全口無牙頜是口腔治療中最常遇到的情形之一，它由許多因素引起，最常見的病因有齲病、牙周病、老年退行性改變導致的牙齦萎縮以及因外傷、后天畸形和腫瘤等引起的牙槽骨缺失〔1〕。在世界許多國家，已經(jīng)將無牙頜列為全身慢性系統(tǒng)性疾病的表征之一〔2〕。在我國，伴隨著人均壽命的延長，老年人數(shù)量的增長，全口牙列缺失的患病率也有上升趨勢，所以無論是國外還是國內如何有效解決老年人全口無牙頜功能重建的問題就擺在我們面前。那么修復此類病例的方法除傳統(tǒng)全口義齒外，種植修復治療的出現(xiàn)可以說是當前治療手段更先進，遠期效果更樂觀的方法。故本文對近年來全口無牙頜種植修復治療的情況作一綜述。
1牙列缺失后口腔軟硬組織的變化
正常人咬合力通過健全的牙周組織傳到牙槽骨上，產(chǎn)生調節(jié)牙槽骨吸收與再生平衡動力的生理性刺激。牙列缺失后，此刺激消失，再加之某些全身因素，如老年人鈣、磷、維生素D的缺乏以及某些激素如甲狀旁腺素、降鈣素、前列腺素等異常，均促使牙槽骨吸收萎縮。在上頜，牙槽突向上、向內吸收，結果是上頜牙槽弓逐漸縮小。在下頜，牙槽突向下、向外吸收，結果是下頜牙槽弓逐漸變大。由于上下頜牙槽突吸收方向相反最終形成下大上小的形態(tài)且每年以0.5 mm的速度持續(xù)吸收，這就給傳統(tǒng)全口義齒固位的穩(wěn)定性帶來困難〔3〕。此外，失牙后，口腔黏膜的硬組織支持力下降，進而使軟組織失去正常彈性和張力，出現(xiàn)黏膜組織萎縮，變干變薄，失去光澤，且敏感度增加，易壓痛的情況，這又給全口義齒的 治療帶來不利〔4〕。
2種植修復治療在全口無牙頜修復中的發(fā)展
口腔種植技術是近幾十年發(fā)展起來的一門修復口腔缺失牙的新興技術，它為口腔修復缺失牙開辟了一條新途徑。在短短的幾十年中，種植技術不僅解決了傳統(tǒng)義齒固位和穩(wěn)定較差，咀嚼效率、美觀、發(fā)音功能不理想等問題，而且在自身不斷完善和更新過程中也表現(xiàn)出日新月異，方興未艾的特征。現(xiàn)將幾個特征闡述如下：
2.1種植系統(tǒng)更新和處理速度極快，各種產(chǎn)品應用層出不窮從最早出現(xiàn)的Branemark螺旋柱狀種植體系統(tǒng)，到后來出現(xiàn)的BLB實心圓柱狀種植體系統(tǒng)，ITI種植體系統(tǒng)，Ankylos種植體系統(tǒng)以及當前深受臨床醫(yī)生歡迎的Bicon超短型種植體系統(tǒng)時間經(jīng)歷短短不到幾十年。伴隨著基礎研究和臨床試驗的深入，又不僅研制出了直徑在4 mm以上的大直徑種植體和直徑在3.5mm以下的微型種植體，而且演變出將其表面噴砂、酸蝕、氧化以及漸進性螺紋設計的處理形式。與此同時種植體上部修復結構也是形式多樣，有螺栓固定的金屬支架式、Spiekermanm桿卡式、Nobelpharam桿卡式、切削桿式、套筒冠式和球-帽式以及磁性吸附式等等。
2.2種植體應用方法的演變，變更方式趨于合理化種植體早期應用大多為固定式種植義齒，其應用條件對骨量要求較高，種植體數(shù)目較多以及費用較昂貴，導致種植修復治療只能少數(shù)人接受〔5〕。然而種植覆蓋義齒的出現(xiàn)，降低了對骨質、骨量的要求，減少了種植體的數(shù)量以及費用，同時使上、下頜骨受力更均勻、合理，提高了患者的滿意度，是種植技術走向合理化的表現(xiàn)。
2.3種植體應用形式的靈活，組合方式趨于多樣化由于種植體種類繁多，其組合方式也趨于多樣化、個性化。于書娟等〔6~8〕將前端種植固定橋和后端附著體義齒聯(lián)合應用于上頜無牙頜的修復，特別是聯(lián)合彈性附著體的應用收到了很好的效果。目前還有許多學者認為全口無牙頜的種植修復應趨于簡單化和普及化。Nabeel等〔9〕認為將上頜用全口義齒修復，下頜可將種植體數(shù)量由4個減少到2個，并且通過5年的隨訪調查獲得理想的修復成功率，預測這將是未來全口無牙頜修復的普遍形式。Gunnar 等〔10〕通過各種修復組合方式的比較性研究，也證明了這種只用2個種植體修復全口無牙頜病例在咀嚼、發(fā)音和功能重建方面較其他單純的全口義齒和種植義齒所顯示出的有效性。除此，種植體應用不同的組合形式可作為支抗來牽張成骨，或是作為全頜覆蓋種植義齒的牙周夾板〔11〕。
2.4種植體應用范圍的拓展，病例治療趨于擴大化從單個牙缺失的種植修復到多個牙缺失以及全口牙列缺失的種植修復，無論在基礎研究，還是在臨床應用方面都不斷深入和拓展，例如種植體在頜骨中受力的三維有限元分析，探討種植體植入的方向、角度、深度以及各種植體之間的跨度和數(shù)量，還有各種類型種植體在臨床應用中的比較性分析等，這所有的研究和臨床應用無不滲透著其他學科的知識和技術，所以現(xiàn)代種植修復理論的研究和進展是以多學科為基礎，應用大量現(xiàn)代新型技術和手段對口腔頜面部進行最優(yōu)化設計和最適合修復的一門交叉學科。正因為此特點，種植修復技術的應用范圍不斷擴大，最近這幾年除應用修復全口無牙頜外，有學者還將種植體應用于頜骨缺失的無牙頜病例〔12〕。由此可以想象，種植體修復的適應證在擴大，并且今后還會出現(xiàn)其他新的修復形式和方法。從上面幾個特征可見，種植修復技術的發(fā)展速度之快，內容之新，范圍之廣。在過去的幾十年中，種植修復的臨床效果也值得肯定，其臨床成功率或存留率都很高。有學者報告在長期的隨訪調查中可達到95%~99%〔13〕。同時，種植義齒因良好的固位性能和負重能力，基托面積縮小、易清洗，患者戴用舒適、逼真自然等優(yōu)點而越發(fā)被廣大患者認可，并逐漸成為修復全口牙列缺失的主流技術和方法。
3種植修復治療在全口無牙頜修復中的現(xiàn)狀與展望
種植修復治療技術在修復全口無牙頜的快速發(fā)展過程中并不是一帆風順的，期間也遇到了許多問題。他們有的得到了很好的解決，有的有了突破性的進展，而有的還有待于進一步的研究與探討。
3.1全口無牙頜種植修復治療中骨量不足的問題種植修復治療的常見問題就是骨量不足?，F(xiàn)代口腔種植技術可有多種方法來解決這個問題。例如應用引導骨再生的生物膜技術,外置植骨技術，夾層植骨技術，上頜竇底提升植骨技術，骨擠壓技術和牙槽骨垂直牽引技術以及各種骨粉如Bio-oss骨粉的應用〔14〕。今后，對于骨量不足的問題，可能將繼續(xù)從引導自身骨生成和生物材料的研究方向發(fā)展。
3.2全口無牙頜種植修復治療的時間問題隨著種植外科技術的規(guī)范化和種植體表面處理技術的進展，早期和即刻負載的應用越來越廣泛，一些研究理論結果證實，將種植體-骨界面微動控制在50～150 μm〔15〕，早期和即刻負載的種植體也能達到良好的骨結合，從而使以前3～6個月的骨愈合期大大地縮短〔16〕。所以，種植修復治療的時間與臨床效果問題仍將是研究的焦點。
3.3全口無牙頜種植修復治療中種植體位置與數(shù)量的問題目前，對于種植體的位置和數(shù)量研究尚未有達成共識。實際應用當中由于上頜竇的存在，可能發(fā)生上頜骨骨量不足，骨質不佳或是竇底穿通的情況致使上頜骨種植體成功率較下頜骨低。故此傳統(tǒng)觀點認為上頜骨種植有利區(qū)不超過上頜竇。在下頜，有學者指出頦孔之間植入4枚種植體，義齒桿卡長度一般不能<15 mm，范圍最好為15～25 mm，遠中懸臂梁長度為5～7 mm，不能延伸超過第一前磨牙的遠中〔17〕;2個種植體時雙側遠中懸臂梁長度之和必須小于桿的長度〔18〕。所以認為下頜骨種植有利區(qū)在兩頦孔之間。但是，隨著臨床應用的推移，無論是上頜還是下頜只在前牙區(qū)植入種植體以支持義齒的修復方法受到了挑戰(zhàn)，如后部游離端長度受到限制，種植義齒受力不均勻導致使用壽命降低等等。現(xiàn)實中由于后牙區(qū)是咀嚼活動的主要受力區(qū)，所以在后牙區(qū)研究植入種植體的位置和數(shù)目也就迫在眉睫。這也將是今后全口無牙頜種植修復治療研究中的熱點問題。
3.4全口無牙頜種植修復治療病例選擇的局限性我國已進入老齡化社會，眾多無牙頜老年人的治療是一個巨大的缺口，這為種植修復治療開辟了廣闊的應用空間。但是，隨之而來的是老年人增齡性變化所引發(fā)的一系列問題，如骨質疏松，尤其是女性患者，骨質疏松會影響種植修復治療遠期的成功率;全身復雜的系統(tǒng)性疾病，包括糖尿病、心腦血管病、未得到控制的高血壓、結核病、血液病以及中晚期腫瘤等，這些情況又使種植修復治療在病例選擇方面得以局限。如何恰當掌握老年人種植修復治療的適應證與禁忌證仍是當前需解決的問題。
3.5全口無牙頜種植修復治療的接受和推廣程度隨著生物醫(yī)學模式的變化，即生物-心理-社會醫(yī)學模式的形成，種植修復治療在考慮滿足患者生理需要的同時，心理需要也不能忽視。尤其是老年患者，對種植修復治療存在心理抵觸情緒，故在治療前后介紹種植義齒的使用、維護知識，保持其心理狀態(tài)的穩(wěn)定性是一個關鍵性問題。由于種植修復治療在我國起步較晚，大多數(shù)患者對此不太了解，加之種植材料、器械大部分從國外進口，所以治療費用比較昂貴，經(jīng)濟承受能力的局限阻礙了種植修復治療的推廣。為此，我國加快具有自主知識產(chǎn)權種植系統(tǒng)的研發(fā)和生產(chǎn)，使種植材料和器械、種植系統(tǒng)真正國產(chǎn)化，提高種植修復的性價比，是使種植修復治療在我國快速發(fā)展所邁出的重要一步。綜上所述，全口無牙頜的修復治療在傳統(tǒng)全口義齒修復中是一個難點，由于牙齒缺失后牙槽骨吸收，導致頜弓縮小，支持組織減少，固位、穩(wěn)定、支持作用差往往難以達到滿意的修復效果。而種植修復技術在全口無牙頜修復的臨床應用中，提供了良好的固位、穩(wěn)定和支 持作用，增強了義齒的咀嚼效率，提高了無牙頜患者使用義齒的滿意度。從這個角度來看，種植義齒確實可以看做是人類的第三副牙齒。
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