【摘要】
隨著人口平均壽命的穩(wěn)步增長，帶來了對總義齒需求的增長。傳統(tǒng)技術總義齒已經(jīng)不能滿足一些復雜病例的需求，需要一條新的解決途徑。 雖然口腔種植體能夠為義齒提供固位，但很多情況下患者是無法接受種植治療的， 印模技術將起到重要作用。中性區(qū)技術是解決復雜病例的有效途徑，技術并不新潁但十分有價值，而且現(xiàn)在臨床中開展的很少。
中性區(qū)被定義為：口腔中功能活動時舌外推的力與唇頰內推力相平衡的區(qū)域。根據(jù)這一定義，如果能夠將義齒放置在這一區(qū)域將會獲得理想的義齒穩(wěn)定性，如何確定中性區(qū)就成了最大的問題。多位學者使用不同的方法和材料試圖通過病人的生理功能活動確定中性區(qū)，并以之指導總義齒的制作。盡管有學者對中性區(qū)理論仍存有疑問，但多項研究已經(jīng)證實中性區(qū)技術總義齒在戴用舒適度、咀嚼效率和語音功能方面均優(yōu)于傳統(tǒng)技術總義齒。
【正文】
我國已經(jīng)進入老齡化社會，并處于快速老齡化階段，根據(jù)第二次全國口腔流調的結果，我國65-73歲年齡組無牙頜人群比例已經(jīng)達到10.51％，共約1500萬人[1] 。隨著老年人的增多，對于總義齒修復的需求顯著增長。 總義齒的固位與穩(wěn)定是義齒發(fā)揮功能的基礎，一直為修復醫(yī)師所不懈追求。從取印模、確定頜位關系、排牙、磨光面外形設計等每一個環(huán)節(jié)都對總義齒的最終效果產(chǎn)生重要的影響。患者在戴用義齒行使功能時，口周唇頰側粘膜、肌肉及舌體均處于運動狀態(tài)，義齒與口周粘膜相接觸的部位直接受到這些組織結構的影響，因而僅僅在靜息狀態(tài)下的良好固位是不夠的，在功能狀態(tài)下義齒不翹動、不移位、不脫落的能力，即義齒的穩(wěn)定更為重要。特別是在剩余牙槽嵴嚴重吸收時，抵抗義齒水平向脫位和轉動的解剖基礎不復存在，給義齒修復帶來極大的挑戰(zhàn)。此時義齒的穩(wěn)定依賴于在功能狀態(tài)下不產(chǎn)生使其發(fā)生水平向脫位和轉動的力。國內外均有研究表明利用中性區(qū)理論制作的總義齒在舒適程度、穩(wěn)定性和咀嚼及語言功能方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方式制作的總義齒。
【中性區(qū)的概念】
中性區(qū)的概念最早由Fish于1931年提出[2] ，后經(jīng)眾多學者歸納總結為中性區(qū)理論：“the potential space between the lips and cheeks on one side and tongue on the other. Natural or artificial teeth are subject to equal and opposite forces in this zone from the surrounding muscularture. [3]” 中性區(qū)也曾有過dead space、stable zone、zone of minimal conflict等諸多名稱，國內也有學者稱其為中立區(qū)、死區(qū)等。
中性區(qū)理論源于肌動力平衡理論。在19世紀末，正畸學家通過對天然牙列牙弓形態(tài)的研究，提出肌動力平衡理論，認為牙齒萌出后受口周肌力的影響而不斷改變位置直到牙弓內外肌力平衡，牙弓形態(tài)才能保持最后的穩(wěn)定狀態(tài)。肌功能法治療錯he畸形以及正畸后的復發(fā)均支持這一理論。天然牙列缺失后，肌力的作用仍然存在，作用于人工牙列以及義齒基托磨光面影響義齒的固位和穩(wěn)定。 如果義齒處于這些力量互相平衡的區(qū)域內，有助于義齒功能狀態(tài)下的穩(wěn)定，此即為中性區(qū)理論的基礎。
口腔及其周圍與中性區(qū)關系最為密切的是肌肉結構：其中咀嚼肌對中性區(qū)范圍無影響，但限制總義齒基托頰側遠中邊緣的伸展；頰肌在口腔處于靜止狀態(tài)時與后牙頰側面、后牙牙槽突粘膜接觸，是影響中性區(qū)的重要因素； 唇部肌肉與中性區(qū)有關的主要是口輪匝肌，其在咀嚼、吞咽和微笑時施力于牙齒唇側面及義齒頰側基托磨光面；尖牙肌在吸吮及吞咽時使上下唇向前拉，施力于牙齒及義齒頰翼區(qū)；三角肌在吮吸動作中施力于牙齒及義齒邊緣；顴大肌、四方肌、笑肌、頦肌與中性區(qū)關系不大。上述多組唇頰肌肉在口角稍后的頰部內面穿過或附著形成蝸軸（modiolus），蝸軸區(qū)運動強度大、運動方式多樣，是影響下頜義齒穩(wěn)定的又一重要因素[4]
口周肌肉對于義齒的作用力并非都垂直于義齒磨光面，其水平分量作用于義齒磨光面，影響義齒的穩(wěn)定；而垂直分量則與義齒邊緣封閉密切相關。咀嚼過程中義齒受咬合力和口周肌力共同作用，其穩(wěn)定性主要與咬合力有關；而說話、吮吸等表情動作時義齒主要受口周肌力作用，穩(wěn)定性主要與口周肌有關。
【中性區(qū)的確定】
準確確定中性區(qū)的首要條件是選擇合適的印模材料，有多位學者分別使用低熔點軟蠟、印模膏、二甲基硅氧烷聚合物、彈性軟襯材料及藻酸鹽等材料確定中性區(qū)[5] [6] [7] [8] [9] 。還有學者確定中性區(qū)并制作義齒后輔以光固化樹脂（VLC reline resin）對義齒磨光面進行整塑[10] 。 其中最常采用的是印模膏、二甲基硅氧烷聚合物和蠟。Beresin指出使用印模膏記錄中性區(qū)時的三個重要條件：1、印模膏必須牢固地與托盤連接；2、必須使印模膏徹底、均勻得軟化，以便隨肌肉活動成形；3、印模膏必須有足夠的強度，不致變形[11] 。 關于使用各種材料所確定中性區(qū)的測量比較尚未見到有文獻報道。
確定中性區(qū)的技術基礎為:通過舌、唇、頰和口底在特殊的口腔功能時的運動將軟性材料推至一個頰舌向力量平衡的位置，從而制取中性區(qū)這一空間的準確形態(tài)，然后于技師處根據(jù)印模翻制蠟堤，并以此為參考進行排牙和磨光面的制作。 實際操作時，常規(guī)使用自凝樹脂制作個別托盤，并進行邊緣整塑，確定垂直距離后制取中性區(qū)印模。口腔功能運動以語音和咀嚼吞咽為主，故中性區(qū)印模法也主要采取這兩種功能動作：先按常規(guī)制作上he堤并調整he平面至理想位置，在下頜基托后牙區(qū)用蠟柱確定理想的垂直距離，然后通過語音法和（或）吞咽法進行中性區(qū)的確定[7] 。
語音法（phonetic impression）：說話時口內會對于義齒產(chǎn)生各種大小方向的力，對義齒的穩(wěn)定發(fā)生影響。本法即利用以上原理通過囑患者發(fā)音的方式記錄其口內肌肉對義齒產(chǎn)生的影響。語音法的具體步驟: 首先分別制取雙側后牙區(qū)段中性區(qū)印模，最后是前牙區(qū)段。個別托盤就位后，用口鏡將舌推向一側然后將印模材注入對側牙槽嵴。囑患者發(fā)“sis”音五次、“so”音一次，每次發(fā)音需清晰洪亮以產(chǎn)生充分的肌肉收縮。按順序反復發(fā)音直至材料聚合。取出托盤用剪刀去除前磨牙區(qū)之前的多余印模材。再將托盤重新放入口內，同法取另一側的中性區(qū)印模。然后將開始先取的一側印模取下重新整塑，因為舌在初次接觸到印模材料時可能會因為不適應而避免與材料接觸，從而導致印模不可靠。最后取前牙區(qū)。讓患者不斷重復“de、te、me、pe、se”發(fā)音，直至材料硬固。在整塑每一個區(qū)段時如果患者出現(xiàn)吞咽動作或者發(fā)出規(guī)定外的聲音均應去掉材料重新整塑。以上語音法為國外學者提出并實驗，其發(fā)音規(guī)律與中文不同，能否在國人中直接應用尚有待進一步研究。
吞咽法（swallowing impression）：人每天約吞咽2400余次，而牙齒在一天的功能運動中僅接觸累積不到40分鐘，故吞咽相對咀嚼而言對于義齒的穩(wěn)定更有意義，可以通過誘導患者進行正常吞咽動作而記錄口內組織對印模材的塑型進而獲得中性區(qū)印模。同語音法制作個別托盤并用蠟柱確定垂直距離。57攝氏度水浴加熱印模膏，在個別托盤上制成he提外形，放入病人口內后囑進行吞咽及撅嘴等動作數(shù)次?？稍诿看瓮萄是白⑸?ml溫水入口以幫助病人完成吞咽動作。待印模膏冷卻后將托盤從口內取出，用刀將多余材料去除。按照需要重復以上步驟，直至兩次成功的印模形態(tài)接近即可以認為是成功。
Joseph等發(fā)現(xiàn)語音法中性區(qū)（PNZ）相對于吞咽法中性區(qū)（SNZ）更窄，頰面更偏向舌側 [12] ?？赡艿脑驗椋?、印模膏可塑性差以至于不能夠被頰肌充分整塑；2、說話時頰肌的運動幅度會有所增加。并提出以下疑問：按照語音法中性區(qū)制作的總義齒能否為齒槽嵴嚴重吸收的患者吞咽時提供足夠穩(wěn)定性；反之，按照吞咽法中性區(qū)制作的總義齒能否為齒槽嵴嚴重吸收的患者提供說話時的穩(wěn)定。另外由于語音法中性區(qū)的頰面偏向舌側，相應的會使人工牙的排列偏向舌側，將很難滿足患者對于唇部豐滿度的美學要求。
確定垂直距離和正中關系是總義齒制作過程中的重要環(huán)節(jié)，其確定失誤是總義齒失敗的主要原因。Stephen等輔以功能整塑來獲得頜間記錄，但其仍需依靠醫(yī)師引導患者到達正中關系位及通過醫(yī)師的判斷確定垂直距離 [13] 。目前尚未見文獻報道可以直接通過接近生理功能活動的方式精確確定頜間垂直距離，本文介紹的兩種中性區(qū)確認方法均采用傳統(tǒng)方式確定頜間垂直距離，主要依靠臨床醫(yī)師的經(jīng)驗和技術。確定垂直距離可以如上文介紹在確定中性區(qū)前進行，也可在確定了中性區(qū)后按照常規(guī)確定。
【中性區(qū)的測量】
中性區(qū)的測量過去主要以手工測量模型為主[14]，精度差、效率低。近年來隨三維測量技術的發(fā)展，非接觸式激光掃描測量得到了越來越多的應用，為數(shù)據(jù)的獲得提供了更為簡潔、高效、準確的方法[9]。
對于中性區(qū)進行的測量發(fā)現(xiàn)：中性區(qū)在he平面處最窄，向齦方逐漸增寬；而與牙位的關系則是，前磨牙區(qū)最窄，磨牙區(qū)最寬。這與正常天然牙列相對應 [14] 。
研究認為中性區(qū)與牙槽嵴頂頰舌向位置關系符合以下規(guī)律：尖牙區(qū)中性區(qū)位于牙槽嵴頂?shù)拇絺?，前磨牙區(qū)中性區(qū)與牙槽嵴頂位置基本一致，磨牙區(qū)中性區(qū)位于牙槽嵴頂?shù)念a側。 中性區(qū)頰舌向寬度與牙槽嵴頂也不完全一致，尖牙區(qū)和磨牙區(qū)牙槽嵴頂顯著窄于中性區(qū)， 前磨牙區(qū)兩者差異不顯 [15] 。中性區(qū)he堤平面與he堤長軸夾角測量顯示，上頜中切牙區(qū)和前磨牙區(qū)與自然牙差異不顯著， 尖牙區(qū)和磨牙區(qū)顯著小于自然牙；下頜切牙區(qū)顯著大于自然牙， 尖牙區(qū)與自然牙差異不顯， 前磨牙和磨牙區(qū)均顯著小于自然牙 [8] 。并且在剩余牙槽嵴吸收嚴重的病例中其中性區(qū)并未隨牙槽弓縮小而同步內移，提示中性區(qū)較牙槽嵴頂位置穩(wěn)定。
【中性區(qū)理論的臨床應用】
經(jīng)典的總義齒排牙原則建議將人工牙排列在牙槽嵴頂?shù)奈恢蒙希?中性區(qū)與牙槽嵴頂?shù)年P系也得到了很多學者的關注。王海鷹等認為，總義齒排牙時應對不同區(qū)域分別對待 [15] 。排列上前牙時可酌情偏唇側一些，切牙的位置及其傾斜度應小于尖牙；下前牙可稍向舌側；前磨牙一般是排列于牙槽嵴上；上頜磨牙區(qū)的中性區(qū)偏頰側，且頰側骨板因顴突而增厚，承力能力強，故上頜磨牙應適當排向頰側；下頜磨牙區(qū)中性區(qū)與齒槽嵴頂基本一致，頰側外斜線區(qū)為皮質骨，無牙頜后漸變平，有利于義齒承力，故下頜磨牙一般是排在牙槽嵴頂上，需要時也可向頰側適當調整。
為了不影響蝸軸運動，義齒這一區(qū)域的磨光面應縮窄，根據(jù)牙槽嵴吸收的不同程度制作為淺凹型、直型或略凸型 [9] ，下前磨牙區(qū)排列也應考慮這一因素，防止張口時口角肌收縮將義齒翹起。唇頰側的肌肉所產(chǎn)生的肌力均與舌肌力量相對抗，舌是影響中性區(qū)范圍及下頜義齒穩(wěn)定的最重要因素，天然牙列中舌與牙齒舌側面、下頜骨舌翼區(qū)、上腭相接觸，義齒的舌側磨光面必須形成正確的外形，為舌在這一區(qū)域的活動留出足夠的空間，這是舌發(fā)揮語音功能的基礎。
總義齒脫位的主要原因有如下幾種：1、基托邊緣伸展過度或者不足；2、基托磨光面外形不符合肌肉組織外形；3、基托與組織面不密合；4、人工牙未能排列在中性區(qū)。從理論上講通過使用中性區(qū)理論制作總義齒可使以上問題獲得改善。有多位學者通過同時制作傳統(tǒng)技術總義齒和中性區(qū)技術總義齒比較兩者差異。Barrenas和Odman為30位患者制作了兩種義齒并進行舒適度和功能的檢驗，發(fā)現(xiàn)其中23位患者更愿意使用中性區(qū)理論總義齒，而且多數(shù)患者認為中性區(qū)技術總義齒更容易適應、更加美觀、舒適、很少松脫、食物積存少 [6] 。Fahmy等通過患者分別戴用兩副義齒咀嚼花生證實雖然患者并未意識到兩者咀嚼效率的區(qū)別但中性區(qū)技術總義齒的咀嚼效率顯著高于傳統(tǒng)總義齒 [16] ；醫(yī)生為25例患者制作了兩種技術的總義齒，其中22例獲得了令人滿意的效果 [17] ；Ohkubo等報道了一例通過中性區(qū)技術總義齒修復因鱗癌切除左側舌及口底取得良好效果的病例 [10]
相關醫(yī)生對于語音功能做了更加深入的研究 [18] ：初戴總義齒時，中性區(qū)技術總義齒組和傳統(tǒng)技術總義齒組組間的主觀感覺實驗得分及語音清晰度均值接近，無顯著性差異。隨時間推移，一到四周的主觀感覺實驗結果無顯著性差異；語音清晰度實驗表明中性區(qū)技術總義齒的語音清晰度高于傳統(tǒng)技術總義齒。中性區(qū)技術總義齒組語音清晰度恢復正常需三周時間，而傳統(tǒng)技術組需四周時間。總義齒的戴用會造成口腔共鳴器的改變，發(fā)音是通過舌位的變化及下頜運動調整開口度來代償?shù)模ㄟ^語音分析顯示中性區(qū)技術總義齒修復有助于患者舌位前后方向的調整，但對于舌位高低方向的調整變化，兩組無明顯差異。
來源：固琦健康科技
