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上頜竇提升術(shù)的歷史、現(xiàn)狀和發(fā)展
作者：國際口腔醫(yī)學(xué)雜志 第 41?卷?6?期?2014?年?11?月 滿毅 等
1 、 歷史
上頜竇提升術(shù)被提出之前，對于上頜后牙區(qū)種植受到相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)限制的患者，多采用單端橋的治療方式，但其治療效果并不十分理想。上頜竇提升技術(shù)最開始是在上頜骨后份種植時意外進(jìn)入上頜竇，其中部分成功并行使功能，有學(xué)者以此為基礎(chǔ)，開始有意識地嘗試讓種植體進(jìn)入上頜竇。
在20世紀(jì)60年代，Philip?Boyne提出了通過上頜竇骨移植來增加剩余骨高度，以治療因長期缺牙而導(dǎo)致的上頜竇氣化骨量萎縮，建議使用側(cè)壁開窗法（lateral?window，LW）：Caldwell-Luc?技術(shù)進(jìn)行上頜竇側(cè)壁開窗，提升上頜竇黏膜并移植自體骨顆粒。1980年，Tatum提出了針對葉狀種植體的上頜竇提升術(shù)：使用轉(zhuǎn)針在牙槽嵴上造出一個溝槽，將骨移植材料放入葉孔狀種植體的孔，最后用錘子向上鑿穿上頜竇底骨壁，到達(dá)最終的位置。他[1]隨后在1986年提出了上頜竇側(cè)壁開窗植骨術(shù)：直視情況下分離上頜竇底黏膜，在上頜竇底黏膜與骨板間增加植骨材料來增加牙槽骨的高度，滿足種植體植入的需要。該方法能控制提升高度，有效地保護(hù)竇底黏膜，植骨方便，并取得良好的成功率。Tatum和Boyne等隨后分別報道了使用上頜竇底提升術(shù)的病例。1994年，Summers報道了骨擠壓提升上頜竇術(shù)式，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、縮短治療時間、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。不斷的技術(shù)改進(jìn)和經(jīng)驗(yàn)積累，對于上頜后牙區(qū)垂直骨量不足的患者，上頜竇提升術(shù)至今仍是常規(guī)有效的治療方法。
2 、 現(xiàn)狀
如今上頜竇提升術(shù)大致分為2種方式：側(cè)壁入路的外提升術(shù)（開放式）和牙槽嵴頂入路的內(nèi)提升術(shù)（閉合式）。
2.1???上頜竇外提升術(shù)
外提升術(shù)是在上頜竇前壁處開窗，開窗時只穿透骨壁，勿傷及黏膜。使用相應(yīng)的提升工具將上頜竇黏膜提升，在提升的上頜竇底處可放置移植骨塊或人工骨材料，同期或延期植入種植體。
其優(yōu)點(diǎn)是可在直視下進(jìn)行手術(shù)操作；有效保護(hù)竇底黏膜，并在竇黏膜出現(xiàn)損傷時方便及時處理；提升上頜竇底骨量較多且易控制。缺點(diǎn)是手術(shù)范圍較廣、損傷較大；術(shù)后反應(yīng)較重、費(fèi)用高、患者難以承受，并且受到上頜竇內(nèi)解剖情況的限制。該方法適用于多顆連續(xù)后牙缺失，是牙槽嵴萎縮嚴(yán)重、上頜竇底到牙槽突之間的種植區(qū)可靠，多用于上頜后份植入?yún)^(qū)骨質(zhì)高度小于5?mm的病例。但是手術(shù)較為復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，植骨量多，愈合期及修復(fù)期時間延長，部分患者需要延期種植等情況限制了其在臨床上的廣泛使用。
2.2???上頜竇內(nèi)提升術(shù)
上頜竇內(nèi)提升術(shù)始見于1994年Summers的報道，經(jīng)牙槽嵴頂用骨鉆預(yù)備種植道至上頜竇底，在預(yù)備種植道的同時擠壓周圍牙槽骨，增加骨組織的密度。預(yù)備至上頜竇底1~2?mm。骨擠壓器向上敲擊，沖擊提升上頜竇底，使竇底出現(xiàn)青枝骨折，進(jìn)而使上頜竇底的骨折碎片向上移位，上頜竇黏膜向竇腔內(nèi)提升，然后通過種植位點(diǎn)植入骨移植材料，從而抬高了上頜竇底黏膜，植骨后植入種植體。
其優(yōu)點(diǎn)是局部上頜竇底的提升，簡化了手術(shù)，縮短了手術(shù)時間；手術(shù)范圍小，給患者造成的創(chuàng)傷較小。減輕了患者的術(shù)后反應(yīng)，治療時間短；植骨量少費(fèi)用低，患者易于接受；預(yù)備時對周圍骨質(zhì)進(jìn)行了擠壓，增加了周圍骨組織的密度，種植體植入后可獲得較好的初期穩(wěn)定性。缺點(diǎn)是不能在直接視野下進(jìn)行手術(shù)；黏膜損傷不易發(fā)現(xiàn)；上頜竇提升高度有限。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，適應(yīng)證逐漸放寬。適用于上頜竇底到牙槽突之間的骨量大于6?mm的患者。
回顧文獻(xiàn)得出，上頜竇外提升術(shù)的成功率86%~100%，上頜竇內(nèi)提升術(shù)的成功率92.8%~?97%，這2種上頜竇提升方式的長期臨床效果差異不明顯，但是臨床效果受多種因素影響，如骨粉材料選擇、負(fù)載修復(fù)的時間、隨訪時間、醫(yī)生的手術(shù)操作等等。
3??、?發(fā)展
3.1???適應(yīng)證擴(kuò)寬
上頜竇生理病理狀態(tài)的變化，以及形態(tài)解剖結(jié)構(gòu)位置及比鄰的復(fù)雜關(guān)系等多種因素增加了上頜竇提升術(shù)的困難。Jensen等提出將上頜竇底的剩余骨高度（RBH）分為4類。A類：RBH≥10? mm，采用常規(guī)種植方法植入種植體；B類：7?mm≤RBH≤9?mm，可采用經(jīng)牙槽嵴路徑上頜竇內(nèi)提升術(shù)植入種植體；C類：4?mm≤RBH≤6?mm，采用上頜竇LW植骨同期或延期植入種植體；D類：RBH<4?mm時，以往多采用上頜竇LW植骨延期種植體植入術(shù)。
隨著技術(shù)的不斷創(chuàng)新，上頜竇提升術(shù)的適應(yīng)證不斷放寬。目前認(rèn)為RBH大于2?mm對于上頜竇內(nèi)提升術(shù)都是安全的。Gonzalez等對于RBH在2~4? mm之間，進(jìn)行上頜竇內(nèi)提升同時植入種植體，隨訪6~100個月，種植成功率為100%。上頜外提升術(shù)甚至可以對于上頜竇底骨缺損的病例進(jìn)行提升，Cortes等對于上頜竇底骨缺損的病例，進(jìn)行了可吸收膠原膜修補(bǔ)缺損同時上頜竇外提升的手術(shù)，僅有1組發(fā)生了黏膜穿孔，但通過膠原膜的修復(fù)完成了手術(shù)，并在6個月后植入了種植體，取得較好的臨床效果。臨床醫(yī)生在尋找著更安全、更有效、更微創(chuàng)的手術(shù)方式。
3.2?? 在病理情況下對適應(yīng)證的把握
上頜竇提升的關(guān)鍵是完整地剝離上頜竇黏膜，上頜竇穿孔是上頜竇提升術(shù)中最常見的并發(fā)癥。正常黏膜有一定的彈性，提升術(shù)時仔細(xì)分離一般不易穿孔或撕裂；但當(dāng)黏膜發(fā)生炎癥病變時，可增厚10~20倍，此時進(jìn)行相應(yīng)的提升手術(shù)時，可能會增加一定的手術(shù)風(fēng)險，所以過去常認(rèn)為上頜竇黏膜增厚是上頜竇提升術(shù)的禁忌證。Shanbhag等認(rèn)為無癥狀的上頜竇黏膜增厚是常見的，無癥狀的上頜竇黏膜增厚是對上頜竇提升術(shù)沒有影響的，雖然黏膜出現(xiàn)息肉狀改變或是黏膜厚度>5? mm，但這些并不是手術(shù)的禁忌證，只要上頜竇竇口引流通暢，就不會導(dǎo)致移植的失敗。另外，上頜竇囊腫是最常見的上頜竇良性疾病，其曾被視為是上頜竇提升植骨術(shù)的絕對禁忌證。多數(shù)囊腫患者沒有明顯的臨床癥狀，但其存在也嚴(yán)重制約了上頜后牙種植區(qū)的骨量移植。近期的研究表明，假性上頜竇囊腫是上頜竇提升術(shù)的相對禁忌證而非絕對禁忌證，如果患者無任何臨床癥狀且囊腫體積較小，在上頜竇提升術(shù)前或術(shù)中可以不必去除上頜竇囊腫，在假性囊腫存在條件下可以進(jìn)行上頜竇提升術(shù)，但需要進(jìn)一步的臨床隨訪來確定遠(yuǎn)期效果。
3.3???手術(shù)方式的發(fā)展
3.3.1???上頜竇外提升術(shù)
1）骨窗形狀的發(fā)展：最初骨窗形態(tài)多為方形骨窗，但是臨床實(shí)踐中產(chǎn)生較多難以克服的問題，例如方形骨窗多有尖銳的邊角，并且在形成鉸鏈軸鉆孔時容易發(fā)生上頜竇黏膜的撕裂，難以避免骨窗骨折的發(fā)生。臨床醫(yī)生逐漸改良并發(fā)展出了半圓形骨窗以及圓形骨窗等開窗方式，半圓形骨窗的上方為鉸鏈軸、下方位半圓形這種方式克服了方形骨窗中的尖銳邊角；而圓形或橢圓形骨窗，通常不帶有鉸鏈，避免了尖銳的骨窗邊角，骨片的下方常常會與黏骨膜或上頜竇黏膜連接，保證了骨片的血供。
2）開骨窗的方法：分為不完全開窗法（天窗法）、完全開窗法、骨窗磨除法，這3種方法技術(shù)上各有特點(diǎn)。完全開窗法操作起來較為簡單容易、安全性高、手術(shù)耗時短、便捷、用途廣泛。不完全開窗（天窗法）：除骨窗上緣盡磨除半層骨壁，其他3個邊緣的骨壁磨除離斷后，敲擊窗體骨板，使骨窗上緣發(fā)生骨折并保持部分連接，抬起上頜竇底黏膜的同時開窗區(qū)骨板以此為鉸鏈軸，向上頜竇內(nèi)、上旋形成新的上頜竇底的位置。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是內(nèi)旋的骨壁具有支撐上頜竇黏膜和種植體的作用，防止操作過程中對黏膜的損傷。骨壁提供成骨細(xì)胞來源，幫助骨結(jié)合；但是如果開窗范圍小、上頜竇外側(cè)骨壁厚、開窗區(qū)骨壁呈凸面形態(tài)、存在上頜竇骨間隔等情況，則會造成操作困難，并且并發(fā)癥發(fā)生率較高。骨板磨除法，又稱上頜竇造口法（圖1），則避免了上述問題。該方法是完整磨去開窗區(qū)域的骨壁，完全顯露上頜竇外側(cè)壁的黏膜。該方法可為剝離上頜竇黏膜提供足夠的操作空間，利于防止損傷上頜竇黏膜，特別是在有上頜竇骨嵴存在的情況下。
3）上頜竇外提升的新技術(shù)：由于上頜竇外提升創(chuàng)傷較大，臨床醫(yī)生不斷創(chuàng)新以減小創(chuàng)傷，降低上頜竇黏膜穿孔率。采用紗布撐膜法：用紗布沾濕生理鹽水作為黏膜屏障，保護(hù)上頜竇黏膜阻擋器械損傷。氣球充水撐膜法：用氣球成膜法均勻撐起上頜竇黏膜，減少過銳器械或過猛力量對上頜竇黏膜的損傷。
3.3.2???上頜竇內(nèi)提升技術(shù) 骨鑿法上頜竇提升術(shù)：1994年Summers報道了經(jīng)牙槽突的上頜竇底提升微創(chuàng)新技術(shù)，具體是采用特制骨鑿（osteotome），特色是骨鑿功能性尖端為內(nèi)凹端，除具有骨擠壓作用外，亦有骨片提升作用。在初步制備種植窩的基礎(chǔ)上，敲擊沖擊上頜竇底骨壁，逐步充填植骨材料并推至上頜竇底，在液壓原理的作用下，上頜竇底黏膜被完全抬起，同期植入種植體，這種方法稱為填充植骨的骨鑿上頜竇底提升技術(shù)，亦有人簡單稱其為Summers技術(shù)。
3.4???手術(shù)器械的發(fā)展
上頜竇內(nèi)提升術(shù)中是盲視進(jìn)行黏膜提升，如何避免黏膜損傷，是手術(shù)的難題，如手術(shù)過程中上頜竇骨壁突破的一刻的落空感，力量不易控制，造成黏膜穿孔；分離骨壁和黏膜時不能直視操作，易造成黏膜損傷。如何完整安全分離提升上頜竇成為手術(shù)的關(guān)鍵。
為了解決以上問題使用的上頜竇提升器械如CAS-KIT（Crestal?Approach? Sinus? Kit）工具盒（圖2）、DASK（Dentium?Advanced?Sinus?Kit）工具盒（圖3），具有以下共同特點(diǎn)：1）鉆頭進(jìn)行了改進(jìn)以增強(qiáng)手術(shù)的便利性和安全性，CAS-KIT鉆頭為圓錐狀，鉆孔后形成錐形孔，DASK鉆頭為圓頂形非侵入式的金剛砂鉆頭，與傳統(tǒng)旋轉(zhuǎn)鉆頭相比，減少了“拖拽”力；2）獨(dú)特分離提升器械可以輕松、安全的操作，保護(hù)上頜竇黏膜，例如CAS-KIT提供了液壓提升系統(tǒng)，DASK提供分離黏膜的精細(xì)器械；3）兩者都具有止動系統(tǒng)，防止鉆進(jìn)竇腔。而它們同時又具有各自特點(diǎn)，如CAS-KIT鉆頭可以低速轉(zhuǎn)動以收集患者自體骨粉，DASK工具盒鉆頭可以用于上頜竇外提升技術(shù)。臨床醫(yī)生可根據(jù)自身需要來選擇，以達(dá)到簡單、安全提升上頜竇黏膜的目的。有報道顯示，CAS-KIT和DASK黏膜穿孔率分別是4.1%和5%，二者都顯著地降低了黏膜穿孔率。
3.4.1? ? 提升黏膜的改良方法 除了器械的改進(jìn)之外，如何避免過大過猛地分離黏膜的新的操作技術(shù)成為臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。例如球囊技術(shù)，該方法利用插入上頜竇內(nèi)的球囊經(jīng)注水逐漸擴(kuò)張，而均勻抬起上頜竇底黏膜，然后再在該區(qū)域內(nèi)填充骨粉材料。
Chen等提出超聲液壓法上頜竇提升術(shù)，采用超聲骨刀經(jīng)牙槽嵴路徑切至竇底，換用內(nèi)提黏膜刀頭，通過調(diào)節(jié)水沖壓力慢慢將上頜竇底黏膜提升至一定高度。特點(diǎn)是只切割骨組織，一般不損傷軟組織，其在獲得最大的骨切割精度的同時，可以降低上頜竇黏膜的損傷，該方法創(chuàng)傷小，術(shù)后反應(yīng)輕。
Jank等進(jìn)行了動物實(shí)驗(yàn)，對骨鑿法、球囊法、液壓法這3種方法在上頜竇提升時術(shù)中的穿孔率進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示液壓法的上頜竇黏膜穿孔的風(fēng)險最小。
3.4.2???內(nèi)窺鏡的應(yīng)用 內(nèi)窺鏡輔助的上頜竇內(nèi)提升是一種在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下的上頜竇內(nèi)提升技術(shù)，經(jīng)上頜竇鼻側(cè)面的尖牙窩插入鼻竇內(nèi)窺鏡，在內(nèi)窺鏡的監(jiān)視下完成提升竇底、植入移植材料和植入種植體等操作。內(nèi)窺鏡輔助下竇底提升術(shù)造成的手術(shù)創(chuàng)傷小、能有效降低竇底黏膜的穿孔率，能夠監(jiān)視提升高度和移植材料位置，但是其手術(shù)費(fèi)用較為昂貴，因此現(xiàn)在還不能作為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)程序在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。
3.4.3???改良環(huán)鉆上頜竇提升技術(shù) 改良環(huán)鉆上頜竇提升技術(shù)即內(nèi)嵌式上頜竇提升術(shù)，其是使用環(huán)鉆進(jìn)行種植窩洞的預(yù)備，鉆至竇底1?mm處，對骨塊進(jìn)行敲擊，使得竇底發(fā)生骨折，骨塊進(jìn)入上頜竇，上頜竇黏膜被提升，植入骨粉，同期植入種植體（圖4）。
該方法能在最大限度上保留自體骨、減少植骨材料、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。保護(hù)上頜竇黏膜，減少黏膜穿孔率。骨板在提供成骨細(xì)胞來源的同時其與上頜竇黏膜并未剝離，這為骨板提供了良好的血供，利于提升位點(diǎn)的骨結(jié)合。
近年來隨著科技、經(jīng)濟(jì)、文化的不斷發(fā)展提高，口腔種植迅猛發(fā)展。上頜后牙區(qū)是骨密度最低的種植區(qū)域，也是種植失敗率最高的區(qū)域，使用植骨材料后更可能增加感染的風(fēng)險和上頜竇黏膜的穿孔率。簡單、創(chuàng)傷小的手術(shù)方式越來越多地被患者要求，安全性首當(dāng)其沖的被重視起來，微創(chuàng)、安全成為臨床醫(yī)生今后努力的方向。
