粘接技術及現(xiàn)代牙科陶瓷的發(fā)展為美學修復提供更大的發(fā)展空間，隨著粘接修復技術的發(fā)展，牙科粘固劑不斷發(fā)展出現(xiàn)了樹脂粘接劑，其中大量文獻報道樹脂粘接修復體有較高的臨床成功率。長期穩(wěn)定的樹脂粘接為修復體提供較好的固位力，提高修復體邊緣適合性，防止邊緣微滲漏并增強牙體與修復體的抗折性能。使用樹脂粘接劑的修復體除全瓷就修復體外，金屬粘接修復體也一直是學者和臨床醫(yī)生關注的重要問題。
從1903年Land等最初使用長石質陶瓷全冠，全瓷材料在口腔中的應用已有100多年的歷史。全瓷修復由于其生物安全性,良好的美學效果及遠期修復效果現(xiàn)已廣泛使用于口腔臨床，其中粘接是保證其長期修復成功率的重要因素之一。全瓷材料根據(jù)其材料組成分為含氧化硅基陶瓷和非氧化硅基陶瓷兩大類。氧化硅基陶瓷又稱可酸蝕陶瓷主要包括長石質陶瓷、白榴石增韌的玻璃陶瓷和二硅酸鋰增韌的玻璃陶瓷。其中二硅酸鋰增韌的玻璃陶瓷和鋁鎂尖晶石陶瓷其彎曲強度可達到400-500MPa，可用于前牙的貼面，嵌體、高嵌體，單冠及三單位橋，主要包括IPS Empress II（義獲嘉公司，列支敦士登）。非氧化硅基陶瓷又稱不可酸蝕陶瓷，代表材料有的材料包括玻璃滲透氧化物陶瓷系列、致密燒結純氧化鋁陶瓷以及致密燒結的氧化釔部分穩(wěn)定的四方氧化鋯多晶陶瓷類。目前傳統(tǒng)氧化硅基的陶瓷與樹脂成功粘接已有大量文獻證實；而不含硅氧基的陶瓷材料的粘接仍在研究,并有文獻證實獲得較高的粘接力。
從1973年Rochette首先提出粘接修復，金屬與牙體組織的粘接成為很多學者研究的熱點，牙科鑄造用合金根據(jù)貴金屬元素（Au，Pt，Rh，Ru，Ir，Os）含量分為高貴金屬、貴金屬和非貴金屬。非貴金屬表面容易形成氧化層，易于粘結單體反應形成較強的粘接，而貴金屬表面比較穩(wěn)定不易形成氧化層，是粘接修復的難點。隨著粘接修復技術的發(fā)展，通過粘接單體與貴金屬粘接界面存在游離硫醇基團是粘接成功的關鍵。本文就樹脂粘接劑的應用進行簡單的闡述。
一、氧化硅基陶瓷的粘接
1.機械處理
機械處理是指通過粗化表面增加表面粘結面積，合理的表面處理方法可增強全瓷材料表面的粗糙度以增加表面的微機械嵌合力，甚至可增加樹脂粘接劑與全瓷材料的化學粘接。主要的表面處理方法有酸蝕、噴砂、表面切削打磨或幾種方法聯(lián)合應用。常用的酸蝕劑為氫氟酸、酸性磷酸氟（APF）和氟化氫胺，一般濃度為2.5-5%的HF作用2-3min即可得到粗糙表面和顯著提高的粘結力。酸蝕去除玻璃基質，暴露晶體結構，白榴石晶體的數(shù)量，尺寸和分布均會影響酸蝕后表面的微孔結構。白榴石晶體在瓷燒結降溫過程中逐漸生長，一些低熔陶瓷白榴石晶體含量較少，會阻礙與HF高親和的微孔結構的形成。對于IPS Empress，9%HF酸蝕60s即可；二硅酸鋰增韌的IPS Empress II晶體含量較多，表面處理后較IPS Empress獲得較高的粘接強度。全瓷材料的微觀結構是影響樹脂瓷粘接層抗折強度的重要因素。但HF對軟組織毒性極強且易揮發(fā)，現(xiàn)在一些學者用酸性較弱較安全的1.23%APF作為酸蝕劑，研究證實APF酸蝕7-10min后與9.6%HF酸蝕獲得的粘接強度無顯著性差異，但10%HF酸蝕1min后的表面較1.23%APF酸蝕5min后形成表面形貌粗糙度明顯，微孔較深，因此目前臨床上使用較多的仍是HF。
另外常用的機械處理方法是噴砂，一般噴砂時采用50-250μm的Al2O3粉，壓力為0.3-0.4 MPa，它對玻璃質陶瓷、鋁瓷和氧化鋯陶瓷均有增加表面粗糙度的增強粘結強度的功能。另外可采用金剛砂車針切削，或用SiC或Al2O3的砂紙或砂輪打磨均可增加表面的粗糙度。噴砂和表面的打磨方法簡便易操作，但有研究表明該處理后瓷修復體表面會出現(xiàn)微裂紋，從而降低其抗折強度。
2. 化學粘接
含硅氧基的全瓷材料表面和粘接樹脂可通過硅烷偶聯(lián)劑形成共價鍵和氫鍵，產(chǎn)生穩(wěn)定的化學粘接，這是含硅氧基的陶瓷粘接力的主要來源。典型的硅烷偶聯(lián)劑是一種雜合的有機-無機雙官能團分子，一端為烷氧基，另一端為有機的不飽和烯鍵。硅烷偶聯(lián)劑的烷氧基在弱酸性環(huán)境下水解形成硅醇可與含硅氧基的玻璃陶瓷發(fā)生化學反應形成穩(wěn)定的硅氧鍵,而另一端不飽和烯鍵可與粘接樹脂的有機單體發(fā)生聚合反應，最終通過硅烷偶聯(lián)劑在疏水的粘接樹脂與親水的瓷材料表面形成化學粘接。另外硅烷偶聯(lián)劑可降低表面張力，起到潤濕和增加表面能的作用，可促進有效粘接。牙科中常用的硅烷偶聯(lián)劑是γ-甲基丙烯酰氧基丙基三甲氧基硅烷（γ-MPS），有三種組合方式：單純的偶聯(lián)劑；偶聯(lián)劑與酸的混合液體（醋酸）；雙組分或三組分的偶聯(lián)劑與酸性單體，使用時混合可防止硅烷偶聯(lián)劑水解。單瓶的硅烷偶聯(lián)劑有一定的保質期，溶劑易揮發(fā)，硅烷水解失效，若發(fā)現(xiàn)液體渾濁應棄去。一些廠家將硅烷偶聯(lián)劑與粘接劑分開，如Resicem (松風公司)，Peak Universal Bond(皓齒公司)和Panavia F2.0等；一些廠家將兩組分混在一起Clearfil Porcelain Bond(可樂麗公司)。使用硅烷偶聯(lián)劑實現(xiàn)化學結合是硅氧基陶瓷粘接成功的重要保證，研究證實HF酸蝕聯(lián)合硅烷偶聯(lián)劑的使用可獲得穩(wěn)定而有效的高強度粘接。
3.粘接樹脂
粘接樹脂與傳統(tǒng)的水門汀粘接劑相比，美觀性好，強度高，可與處理后的牙面及全瓷修復體之間形成良好的粘接。樹脂基質的樹脂粘接材料是粘接全瓷修復體的標準材料，粘接劑與全瓷材料表面粘接力是全瓷冠固位力和邊緣封閉的重要決定因素。樹脂粘接材料與傳統(tǒng)修復樹脂材料的組分和特征相似，無機填料包埋在有機基質中（Bis-GMA,TRGDMA,UDMA），樹脂材料中無機填料增加，粘接強度增強，但流動性降低，但可操作性較差。粘接樹脂材料多為雙組份，混合后使用，其聚合方式包括自固化，光固化和雙固化三種，自固化可使用范圍較廣，較薄的瓷修復體可采用光固化型樹脂粘接劑（厚度<1.5mm），若修復體厚度>2.5mm建議使用自固化的粘結樹脂，雙固化的樹脂化學固化過程緩慢，較自固化型樹脂其操作時間較長。樹脂粘接劑也是影響粘接性能的重要因素，有研究發(fā)現(xiàn)同種全瓷材料用相同的酸蝕，硅烷處理后，用不同的粘接劑其最終的粘接力不同。
二、非氧化硅基陶瓷的粘接
1.機械處理
因該類材料中不含硅氧基，不能與HF反應形成粗糙的表面，因此最初就氧化鋁及氧化鋯陶瓷表面處理一直是學者研究及臨床工作的難點。隨著口腔材料的發(fā)展及技術的進步，現(xiàn)在有新型的處理方法，研究證實其效果可信。最常見的仍是傳統(tǒng)的Al2O3粉噴砂、砂紙打磨及金剛砂車針切削，近期研究發(fā)現(xiàn)表面涂布熔融的玻璃微粒、選擇性酸蝕及熱化學溶液處理技術均可增加表面粗糙度，提高粘接性能。在氧化鋯表面涂布一層低熔的玻璃微粒然后在爐中燒結（720°C）1分鐘，形成的涂層可增加表面粗糙度，含硅氧基的玻璃微粒為化學粘接提供基礎。選擇性酸蝕技術通過熱誘導成熟技術壓縮晶界，加熱至750°C至 2分鐘，冷卻至650°C持續(xù)1分鐘，再次加熱至750°C持續(xù)1分鐘，然后氧化鋯晶界增寬，將熔融的玻璃陶瓷選擇性滲透到晶界中在晶粒間的空隙中形成新的三維結構，滲透玻璃可與氧化鋯形成穩(wěn)定高強度的結合。全瓷材料表面及粘接樹脂可通過選擇性酸蝕形成的三維網(wǎng)絡結構形成微機械錨合增加機械結合，同時可對其進行硅烷化處理增強化學結合力。熱化學溶液（甲醇800ml, 37% HCl 200 ml, 氯化鐵 2 g），100°C下分別處理瓷表面10, 30 and 60 min后在原子力顯微鏡下觀察表面形貌發(fā)現(xiàn)熱化學處理后可得到明顯粗糙的表面。粗糙表面可為機械結合提供基礎并可促進化學結合。
2.硅烷偶聯(lián)劑
非氧化硅基陶瓷較含氧化硅的陶瓷化學性能更穩(wěn)定，不能與硅烷偶聯(lián)劑反應形成硅氧鍵，這是導致氧化鋁及氧化鋯陶瓷粘接性能較差的主要原因。但可通過摩擦化學涂層法、噴涂法、氣象沉積法及PyrosilPen等技術在氧化鋯表面包被二氧化硅，最常用的方法是摩擦化學涂層法（Cojet,3M ESPE），用SiO2包被的Al2O3粉在高壓的條件下轟擊氧化鋁和氧化鋯陶瓷表面，沖擊能從轟擊顆粒轉移到陶瓷表面，即可在全瓷材料表面形成SiO2涂層。涂層后可增加全瓷材料表面與樹脂粘接劑之間機械結合，同時可行表面硅烷化處理增加化學結合。研究證實氧化鋯表面用硅烷偶聯(lián)劑處理液可增加其粘接性能，3-甲基丙烯酰氧基三甲氧基硅烷（MPS）及3-丙烯酰氧基三甲基硅烷（ACPS）是有效的硅烷偶聯(lián)劑；同時有研究證實選擇性酸蝕技術聯(lián)合硅烷處理可顯著提高粘接性能。另外鋯酸鹽偶聯(lián)劑也可增加粘接性能，但冷熱循環(huán)后其粘接力明顯下降。另外可在處理劑中引入磷酸酯單體，Kern和Wegner首先報道加入磷酸酯單體可得到長期穩(wěn)定的粘接，常用的是10-甲基丙烯酰氧基癸基二磷酸酯（MDP），其磷酸酯鍵可與氧化鋯形成Zr-O鍵，噴砂或硅烷涂層聯(lián)合含MDP的粘接樹脂或硅烷偶聯(lián)劑可顯著提高粘接性能如Z-primer（BISCO），AZ Primer（松風）。
3.粘接樹脂
傳統(tǒng)的樹脂粘接材料對非硅氧基的陶瓷粘接力較差，前期研究發(fā)現(xiàn)噴砂后用Bis-GMA樹脂粘接失敗。目前已對粘接樹脂進行改進，在粘接樹脂中加入磷酸酯單體，例如Panavia 21EX（Kuraray,Japan）和RelyX Unicem（3M ESPE,Germany）。另外粘接劑中引入4-META（4-甲基丙烯酰氧基乙基偏苯三酸酐）和HEMA也可顯著提高其粘接性能，例如SuperbondC & B (Sun Medical, Japan)，研究證實兩種樹脂粘接劑與氧化鋯全瓷材料的粘接力無顯著差異。有學者報道在氧化鋯表面涂布釉瓷也可顯著提高粘接性能。
三、金屬材料的粘接
1.機械處理
常規(guī)方法全瓷的處理方法相似，主要有氧化鋁顆粒噴砂、機械打磨和激光處理金屬組織面等。粘接前對金屬表面進行噴砂可在金屬表面形成粗糙的網(wǎng)狀或蜂窩狀結構,消除表面氣泡和雜質，增加表面潤濕性。另外常用的方法是酸蝕刻技術，可在金屬表面形成高度微觀機械嵌合面，為金屬表面提供較強的粘接力，常用的方法有化學酸蝕法和電酸蝕法。化學酸蝕法是將經(jīng)過機械打磨和噴砂后的金屬表面浸入強酸溶液中，金屬與強酸溶液發(fā)生反應后形成蜂窩狀的結構；電酸蝕法是根據(jù)合金中不同組分在電解液中溶液速度不同，金屬表面被選擇性蝕刻。鈷鉻合金及鎳鉻合金表面易形成氧化層，可利用酸蝕刻技術，化學酸蝕法因操作簡單，技術要求較低，較常使用。
2.化學處理
除了有機硅烷偶聯(lián)劑之外，金屬類常用的粘接性底漆也起到偶聯(lián)劑的作用，它包括含磷酸酯基團衍生物的粘接性單體，如MDP；含羧酸酯基團衍生物的粘接性單體，如4-META；和含硫代磷酰衍生物或含硫醇衍生物的粘接性單體，如MEPS,VBATD。非貴金屬表面易形成氧化層，可與含磷酸酯基團的粘接單體反應形成磷酸鹽，粘接強度高效持久。10%MDP可與鎳鉻，鈦合金等形成穩(wěn)定的化學粘接。貴金屬表面比較穩(wěn)定，不易形成氧化層，需使用含硫醇衍生物的粘接性單體，與其他粘接單體類似，一端含有不飽和烯鍵可與粘接樹脂基質結合，另一端含有可與貴金屬結合的巰基，例如V-primer（Sun Medical,日本）；也有廠家將磷酸酯單體與硫代磷酰聯(lián)合使用，可用于粘接牙科所有的金屬材料，如M.L. Primer（松風，日本）和Alloy primer(可樂麗，日本)。貴金屬硅涂層技術也是常用的金屬表面處理技術，其處理方法與非硅氧基的陶瓷類似。另外可用鍍錫術，在貴金屬表面鍍一層錫形成粗糙表面增加機械粘接力和粘接面積，同時有助于表面形成氧化層增加化學粘接。
金屬類材料使用的樹脂粘接劑與非氧化硅基陶瓷使用的相似，包括含有MDP的PANAVIA F，可以化學粘接鎳、鉻、鈷的氧化物。這種粘接劑含有填料，強度較高；并且含有氟，防止繼發(fā)齲， 是目前較為通用的樹脂粘接劑；Super-Bond C&B，含有4-META組分，能夠與鎳鉻合金氧化物發(fā)生化學粘接，并提高粘接耐久性。
四、病例展示（病例中使用的粘接處理系統(tǒng)主要為Resicem(松風，日本)。
1.氧化硅基陶瓷的粘接
女性患者，24歲。主訴：要求改善上前牙美觀。檢查：患者中重度四環(huán)素牙，前牙深覆合，高位笑線，拒絕行正畸-正頜外科聯(lián)合治療，要求修復治療改善前牙美觀。
首先，獲得患者正面微笑面部、口內數(shù)碼照片（圖1、2），按照美學設計的要求與患者溝通分析，最后擬行#13-#23貼面修復。
備牙后制作貼面修復體（圖3、4），本病例中制作修復的材料是的是IPS Empress II鑄瓷材料，為切端包繞型貼面。
粘接處理步驟如下：
1.首先用9.5%HF酸蝕貼面90s（皓齒瓷酸蝕劑，美國，圖5）。
臨床要點：
切忌過度酸蝕，會對粘接產(chǎn)生不良影響；HF流動性較差，應注意修復體邊緣也應充分酸蝕；HF是一種毒性極強的酸，需中和處理后棄去，可用專業(yè)的中和凝膠，如EtchArrest(皓齒，美國)，加入中和凝膠直到HF的琥珀色消失即可，簡單的處理方法可用堿性的小蘇打片處理。如在口內直接酸蝕應先用中和凝膠保護口腔周圍軟組織，隨后可用37%的磷酸清潔表面有助于清潔表面，去除HF酸蝕后殘余的顆粒，中和表面的HF（圖6）,沖洗清潔表面干燥后見到氫氟酸酸蝕刻后的表面（圖7）。
2.涂布硅烷偶聯(lián)劑（圖8）臨床要點：修復體內表面及肩臺上均要涂布，但切忌修復體外表面沾染偶聯(lián)劑，否則會導致很難清理固化后的樹脂粘接劑。
3.處理牙面：清潔干燥處理牙面，多顆前牙修復體粘接時應間隔粘接，37%磷酸酸蝕30s,清洗吹干牙面后可見到白堊色的脫礦區(qū)為牙釉質區(qū)域。A、B液1:1混合在牙面上涂布薄層粘接劑，靜置20s（圖11、12）。臨床要點：可先排齦，排齦后可防止齦溝液的污染，同時有助于暴露修復體邊緣，便于清潔多余的粘接劑；本病例中采用的是切端包繞型貼面，牙體預備量大，另外相對來說東方人牙體積較小，釉質較薄，可見到牙本質暴露區(qū)域（圖9,10）。
4.粘接修復體：在使用樹脂粘接劑之前可在工作區(qū)牙齒鄰面齦溝中放置牙線，有助于在粘接劑固化后清理鄰面多余粘接劑。然后推動樹脂粘接劑的活塞將糊劑擠在已完成預處理的修復體粘結面上，修復體就位，該樹脂粘接劑工作時間約3分鐘（23℃），化學固化的開始時間為修復體就位后30秒（使用處理劑）或90秒（未使用處理劑），在口內標準化學固化時間約4分鐘；按照相同的方法粘接另外3顆修復體，清理多余粘接劑，可通過鄰面或向舌側去除牙線，然后調牙合，拋光，完成最終修復體。交代患者注意事項及日常護理要點，定期復診復查。
病例二
非氧化硅基陶瓷的粘接
患者，女，42歲，3年上中切牙因牙周炎出現(xiàn)漸進性增大的間隙，已行牙周基礎治療及#11、#21根管治療，現(xiàn)來我科要求改善前牙美觀問題。首先，獲得患者正面微笑面部、口內數(shù)碼照片（圖1、2），按照美學設計的要求與患者溝通分析后擬行12，22單冠，11,21聯(lián)冠修復，修復材料為Lava氧化鋯全瓷材料（3M EPSE）。圖1,修復前口內情況；圖2，備牙后情況；常規(guī)取模制作修復體。
粘接步驟：涂布處理劑，清理干燥內冠后涂布AZ Primer，靜置10s。臨床要點：因修復材料是非氧化硅基的氧化鋯陶瓷，HF酸蝕處理效果不佳，主要通過處理劑及改型的樹脂粘接劑提高粘接性能及耐久性。使用的AZ Primer是專門用于處理氧化鋯及氧化鋁陶瓷的偶聯(lián)劑，其將有效組分磷酸酯MDP溶于丙酮中形成。
牙面處理及粘接修復體的操作與前面類似，在此不多贅述。
病例三
金屬-樹脂粘接
患者，男，45歲，10年前在外院行前牙烤瓷橋修復，現(xiàn)因右上前牙崩瓷影響美觀要求重新修復。拆除舊修復體，備牙，比色，取模，擬行鈀銀合金烤瓷橋修復，粘接步驟：用磷酸酸蝕修復體內冠，沖洗干燥后涂布M.L.處理劑，靜置10s，其他步驟同前，粘接修復體。臨床要點：需選用的處理劑M.L.Primer的組分是含磷酸酯和含硫代磷酰衍生物聯(lián)合組分，可用于處理貴金屬和非貴金屬表面獲得良好的粘接效果。（圖1-4）
總結
樹脂粘接材料的使用改變了全瓷材料及金屬材料的粘接現(xiàn)狀，提高了粘接性能及耐久性，形成了良好的邊緣封閉。但樹脂與非氧化硅基陶瓷及金屬材料的粘接仍需進一步的研究，它們之間形成穩(wěn)定持久的結合力是保證修復體長期穩(wěn)定的臨床效果的重要因素。
來源：原創(chuàng) dti] WDTC
