm；對于復合式固定全口牙列修復，CHS是12~15 mm；對于種植覆蓋義齒，理想的CHS要大于12 mm，尤其是桿-卡固位時，需要較大的CHS。
對頜牙的狀態(tài)
與下頜相比，無牙頜在上頜設置種植體的數量通常更多：一般種植固定修復，下頜設置4~6顆種植體，上頜設置6~8顆種植體；種植體支持的覆蓋義齒，下頜設置2顆種植體，上頜設置4顆種植體。
其原因是：①上下頜骨的密度不同，下頜牙槽骨密度比上頜高，所以種植體初期穩(wěn)定性相對更好，骨結合強度更高；②在上下頜運動時，下頜以弧線運動主動撞擊上頜，有一個很大的向外、向前的水平向分力，所以上頜需要盡量多的植體才能達到穩(wěn)定固位的效果。
在臨床上，上下都是無牙頜的患者相對較少，單頜無牙頜的患者較常見。上述上頜設置更多種植體的原因分析同樣適用于單頜無牙頜患者。對頜存留的天然牙越多，咬合力越大，故相比于對頜為全口義齒，對頜為天然牙牙列時需要增加種植體數目，減少懸臂長度，達到上下頜咬合力量相匹配的效果。尤其要注意上頜無牙頜，下頜天然牙的病例。
種植體數量及位點的選擇
有些種植位點對于應力合理分布至關重要，有以下注意事項：① 要盡量減少甚至消除懸臂，因此末端種植體非常關鍵；② 避免連續(xù)3個橋體的設計；③ 尖牙和第一磨牙至關重要，尤其是其相鄰牙缺失時。
懸臂設計原則為，懸臂長度不超過A-P距（牙弓前緣與末端種植體中心在牙弓中線上投影的垂直距離）的2.5倍，且遠中懸臂不超過2個單位。
根據患者牙弓形態(tài)不同，參考的A-P距也會發(fā)生相應變化（圖7）：卵圓形牙弓的A-P距約6~8 mm，方圓形牙弓的A-P距約2~5 mm，尖圓形牙弓的A-P距通常大于8 mm。通常懸臂的長度和A-P距為1:1，當A-P距過短時，需要在前方增加種植體的數量，抵抗懸臂對其的影響。
圖7 （A）卵圓形、（B）方圓形、（C）尖圓形懸臂設計示意圖［圖片來源于《現(xiàn)代口腔種植學》（Contemporary Implant Dentistry） Misch CE］
無牙頜如果滿足條件，應盡可能多地植入種植體，以達到以下目的：① 減少懸臂長度；② 減少橋體數量；③ 增加修復體的固位力；④ 減少螺絲松動或修復體脫粘接的概率；⑤ 獲得更好的應力分散，減少應力集中于個別部位的情況出現(xiàn)；⑥ 減少整個種植系統(tǒng)受到的應力。
總之，決定種植體數量及位點時，必須充分考慮骨量、骨密度、咬合力及是否有副功能運動等因素。
專家簡介
施斌，口腔醫(yī)學博士，主任醫(yī)師、教授、博士生導師。武漢大學口腔醫(yī)院種植科主任，中華口腔醫(yī)學會口腔種植專業(yè)委員會副主任委員，國際牙醫(yī)師學院院士，國際種植學會（ITI）委員?！杜R床口腔種植研究》（Clinical Oral Implant Research中文版）副主編、《臨床口腔醫(yī)學精粹》副主編、《口腔醫(yī)學研究》常務編委、《中國實用口腔科雜志》編委等。主持多項國家級及省級科研項目，在國內外的專業(yè)雜志上發(fā)表種植領域的文章60余篇，其中SCI論文20余篇。
來源：中國醫(yī)學論壇報今日口腔
