第三單元 牙列缺損
一、病因及影響
牙列缺損是指單頜或上下頜牙列中的部分天然牙缺失。牙列缺損的常用修復(fù)設(shè)計是固定局部義齒和可摘局部義齒。也能用固定-活動聯(lián)合修復(fù)、種植義齒等修復(fù)。
（一）牙列缺損的病因
造成牙列缺損的病因包括齲病、牙周病、根尖周病、頜骨和牙槽骨外傷、頜骨疾病、發(fā)育障礙等。目前最常見原因仍然是齲病和牙周病。
（二）牙列缺損的影響
1.咀嚼功能減退
部分天然牙的缺失，將影響咀嚼功能，而影響程度與缺牙數(shù)量、時間和部位有關(guān)。若后牙個別牙缺失，可降低部分咀嚼功能；當(dāng)上頜或下頜的一側(cè)后牙全部缺失，將喪失一側(cè)食物磨碎功能。若前牙缺失，將影響切割食物功能。個別牙缺失，不及時修復(fù)，將會造成鄰牙向缺牙區(qū)傾斜，缺牙間隙變小，對頜牙伸長引起干擾，從而導(dǎo)致咬合功能紊亂，使牙列的有效功能接觸面積相應(yīng)減少。
2.發(fā)音功能障礙
前牙缺失對發(fā)音功能影響很大，特別是影響齒音、唇齒音、舌齒音的發(fā)音，從而影響講話時的清晰度。
3.對牙周組織的影響
因缺失牙還可能引起鄰牙間的接觸點(diǎn)喪失，食物嵌塞導(dǎo)致齦炎或牙周炎。
4.顳下頜關(guān)節(jié)病變
長期、多數(shù)后牙缺失，且久未修復(fù)，有可能造成顳下頜關(guān)節(jié)的病變。其主要原因是干擾引起的咬合關(guān)系紊亂，一側(cè)喪失咬合后出現(xiàn)的咀嚼肌張力不平衡；雙側(cè)后牙咬合關(guān)系喪失后，垂直距離減少致髁突后上移位，盤突關(guān)系異常造成關(guān)節(jié)癥狀等。
5.美觀的影響
完整的牙列維持著面部的外貌。如前牙缺失，失去對唇部的支持，唇部、內(nèi)陷，影響患者的美觀。如上下牙列缺損，余留牙都無對頜牙接觸，使面下1/3距離縮短，鼻唇溝加深，面部皺紋增加，面容顯老。
二、治療設(shè)計和方法選擇
牙列缺損可以用固定義齒、和可摘局部義齒種植義齒三種方法修復(fù)。
固定義齒，又稱固定橋，是利用缺牙間隙兩端或一端的天然牙或牙根作為基牙，在其上制作固位體，并與人工牙連接成為一個整體，借粘接劑將固位體粘固于基牙上，患者不能取戴的修復(fù)體。可摘局部義齒是指利用口內(nèi)余留的天然牙、黏膜、牙槽骨作支持，借助義齒的固位體及基托等部件取得固位和穩(wěn)定，用人工牙和基托恢復(fù)缺損的牙齒及相鄰的軟硬組織，患者可自行摘戴的一種修復(fù)體。種植義齒是以植入頜骨內(nèi)的人工植體為支持、種植體的上部結(jié)構(gòu)為固位的一種修復(fù)體；可以為固定修復(fù)，也可以為可摘義齒修復(fù)。
（一）固定義齒與可摘局部義齒的適應(yīng)證和禁忌證
1.固定義齒的適應(yīng)證和禁忌證
（1）缺牙的數(shù)目
（1）固定橋最適合修復(fù)一個或兩個缺失牙，也就是說兩個橋基牙適宜支持一個或兩個缺失牙的橋體。
（2）若缺失牙在兩個以上，且為間隔缺失者，可用中間基牙增加支持。
（3）選擇固定橋修復(fù)時必須考慮缺失牙數(shù)目與缺牙區(qū)兩端基牙的承受力，否則會引起固定橋修復(fù)失敗。
（2）缺牙的部位
（1）牙列的任何部位缺牙，只要缺牙數(shù)目不多，基牙條件符合要求，都可以選用固定義齒修復(fù)。
（2）對后牙末端游離缺失的患者，若用單端固定橋修復(fù)，橋體受力產(chǎn)生的杠桿作用大，容易造成基牙牙周組織損傷，不宜做固定橋修復(fù)。
（3）若第二磨牙游離缺失，對（牙合）為黏膜支持式可摘義齒，因其（牙合）力比一般天然牙明顯減小，缺牙側(cè)第二前磨牙和第一磨牙的牙周情況好，可以此兩牙為基牙采用單端固定橋修復(fù)。
（3）基牙的條件
（1）牙冠：作為固定橋基牙的臨床牙冠高度應(yīng)適宜，形態(tài)正常，牙體組織健康。如牙冠已有牙體組織缺損，或牙冠形態(tài)不正常，只要不影響固位體的固位形預(yù)備，亦可考慮作為基牙。牙冠缺損面積大，如果能通過樁核修復(fù)，仍可選為基牙。若基牙的臨床牙冠過短，應(yīng)采取措施增強(qiáng)固位體的固位力，如在基牙上預(yù)備輔助固位形或增加基牙數(shù)，否則不宜做固定橋修復(fù)。
（2）牙根：牙根應(yīng)長大、穩(wěn)固，以多根牙的支持最好，不應(yīng)存在病理性松動。若基牙牙根周圍牙槽骨退縮，最多不超過根長的1/3，必要時，需增加基牙數(shù)目。
（3）牙髓：以有活力的牙髓最佳。如果牙髓已有病變，應(yīng)進(jìn)行徹底的牙髓治療，并經(jīng)過較長時期的觀察，確認(rèn)不會影響修復(fù)后效果者，方可作為基牙。經(jīng)過牙髓治療的牙齒其牙體變脆，在選作基牙時，應(yīng)考慮其剩余牙體組織的強(qiáng)度。
（4）牙周組織：基牙牙周組織健康才能夠支持經(jīng)固位體傳遞至基牙上的橋體（牙合）力。因此，對基牙牙周組織的要求為：牙齦無進(jìn)行性炎癥，牙周膜無炎癥，根尖周無病變；牙槽骨結(jié)構(gòu)正常，沒有吸收或吸收不超過根長的1/3，且為停滯性水平吸收。如果個別牙缺失，基牙因牙周病引起不同程度松動，可以根據(jù)牙周病矯正治療的原則設(shè)計多基牙固定橋。
（5）基牙的位置：要求基牙的軸向位置基本正常，無過度的傾斜或扭轉(zhuǎn)錯位，不影響固位體的預(yù)備及基牙間的共同就位道。
（4）咬合關(guān)系
（1）缺牙區(qū)的咬合關(guān)系基本正常，即缺牙區(qū)的牙槽嵴頂黏膜至對（牙合）牙面有正常的垂直向距離。對（牙合）牙無伸長，鄰牙無傾斜。
（2）若缺牙時間過久，引起咬合關(guān)系紊亂，如鄰牙傾斜、對（牙合）牙伸長形成牙間鎖結(jié)，致使下頜運(yùn)動受限者，一般不宜采用固定橋修復(fù)，但若通過咬合關(guān)系調(diào)整，使伸長牙和傾斜牙回復(fù)至正常位置后仍可考慮固定橋修復(fù)。
（3）缺牙區(qū)咬合接觸過緊，缺牙區(qū)的牙槽嵴頂黏膜至對（牙合）牙面距離過小者，會導(dǎo)致固位體、橋體、連接體無足夠的厚度與強(qiáng)度以承受咀嚼力，一般不宜采用固定義齒修復(fù)。
（5）缺牙區(qū)牙槽嵴
（1）缺牙區(qū)傷口愈合：一般在拔牙后3個月，待拔牙創(chuàng)口完全愈合，牙槽嵴吸收基本穩(wěn)定后制作固定義齒。如因特殊原因必須立刻修復(fù)者，先進(jìn)行固定橋基牙牙體預(yù)備，采用樹脂暫時固定橋修復(fù)缺失牙，待傷口完全愈合，再作永久固定橋修復(fù)。如在拔牙創(chuàng)口未愈合、牙槽嵴吸收未穩(wěn)定時作固定橋修復(fù)，修復(fù)后，容易在橋體齦端與黏膜之間形成間隙，從而影響自潔作用和美觀。
（2）缺牙區(qū)牙槽嵴吸收：缺牙區(qū)牙槽嵴吸收不宜過多，特別是前牙區(qū)。如果牙槽嵴吸收過多，制作固定橋，橋體外形塑形比較困難，會影響美觀。牙槽嵴吸收過多的后牙區(qū)，可設(shè)計衛(wèi)生橋。缺牙區(qū)牙槽嵴吸收過多者選擇固定橋修復(fù)時需慎重考慮，必要時采用特殊外形塑形處理，如橋體面或切緣至缺牙區(qū)黏膜距離過長，橋體牙頸部可采用牙齦色，通過視覺差來縮短橋體長度，與鄰牙頸部協(xié)調(diào)。
（6）年齡
（1）若年齡過小，臨床牙冠短，髓腔較大，髓角高，在基牙預(yù)備時，容易損傷牙髓，不宜采用固定橋修復(fù)。
（2）若年齡過大，牙周組織萎縮明顯，牙松動，此時牙周組織的代償功能降低，不宜采用固定橋修復(fù)。
（3）固定橋修復(fù)的適宜年齡一般為20～60歲，但也應(yīng)視患者的具體情況而定。如老年患者，全身及口腔情況良好，除個別牙缺失外，余留牙健康、穩(wěn)固，此時也可用固定橋修復(fù)。
（7）口腔衛(wèi)生：患者口腔衛(wèi)生情況差，牙垢沉積，菌斑集聚，容易引起牙齒齲病和牙周病，導(dǎo)致基牙牙周組織破壞。因此此類患者在選用固定橋修復(fù)前，必須進(jìn)行牙周潔治，囑咐患者保持口腔清潔衛(wèi)生，否則不宜做固定義齒。
（8）余留牙情況：在選用固定橋修復(fù)時，除視基牙條件外，還需整體考慮余留牙情況。特別在同一牙弓內(nèi)有無其他患牙，患牙能否保留，這些與牙列缺損能否采用固定修復(fù)方法有很大關(guān)系。如余留牙有重度牙周病或嚴(yán)重齲壞等導(dǎo)致患牙無法保留時，需整體考慮拔除相關(guān)患牙后的修復(fù)方案。
2.可摘局部義齒的適應(yīng)證和禁忌證
（1）可摘局部義齒的適應(yīng)證：
在牙列缺損的修復(fù)方法中，可摘局部義齒雖然修復(fù)效果通常不如固定義齒和種植義齒，但由于其對修復(fù)基礎(chǔ)條件的要求相對較低，制作簡單，費(fèi)用低等特點(diǎn)，使得可摘局部義齒的適應(yīng)證范圍非常廣泛。
（1）各種牙列缺損，尤其是游離端缺失者。
（2）伴有因牙周病、外傷或手術(shù)造成的牙槽骨、頜骨和軟組織缺損者。
（3）余留牙重度磨耗等原因?qū)е碌囊Ш洗怪本嚯x過低，需恢復(fù)面部垂直距離者。
（4）有牙周病的牙列缺損者，可摘局部義齒在修復(fù)缺失牙的同時可兼作固定松動牙的牙周夾板。義齒基牙松動度不超過Ⅱ度，牙槽骨吸收不超過根長的1/2。
（5）牙列缺損的過渡性修復(fù)。如拔牙后即刻修復(fù)，修復(fù)治療過程中的暫時性（或診斷性）修復(fù)，生長發(fā)育期少年缺牙間隙活動保持器。
（6）有缺失牙、反（牙合）的唇腭裂患者，可摘局部義齒可采用雙牙列恢復(fù)外觀，腭側(cè)基托封閉腭裂隙。
（7）有特殊需要，為獲得特殊外觀效果的化妝義齒。
（8）不接受或不能耐受固定義齒修復(fù)時大量磨除牙體組織者。
（2）可摘局部義齒的禁忌證
(1）因意識或精神障礙，或行動障礙而生活不能自理的患者，不能摘戴、保管和清潔義齒，或有誤吞義齒危險的患者。
(2）有嚴(yán)重的牙體、牙周疾病而未得到完善的治療和有效控制的患者。
(3）有口腔黏膜病變或其他軟硬組織病變，未治愈或未得到有效控制的患者。
(4）缺牙間隙過窄，（牙合）齦距過小，可導(dǎo)致義齒強(qiáng)度不足者。
(5）對義齒材料過敏或?qū)αx齒的異物感無法克服的患者。
（二）固定義齒的組成和分類
1.固定義齒的組成及各部分的作用
（1）固位體：是指粘固于基牙上的嵌體、部分冠、全冠等。
(1）通過連接體與橋體相連接，使整個固定義齒通過固位體而與基牙穩(wěn)固地連接在一起，獲得固位。
(2）橋體所承受的（牙合）力通過連接體、固位體傳遞至基牙牙周支持組織，而為基牙所支持，使義齒的功能得以發(fā)揮。
(3）固位體與基牙間應(yīng)有良好固位，能抵抗咀嚼時產(chǎn)生的各向外力而不至于從基牙上松動、脫落。
(4）選擇和制作固位體時，應(yīng)考慮固位體材料的強(qiáng)度與組織的相容性，能抵抗最大咀嚼（牙合）力而不破損，不刺激基牙的周圍組織。
（2）橋體：即人工牙，是固定橋修復(fù)缺失牙形態(tài)和功能的部分。
(1）橋體的兩端或一端通過連接體與固位體相連接。
(2）理想條件下，制作橋體的材料既要符合美觀的要求，又須具備一定的強(qiáng)度，能承受（牙合）力。
（3）連接體：是固定橋橋體與固位體之間的連接部分。
(1）用整體鑄造法或焊接法將固位體與橋體連接成整體，形成固定連接體。
(2）通過橋體一端的栓體與固位體一端的栓道相嵌合，形成可活動的連接體。
2.固定義齒的分類及特點(diǎn)
（1）常用的固定橋類型
(1）雙端固定橋：又稱完全固定橋。固定橋兩端固位體與橋體之間的連接形式為固定連接，當(dāng)固位體粘固于基牙后，基牙、固位體、橋體則連接成一個不動的整體，從而組成新的咀嚼單位。
（2）半固定橋：半固定橋橋體一端的固位體為固定連接，另一端的固位體為活動連接?；顒舆B接體在橋體的部分制成栓體，在固位體的部分制成栓道。
（3）單端固定橋：又稱懸臂固定橋。此種固定橋僅一端有固位體，橋體與固位體之間為固定連接。固定橋粘固在一端基牙上，橋體受力時由該端基牙承受，橋體另一端與鄰牙接觸或無鄰牙接觸，形成完全游離端。
（4）復(fù)合固定橋：是將兩種或兩種以上的簡單固定橋組合成復(fù)合固定橋。如在雙端固定橋的一端再連接一個半固定橋或單端固定橋
（2）特殊的固定橋類型
（1）種植固定橋：利用植入頜骨內(nèi)或牙槽窩內(nèi)的種植體作為固定橋的支持和固位端，然后制作固定橋，修復(fù)牙列缺損。
（2）固定-可摘聯(lián)合橋：其支持形式與雙端固定橋相同，義齒承受（牙合）力由基牙承擔(dān)，但不同之處是該型固定橋可自行摘戴。義齒固位依靠固位體的內(nèi)外冠之間產(chǎn)生的摩擦力或者磁性固位體的吸力等產(chǎn)生固位。
（3）粘接固定橋：是利用酸蝕、粘接技術(shù)將固定橋直接粘固于基牙上，修復(fù)牙列缺損。其固位主要依靠粘接材料的粘結(jié)力，而牙體預(yù)備的固位形起輔助固位作用。粘接固定橋與傳統(tǒng)固定橋相比，牙體預(yù)備時磨削牙體組織少，減少牙髓損傷。
（3）固定橋的各自特點(diǎn)
(1）雙端固定橋
①固定橋所承受的（牙合）力，通過兩端基牙傳遞至基牙牙周組織。
②雙端固定橋的橋基牙能承受較大（牙合）力，且兩端基牙所分擔(dān)的（牙合）力也比較均勻。
③雙端固定橋?qū)⒒肋B接為一個整體，由原先多顆單個基牙的生理性運(yùn)動轉(zhuǎn)變成固定橋基牙的整體性生理運(yùn)動。此運(yùn)動方式同樣符合牙周組織健康要求。
（2）半固定橋
①半固定橋兩端基牙所承受的應(yīng)力不均勻。（牙合）力通過活動連接體的傳導(dǎo)后使應(yīng)力得以分散和緩沖，當(dāng)橋體正中受到垂直向（牙合）力時，固定連接端的基牙所受的（牙合）力大于活動連接端基牙，容易使固定連接端基牙受到創(chuàng)傷。
②半固定橋一般適用于基牙傾斜度大，采用雙端固定橋修復(fù)時難于求得共同就位道的病例。
（3）單端固定橋
①單端固定橋受力后，橋體處形成力臂，基牙根部形成旋轉(zhuǎn)中心，產(chǎn)生杠桿作用，使基牙產(chǎn)生傾斜、扭轉(zhuǎn)，容易引起基牙牙周組織的創(chuàng)傷性損害或固位體松脫。
②臨床上應(yīng)嚴(yán)格選擇病例：缺牙間隙小，承受（牙合）力不大，而基牙又有足夠的支持力和圓位力者。
（4）復(fù)合固定橋
①復(fù)合固定橋一般包括四個或四個以上的牙單位，常包括前牙和后牙，形成不同弧度弧形的固定橋，整個固定橋中含有兩個以上基牙。
②當(dāng)承受外力時，各個基牙的受力反應(yīng)不一致，可以相互支持或相互制約，使固定橋取得固位和支持，也可能影響到固定橋的固位而引起固位體和基牙之間松動。
③復(fù)合固定橋包括的基牙數(shù)目多而且分散，要獲得共同就位道比較困難。
（三）固定義齒的基牙選擇
1.基牙條件
（1）牙體情況
（1）臨床牙冠應(yīng)有足夠的高度，牙冠形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)正常。
（2）有淺齲的牙，一般均可作為基牙，臨床上通過牙體預(yù)備，將齲去凈，形成的洞形常不需充填處理，可以形成固位形。
（3）深齲的患牙，齲病經(jīng)治療后，也可選作基牙，此類基牙的固位體在設(shè)計時應(yīng)注意剩余牙體組織的強(qiáng)度，必要時可使用固位釘。
（4）深齲已涉及牙髓的患牙，若經(jīng)牙髓病治療和根管充填，牙周組織無炎癥，仍可作為基牙，此類患牙在修復(fù)設(shè)計時，應(yīng)充分注意避免牙體組織的折斷，如牙冠大面積缺損，需采用牙冠加固的特殊設(shè)計，如樁核形式修復(fù)牙冠缺損。
（5）過度磨耗的牙：牙冠高度降低主要影響固位體的固位作用。臨床上選擇過度磨耗牙作基牙時，必須充分估計能否取得足夠的機(jī)械固位形，能否保持牙髓的健康或牙周組織健康，否則不宜作基牙。
（6）牙冠形態(tài)異常：若牙根長大，牙周組織健康，牙冠的形態(tài)經(jīng)預(yù)備后或采用樁核形式修復(fù)后，能達(dá)到固位體的固位力要求，可選作基牙。
（7）牙冠鈣化不良：一般不宜選作基牙，由于固定橋修復(fù)后，固位體齦邊緣，得不到堅強(qiáng)釉質(zhì)支持，容易在頸緣形成間隙，產(chǎn)生繼發(fā)齲，引起固位體松動脫落或產(chǎn)生牙髓病變，導(dǎo)致固定橋修復(fù)失敗。
（2）牙根情況
（1）牙根應(yīng)粗長：單根牙若伴有不規(guī)則的牙根外形或根尖1/3彎曲者，比錐形牙根的支持作用好。
（2）多根牙：牙周膜面積大于同等條件下的融合根，比融合根支持固定橋的作用好。
（3）牙冠與牙根的長度也應(yīng)有適當(dāng)?shù)谋壤?，使固定橋所承受的（牙合）力傳?dǎo)至牙周支持組織后，能產(chǎn)生生理性刺激。
（4）臨床冠根比例以1:2至2:3較為理想；1:1是選擇基牙的最低限度。
（3）牙髓情況
（1）理想的基牙是活髓牙。
（2）若深齲已引起牙髓炎癥，或死髓牙，牙髓已經(jīng)過髓病治療，根管充填完整，根尖周無感染，牙周組織比較完整，牙體組織能承受固定橋咬合力的無髓牙也可選作基牙。
（4）牙周情況
（1）臨床上常用牙周膜面積大小來衡量是否為良好基牙。牙周膜面積與牙根的長短、數(shù)目和形態(tài)有關(guān)，牙根長而粗大或多根牙者牙周膜面積大，其支持能力也大。功能良好的牙齒，其牙周膜間隙的寬度為0.18～0.25mm；無功能牙，牙周膜變窄，但在一定的生理功能刺激下，也可逐漸恢復(fù)正常寬度；咬合創(chuàng)傷或松動牙，牙周膜變寬。當(dāng)牙周組織萎縮或牙周袋形成時，牙周膜的面積相應(yīng)縮小。因此應(yīng)選擇牙周膜面積大，能夠承受（牙合）力的牙齒作為基牙。
（2）在選擇基牙時，應(yīng)從X線片上檢查基牙牙槽骨的骨質(zhì)致密度和牙槽骨有無吸收。若牙槽骨的吸收超過根長的1/3，就不宜選作基牙。牙槽骨對咬合力相當(dāng)敏感，牙齒失去咬合功能，隨功能失去的時間推移，在X線片上顯示蹬骨質(zhì)逐漸疏松，骨小梁排列不整齊。此類牙不能立刻選作基牙，可以對這類牙采取措施，增加適當(dāng)（牙合）力，待牙槽骨恢復(fù)正常，有新的骨小梁產(chǎn)生，且排列也比較整齊而致密時方可作為基牙。
（3）如患有根尖周炎癥、根尖周膿腫或根尖周囊腫，必須經(jīng)治療痊愈后才能再考慮是否可以選作基牙。如果經(jīng)過根尖切除，牙根長度減小明顯，影響牙的支持能力，不宜作基牙。
（4）若牙齒超出其正常生理動度，表明其牙周組織有病理性改變，必須拍X線片等詳細(xì)檢查，找出其松動的原因。若經(jīng)過治療后能恢復(fù)到正常的穩(wěn)固度，符合基牙的要求，則可選作基牙，否則不能用作基牙。若經(jīng)過治療，牙周組織炎癥得到治愈，牙齒仍為Ⅰ度松動，有時也可作為基牙，但應(yīng)在同側(cè)增加基牙數(shù)目。
（5）基牙的位置、方向和咬合
（1）若牙列缺損設(shè)計固定義齒修復(fù)，缺牙區(qū)鄰牙傾斜者，為了求得固定橋各基牙間共同就位道，傾斜基牙的牙體預(yù)備量大，很容易損傷牙髓，而且傾斜量過大基牙受力后（牙合）力不能沿長軸傳導(dǎo)，對牙周組織健康不利。輕度傾斜牙可選作基牙：在有條件情況下，最好經(jīng)正畸治療改正牙位；或適當(dāng)加大牙體預(yù)備量以取得共同就位道。
（2）對傾斜的基牙，為了求得共同就位道，需磨除較多的牙體組織，可能須先經(jīng)過活髓摘除，牙髓治療后，方可作為基牙。
（3）將傾斜牙選為基牙時，除考慮共同就位道外，還需考慮基牙的承受力，傾斜較大的基牙側(cè)可增加基牙數(shù)以分散（牙合）力。
（4）缺失牙兩側(cè)的鄰牙因某一側(cè)無對（牙合）牙，引起伸長，干擾正常的咀嚼運(yùn)動，此時必須先行伸長牙的咬合調(diào)整，去除咀嚼運(yùn)動時的干擾，使其恢復(fù)正常關(guān)系后，方可選作基牙。
（5）對咬合接觸過緊、牙冠高度不足的牙，一般不宜選作基牙。否則其作為基牙牙體預(yù)備后，無法形成足夠的固位形，會導(dǎo)致固定橋因固位力不夠而失敗。
2.基牙數(shù)的確定
（1）以牙周膜面積決定基牙的數(shù)量：基牙的數(shù)量應(yīng)根據(jù)基牙與缺失牙牙周膜面積大小來衡量。Ante曾提出固定橋基牙牙周膜面積的總和應(yīng)等于或大于缺失牙牙周膜面積的總和，即Ante法則。假如缺失牙的牙周膜面積大于基牙牙周膜面積的總和，將給基牙帶來創(chuàng)傷，最終導(dǎo)致固定橋修復(fù)的失敗。
（2）以（牙合）力的比值決定基牙的數(shù)量：基牙的數(shù)量應(yīng)根據(jù)基牙與缺失（牙合）力的比值大小來衡量。Nelson根據(jù)各牙的（牙合）力、牙冠及牙根形態(tài)，以及牙周組織等，以上、下第一磨（牙合）力比值100為基準(zhǔn)，制訂出各（牙合）力的相關(guān)比值，并提出“橋基（牙合）力比值總和的2倍，應(yīng)等于或大于固定橋各基牙及缺失（牙合）力比值的總和”。選擇固定橋修復(fù)牙列缺損時，不能單純地用上述數(shù)字計算來確定基牙的數(shù)目，但可將牙周膜面積和（牙合）力比值作為重要的參考，結(jié)合口腔內(nèi)實(shí)際情況，全面分析考慮，作出判斷。
（四）固定義齒的設(shè)計
1.固位體的設(shè)計
（1）固位體應(yīng)具備條件
（1）固位形和抗力形：固位體應(yīng)有良好的固位形和抗力形，能夠抵御來自各方向的外力，而不至于松動、脫落和破損。
（2）就位道：各固位體之間能夠取得固定橋所需的共同就位道。
（3）材料性能：除要達(dá)到一定的機(jī)械強(qiáng)度外，還要求其化學(xué)性能穩(wěn)定，生物相容性良好。
（4）保護(hù)牙體組織：固位體應(yīng)能夠保護(hù)牙體組織，使基牙不因承受外力而折斷。
（5）保護(hù)牙髓活力：固位體應(yīng)能夠保護(hù)活髓牙的牙髓組織，使牙髓不致因?yàn)槲锢砗突瘜W(xué)性刺激而產(chǎn)生病理性變化。
（6）固位體邊緣密合度：固位體邊緣必須與基牙緊密貼合，不刺激軟組織；固位體與基牙之間的粘固劑不會因固位體與基牙之間不密合而溶解導(dǎo)致固位體松脫以及引起齲病。
（7）固位體外形：固位體應(yīng)能夠恢復(fù)基牙的正常解剖形態(tài)、生理功能及美觀需求。
（2）固位體的類型
（1）冠內(nèi)固位體；以嵌體為主，包括兩面嵌體、三面嵌體、多面嵌體及針型固位高嵌體等。
（2）冠外固位體：包括部分冠和全冠。
（3）根內(nèi)固位體：即樁核冠。
（3）各固位體的特點(diǎn)
（1）冠內(nèi)固位體
①冠內(nèi)固位體因受到牙體組織的限制，固位力較弱。一般適用于基牙已有齲病，去齲蝕后將洞形略加修整，可獲得嵌體的固位形；缺牙間隙窄，咬合力小，對固位體的固位力要求不高者。
②冠內(nèi)固位體要慎用：其外形線較長，是防齲的薄弱環(huán)節(jié)；選用嵌體為固定橋固位體，在基牙牙體預(yù)備時，對牙體組織切割較深，固位體組織面距離牙髓較近，容易使牙髓遭受物理和化學(xué)刺激，特別是年輕人，因髓角較高，在基牙預(yù)備時，容易損傷或暴露髓角。
（2）冠外固位體
①部分冠的牙體預(yù)備量較全冠少，而固位作用比嵌體好。
②部分冠不覆蓋基牙牙冠的唇頰面，可保留原牙齒的唇頰面外形和色澤。
③部分冠固位體臨床上前后牙均可設(shè)計使用，常用作前牙及前磨牙。
④全冠覆蓋基牙牙冠的各個面，其固位力最強(qiáng)，且能恢復(fù)部分缺損的牙冠形態(tài)。
⑤全冠是臨床上最常用的固定橋的固位體。臨床上可根據(jù)患者對美觀的要求選擇全冠類型：金屬與瓷和金屬與樹脂結(jié)合的全冠適應(yīng)范圍廣，可用于前牙和后牙固位體，尤其適宜基牙牙冠變色、釉質(zhì)發(fā)育不全、牙冠部分缺損者；金屬全冠固位體的固定橋修復(fù)牙列缺損后會因金屬暴露影響美觀，因此不適宜前牙和前磨牙，主要用于后牙。
（4）固位體設(shè)計中應(yīng)注意的問題
（1）提高固位體的固位力
①全冠固位體的固位力與基牙軸面內(nèi)聚的角度呈負(fù)相關(guān)，隨基牙軸面內(nèi)聚角度的增大而迅速減小，一般要求基牙的近遠(yuǎn)中和頰舌側(cè)軸面內(nèi)聚角度不宜超過5°，以保證固位體有足夠的固位力。
②3/4冠為固定橋固位體時，為防止3/4冠固位體舌向旋轉(zhuǎn)脫位，應(yīng)使鄰面溝在片切面內(nèi)盡量延長和有足夠深度，溝的舌壁要清晰；切緣應(yīng)做切溝，使唇、舌溝壁相交成銳角。如基牙唇舌徑較薄，不能預(yù)備切溝時，可在舌隆突上預(yù)備針道以增強(qiáng)固位力。尖牙牙冠呈菱形，鄰面短，預(yù)備鄰面溝的長度受限，可將遠(yuǎn)中片切面適當(dāng)向唇面伸展，還可在尖牙舌隆突處加針道，獲得更好的固位效果。
③嵌體的固位效果差，若作為固位體，除要求洞形應(yīng)有足夠的深度，點(diǎn)角、線角清晰外，需增加輔助固位形，或按“嵌體冠”的要求預(yù)備，以滿足固位和抗力的要求。
（2）基牙兩端的固位體固位力應(yīng)基本相等：若兩端固位體的固位力相差懸殊時，較易出現(xiàn)固位力較弱的一端固位體與基牙之間松動，而固位力強(qiáng)的一端固位體無松動的情況，此時固定橋不會發(fā)生脫落，但松動端的基牙易產(chǎn)生齲病，甚至引起牙髓炎。因此若一端固位力明顯小于對側(cè)時，應(yīng)設(shè)法提高固位力，必要時增加基牙數(shù)，以便與另一端固位體的固位力相均衡。
（3）固位體固位力大小應(yīng)與（牙合）力的大小、橋體的跨度和橋體的曲度相適應(yīng)：橋體跨度越長，越彎曲，（牙合）力越大者，要求固位體的固位力越高。必要時需增加基牙數(shù)目來提高固位力。
（4）固位體之間的共同就位道：
①固定橋一般均有兩個或多個固位體與橋體相連接，成為一個整體。若各固位體之間的就位道不一致，固定橋不可能就位。因此，在設(shè)計和預(yù)備基牙牙體前，必須對各個基牙的近遠(yuǎn)中和頰舌向方向進(jìn)行分析，預(yù)備基牙時，要求所有基牙的軸壁應(yīng)相互平行，與固定橋的就位道方向一致，以取得各固位體的共同就位道。
②基牙傾斜明顯，無條件先用正畸治療調(diào)整者，可改變固位體的設(shè)計，以獲得足夠固位力的前提下少磨牙體組織為原則來尋求共同就位道。
（5）防止基牙牙尖折裂：
冠外固位體因基牙（牙合）面全部被金屬覆蓋，不會發(fā)生牙尖折裂。而冠內(nèi)固位體，尤其是上頜前磨牙若采用鄰（牙合）面嵌體，因其頰、舌牙尖斜度大，容易造成牙尖折裂，因此，這類固位體應(yīng)將牙尖磨除一層，蓋以金屬，防止牙尖折裂。
(6）基牙牙冠缺損的固位體設(shè)計
①牙冠缺損面積較小，在設(shè)計固位體時，應(yīng)予以一并修復(fù)。
②如基牙牙冠原有充填物，固位體盡可能覆蓋充填物，避免充填物邊緣發(fā)生繼發(fā)齲。
③如充填物為金屬，牙髓有活力時，應(yīng)該考慮拆除充填物，采用樹脂修復(fù)，以免固位體與充填物之間產(chǎn)生電位差，刺激牙髓組織。
④牙冠嚴(yán)重缺損的死髓牙，若牙根穩(wěn)固，經(jīng)過徹底的牙髓治療或根管充填后，可作為橋基牙，在粘固于牙根內(nèi)的樁核上設(shè)計全冠固位體。
2.橋體的設(shè)計
（1）橋體應(yīng)具備的條件
（1）恢復(fù)缺失牙功能：橋體應(yīng)能夠恢復(fù)缺牙的形態(tài)和功能。如恢復(fù)缺失前牙的切割功能和語言發(fā)音清晰度；恢復(fù)后牙搗碎食物，引導(dǎo)咀嚼時的側(cè)方運(yùn)動的方向等功能。
（2）自潔作用：橋體應(yīng)有良好自潔作用，符合口腔衛(wèi)生要求，有利于口腔硬軟組織健康。
（3）形態(tài)和色澤：橋體應(yīng)符合美觀和舒適的要求，使外形近似缺失天然牙的形態(tài)與色澤。
（4）減輕（牙合）力：后牙橋體的寬度和（牙合）面解剖形態(tài)等的恢復(fù)應(yīng)能減輕基牙的負(fù)荷，有利于基牙牙周組織的健康。
（5）材料性能：橋體所用材料應(yīng)有足夠的機(jī)械強(qiáng)度，化學(xué)性能穩(wěn)定和有良好的生物相容性。
（2）橋體的類型及特點(diǎn)
（1）按橋體所用材料不同分類
①金屬橋體：由金屬制作，其機(jī)械強(qiáng)度高，但影響美觀，因此適用范圍小，只適用于后牙缺失的固定橋修復(fù)。但在（牙合）齦距離小的病例，采用該橋體能防止橋體折斷。
②非金屬橋體：由塑料、硬質(zhì)樹脂或瓷等非金屬材料制作。塑料橋體由于材料硬度低，易磨損，化學(xué)性能不穩(wěn)定，易老化變色，對黏膜刺激性大，故僅用于制作暫時性固定橋。硬質(zhì)樹脂橋體隨著材料性能的改善，制作工藝的改變，其材料強(qiáng)度增強(qiáng)，耐磨性提高，化學(xué)性能較穩(wěn)定，可用于永久性修復(fù)體。瓷材料經(jīng)過長時間的發(fā)展后性能提升較大，已經(jīng)能夠制作永久性固定橋的橋體。
③金屬與非金屬聯(lián)合橋體：由金屬與非金屬材料（如塑料、樹脂、烤瓷）聯(lián)合制成。金屬部分保證橋體的機(jī)械強(qiáng)度，并加強(qiáng)橋體與固位體之間的連接；非金屬部分能恢復(fù)缺失牙的形態(tài)和色澤，利于美觀。此類橋體兼有金屬與非金屬兩者的優(yōu)點(diǎn)，故為臨床上普遍采用。金屬與樹脂聯(lián)合橋體適用于前牙和后牙固定橋修復(fù)，此類橋體的金屬基底與固位體連接，在金屬基底表面用樹脂塑形缺失牙的外形，橋體的外形和色澤與相鄰牙協(xié)調(diào)，操作簡便，但樹脂不耐磨，易老化。烤瓷熔附金屬橋體是臨床上應(yīng)用最為廣泛的橋體類型。橋體的金屬基底與固位體相連接，在金屬基底上熔附烤瓷制成橋體，此類橋體的機(jī)械強(qiáng)度和色澤都優(yōu)于其他類型橋體。
（2）按橋體齦端與牙槽嵴黏膜接觸關(guān)系分類
①接觸式橋體：橋體的齦端與牙槽嵴黏膜接觸，便于恢復(fù)缺失牙的頸部邊緣外形，也有利于恢復(fù)發(fā)音功能，為臨床常采用的一種橋體形式。當(dāng)固定橋行使咀嚼功能時，橋體隨基牙的生理性動度對牙槽嵴黏膜起到按摩作用，有利于黏膜組織健康；部分（牙合）力經(jīng)橋體齦端傳遞于牙槽嵴，減緩牙槽嵴吸收。
a.蓋嵴式橋體：橋體齦端與牙槽嵴唇頰側(cè)黏膜的一小部分呈線性接觸。與牙槽嵴接觸面積小，自潔作用好，適用于上前牙牙槽嵴吸收較多者。
b.改良蓋嵴式橋體：將蓋嵴式橋體齦端向舌側(cè)延伸，使唇頰側(cè)接觸區(qū)擴(kuò)展至牙槽嵴頂。可防止食物進(jìn)入齦端，自潔作用好，患者感覺舒適，上下頜固定橋均可使用。
c.鞍式橋體：橋體齦端騎跨在牙槽嵴頂上，與牙槽嵴接觸面積大，自潔作用差。
d.改良鞍式橋體：橋體唇頰側(cè)齦端與牙槽嵴頂接觸，頸緣線位置與鄰牙協(xié)調(diào)一致，符合美觀要求。橋體齦端舌側(cè)部分縮窄，盡量擴(kuò)大舌側(cè)鄰間隙，減小齦端舌側(cè)與牙槽嵴頂?shù)慕佑|面積。外形近似天然牙，美觀，舒適，自潔作用好。是一種應(yīng)用較多的較理想的橋體形式。
e.船底式橋體：橋體齦端呈船底式與牙槽嵴頂接觸，接觸面積最小，容易清潔。但橋體下部唇頰舌側(cè)與牙槽嵴間的三角間隙很容易滯留食物。只用于下頜牙槽嵴狹窄的病例。
②懸空式橋體：橋體與黏膜不接觸，留有至少3mm以上的間隙，此間隙便于食物通過而不積聚，有較好的自潔作用，又稱為衛(wèi)生橋。但懸空式橋體與天然牙的形態(tài)差異大，僅適用于后牙缺失且缺牙區(qū)牙槽嵴吸收明顯的修復(fù)病例。
（3）橋體設(shè)計中應(yīng)注意的問題
（1）橋體的（牙合）面
①橋體（牙合）面的形態(tài)：應(yīng)根據(jù)缺牙的解剖形態(tài)，參照鄰牙的磨損程度以及對（牙合）牙的咬合關(guān)系來恢復(fù)。橋體的邊緣嵴形態(tài)恢復(fù)要正確，可將食物局限在（牙合）面窩內(nèi)，對（牙合）牙尖與之相對，有利于食物搗碎。橋體（牙合）面應(yīng)形成頰溝與舌溝，以及橋體與固位體之間應(yīng)形成一定的內(nèi)、外展隙及鄰間隙，便于排溢食物。（牙合）面功能牙尖與對（牙合）牙的接觸應(yīng)均勻，適當(dāng)降低非功能牙尖斜度，減小咀嚼運(yùn)動時對固定橋產(chǎn)生的側(cè)向力。特別應(yīng)避免前伸和側(cè)向咬合運(yùn)動時的早接觸。同時（牙合）面的邊緣嵴處添加副溝和加深頰舌溝，也可減輕橋體所承受的（牙合）力。
②（牙合）面大?。阂话阋髽蝮w的頰舌徑略窄于原缺失的天然牙，以減輕基牙的負(fù)擔(dān)。橋體的頰舌徑寬度依基牙的情況而定，一般為天然牙寬度的1/2～2/3。如基牙的情況差，為減輕基牙所承受的（牙合）力，橋體的頰舌徑可以減少到原天然牙寬度的1/2?？蛇m當(dāng)縮短橋體（牙合）面舌側(cè)的近遠(yuǎn)中徑，加大橋體與固位體之間舌外展隙，也可以減少橋體（牙合）面的接觸面積，減輕（牙合）力。
（2）橋體的齦端
①固定橋修復(fù)的時間：一般拔牙后的1～3個月內(nèi)，牙槽突吸收較快，以后逐漸趨于穩(wěn)定，所以固定橋修復(fù)最好是在牙槽嵴的吸收比較穩(wěn)定之后進(jìn)行，即拔牙后的3個月左右，使橋體齦端與牙槽嵴黏膜有良好的接觸。如果牙槽嵴吸收未穩(wěn)定前便修復(fù)缺失牙，修復(fù)后由于牙槽嵴進(jìn)一步吸收，會出現(xiàn)齦端和黏膜之間的間隙，此間隙容易引起食物嵌塞，將影響橋體齦端的清潔，導(dǎo)致黏膜炎癥。
②橋體齦端的形式：應(yīng)有利于自潔作用。接觸式橋體在不影響美觀的前提下，應(yīng)盡可能減少齦端與牙槽嵴黏膜的接觸面積，使接觸面積小于原天然牙頸部的橫截面積；橋體的唇頰側(cè)齦端與黏膜接觸，使頸緣線與鄰牙相一致，符合天然牙外形的要求；而舌側(cè)齦端盡量縮小，減少接觸面積，并擴(kuò)大舌側(cè)鄰間隙，有利于保持清潔。懸空式橋體齦端與黏膜之間保持至少3mm的空隙，便于清洗。
③橋體齦端與黏膜之間應(yīng)保持良好接觸，既無間隙存在，又不壓迫黏膜，這樣可以保證食物殘屑不會滯留且不刺激牙槽嵴黏膜，咀嚼時，對黏膜組織有輕度按摩作用，促進(jìn)組織健康。如橋體齦端與牙槽嵴黏膜之間存在較小間隙，會因存積食物而引起炎癥。而橋體齦端壓迫牙槽嵴黏膜形成病理性刺激后，可加速牙槽嵴的吸收，在橋體齦端與黏膜之間，逐漸形成間隙而存積食物，引起局部炎癥。
④橋體齦端都應(yīng)高度拋光。粗糙的齦端使菌斑容易附著而導(dǎo)致黏膜炎癥，任何類型的橋體齦端都應(yīng)仔細(xì)拋光。在各類材料制作的橋體中烤瓷橋體表面上釉后最為光滑，對黏膜刺激性最小。
（3）橋體的軸面
①唇頰和舌腭側(cè)的外形突度：應(yīng)按缺失牙的解剖形態(tài)特點(diǎn)，正確恢復(fù)唇頰和舌腭側(cè)的外形突度。這樣，在咀嚼食物時排溢的食物可以順著牙冠的突度滑至口腔，對軟組織起到生理性按摩作用，保證組織健康。若軸面突度恢復(fù)過小，或無突度，軟組織會受到食物的直接撞擊；反之，軸面突度過大，會導(dǎo)致食物積存，不利于自潔作用。
②鄰間隙形態(tài)：唇頰側(cè)鄰間隙形態(tài)盡可能與同名牙一致，后牙頰側(cè)可適當(dāng)擴(kuò)大；舌腭側(cè)鄰間隙應(yīng)擴(kuò)大，以便于食物溢出和清潔。
③唇頰面頸緣線：前牙和前磨牙橋體的唇頰側(cè)頸緣線的位置應(yīng)與鄰牙協(xié)調(diào)。若缺牙區(qū)牙槽骨吸收較明顯，如直接按缺失牙的形態(tài)恢復(fù)，使其頸緣與牙槽嵴接觸，橋體牙會顯得過長。為達(dá)到頸緣線與鄰牙協(xié)調(diào)，此時可在唇面頸1/3至中1/3處向舌側(cè)適當(dāng)內(nèi)縮，從視覺角度達(dá)到其唇面頸緣線的位置與鄰牙協(xié)調(diào)，又不影響橋體牙的形態(tài)。
（4）橋體的色澤：
橋體的顏色、光澤和透明度應(yīng)與鄰牙接近。金屬烤瓷和金屬樹脂橋體，通過臨床配色，結(jié)合鄰牙特征分層塑形，能達(dá)到與鄰牙色澤基本相同，烤瓷橋體的光澤更優(yōu)于樹脂橋體。若用塑料制作橋體，常因塑料厚度不夠，透露金屬顏色，并且塑料容易老化變色而影響美觀。金屬橋體與鄰牙色澤反差過大，一般只用于磨牙缺失。
（5）橋體的強(qiáng)度
①材料的機(jī)械強(qiáng)度：以材料本身具有應(yīng)力極限值來衡量。若材料的應(yīng)力極限值高，表明該材料的機(jī)械強(qiáng)度大，橋體不容易發(fā)生撓曲變形。
②橋體的金屬層的厚度與長度：在相同條件下，橋體撓曲變形量與橋體厚度的立方成反比，與橋體長度的立方成正比。缺牙區(qū)近遠(yuǎn)中間隙大時，應(yīng)加厚橋體金屬層，抵抗橋體撓曲。
③橋體的結(jié)構(gòu)形態(tài)：對撓曲變形的影響較大。若橋體截面形態(tài)近似于“工”形、“T”形、“▽”形，抗撓曲能力明顯大于平面形。橋體的形態(tài)應(yīng)能抵抗橋體受力時形成的撓曲變形。
④（牙合）力的大小：（牙合）力是導(dǎo)致?lián)锨闹饕?。過大的（牙合）力，會損害基牙牙周組織健康，還會引起橋體撓曲變形，甚至損壞固定橋。在缺牙間隙長時，更應(yīng)注意減輕（牙合）力，即采取減?。ㄑ篮希┟骖a舌徑寬度，擴(kuò)大（牙合）面舌外展隙和加深（牙合）面頰舌溝等措施。
（6）橋體的排列位置
①缺失牙間隙過寬：若前牙缺牙間隙大于同名牙，可通過擴(kuò)大唇面近遠(yuǎn)中鄰間隙，利用視覺誤差以達(dá)到改善美觀的目的；如缺牙間隙明顯大于同名牙，可酌情添加牙齒。若前磨牙缺牙間隙大于同名牙，例如上頜第二前磨牙缺失而缺隙較大，可將橋體牙頰面的頰嵴向近中移動，使近中面至頰嵴間的寬度與第一前磨牙的相應(yīng)寬度相等。
②缺牙間隙過窄：若前牙缺牙間隙小于同名牙，可通過橋基牙牙體預(yù)備時，適當(dāng)多磨除缺牙區(qū)兩端近遠(yuǎn)中面，加寬間隙；有時可將橋體適當(dāng)扭轉(zhuǎn)或與鄰牙重疊，使橋體牙的形態(tài)、大小接近同名牙。若前磨牙缺隙小于同名牙，可將頰面頰嵴向遠(yuǎn)中移動，使頰嵴近中頰面的寬度與第一前磨牙相等，達(dá)到改善美觀的目的。
3.連接體的設(shè)計
（1）固定連接體：將固位體與橋體完全連接成一個不活動的整體。除半固定橋的活動連接端使用活動連接體外，各類型的固定橋連接體都需用固定連接體。根據(jù)固定橋的制作工藝不同分為整體鑄造連接體和焊接連接體。
（2）整體鑄造連接體：在制作固位體和橋體金屬結(jié)構(gòu)的蠟型部分時，就將兩者的蠟型相連接，進(jìn)行整體鑄造，使固位體與橋體連接成一個整體。
（3）焊接連接體：將固位體與橋體的金屬部分分別制成后，通過焊接方式把固位體與橋體連接成一個整體。
（4）固定連接體要求：固定連接體應(yīng)位于天然牙的近中或遠(yuǎn)中面的接觸區(qū)，即接近切端或（牙合）面1/2的部位，其截面積不應(yīng)小于4mm2，連接體四周外形應(yīng)圓鈍和高度拋光，不能形成狹縫；它應(yīng)形成正常的唇頰、舌外展隙以及鄰間隙，切忌將連接體占據(jù)整個鄰間隙或壓迫牙齦，妨礙自潔作用。
（5）活動連接體：是將固位體與橋體通過栓道式連接體相連接。栓道式連接體通常由栓體和栓道組合而成。栓體位于橋體上，栓道位于活動連接端的固位體上，通過栓體嵌合于栓道內(nèi)形成活動連接體。活動連接體適用于半固定橋的活動連接端，一般設(shè)計于后牙固定橋。
（五）可摘局部義齒的類型和支持方式
1.可摘局部義齒按材料和制作方法分類
（1）膠連式義齒：義齒主要由甲基丙烯酸樹脂制作，利用樹脂基托將鋼絲彎制卡環(huán)、人工牙等連接成整體。膠連式義齒的優(yōu)點(diǎn)是制作工藝簡單，價格低廉，便于修改和添加。缺點(diǎn)是體積較大，覆蓋組織多，異物感明顯，舒適性差，不易自潔，且強(qiáng)度差，易損壞。臨床上多作為暫時性、過渡性義齒。
（2）金屬鑄造支架式義齒：義齒采用整體鑄造工藝，將大、小連接體和固位體等形成堅固的金屬支架，并與人工牙和樹脂鞍基相連。鑄造支架式義齒的優(yōu)點(diǎn)是體積小，覆蓋組織少，感覺舒適，易自潔，且強(qiáng)度高，不易損壞。缺點(diǎn)是制作工藝相對復(fù)雜，價格高，且較難修理和添加。
2.可摘局部義齒的支持方式可摘局部義齒按義齒的支持組織不同，可分為以下三種類型：
（1）牙支持式義齒：義齒承受的（牙合）力，主要通過位于缺隙兩端基牙上的（牙合）支托，傳遞至基牙，主要由天然牙承擔(dān)。適用于少數(shù)牙缺失，或缺牙間隙小，缺隙兩端均有基牙，且基牙穩(wěn)固者。義齒的支持、固位和穩(wěn)定均好，修復(fù)效果最佳。
（2）牙與黏膜混合支持式義齒：義齒承受的咬合力一部分通過基牙上的（牙合）支托傳遞至基牙，另一部分通過義齒基托傳遞至承托區(qū)黏膜和牙槽骨，由基牙和黏膜（牙槽骨）共同承擔(dān)（牙合）力。適用于缺失牙數(shù)目多，缺隙長，尤其是有游離端缺失者?；旌现С质搅x齒易出現(xiàn)義齒的翹動等不穩(wěn)定現(xiàn)象，末端基牙易受扭力。
（3）黏膜支持式義齒：僅由基托和人工牙及無（牙合）支托的卡環(huán)組成。（牙合）力通過基托直接傳遞到黏膜和牙槽骨上。適用于多數(shù)牙缺失，余留牙松動，或因咬合過緊無法磨出（牙合）支托位置者。黏膜支持式義齒的支持作用差，修復(fù)效果不佳。
（六）牙列缺損的Kennedy分類
Kennedy（1925）根據(jù)牙列缺損者缺牙間隙所在部位，結(jié)合可摘局部義齒鞍基與余留天然牙的關(guān)系，將牙列缺損分為四類。
第一類：雙側(cè)缺隙位于余留牙的遠(yuǎn)中，即雙側(cè)遠(yuǎn)中游離缺失。
第二類：單側(cè)缺隙位于一側(cè)余留牙的遠(yuǎn)中，即單側(cè)遠(yuǎn)中游離缺失。
第三類：缺隙位于牙弓一側(cè)，缺隙前后均有余留牙，即單側(cè)非游離缺失。
第四類：單個越過中線的缺隙，位于所有余留牙的近中。應(yīng)用Kennedy分類的Applegate法則：
1.分類應(yīng)該在拔牙后進(jìn)行，以免因拔牙改變分類。
2.如果第三磨牙缺失而不修復(fù)，則分類時不考慮。
3.如果第三磨牙存在并作為基牙，則分類時應(yīng)考慮。
4.如果第二磨牙缺失而不修復(fù)（如對（牙合）第二磨牙同時缺失），則分類時不考慮。
5.以最后部缺隙作為主要缺隙決定分類。
6.決定分類的主要缺隙以外的其他缺隙以其數(shù)目命名為亞類。
7.只計數(shù)亞類缺隙的數(shù)目，不考慮缺隙的長度。
8.第四類無亞類。如果存在位于單個跨中線的前方缺隙之后的缺隙，該缺隙將決定分類（法則5）。Kennedy分類簡單、直觀，易于區(qū)分叉齒的支持方式是牙支持式還是混合支持式，有利于指導(dǎo)義齒設(shè)計，是目前國內(nèi)外應(yīng)用最普遍的牙列缺損分類法。
（七）可摘局部義齒的模型觀測
定義
模型觀測是利用模型觀測器對牙列缺損的石膏模型表面的觀測，以確定各余留天然牙軸面之間，及其與牙槽嵴表面之間的相互平行關(guān)系。模型觀測是可摘局部義齒治療中一個基本的和必要的過程，是一個診斷設(shè)計的過程。只有通過對牙與組織的空間位置關(guān)系的準(zhǔn)確分析，才能正確制訂義齒修復(fù)前準(zhǔn)備計劃，包括組織倒凹的去除、余留牙調(diào)改和基牙預(yù)備等——相互平行關(guān)系的調(diào)整；正確確定可摘局部義齒設(shè)計——利用相互平行關(guān)系獲得固位和穩(wěn)定，以及順利就位。模型觀測分為診斷模型觀測和工作模型觀測兩個過程。
2. 模型觀測器主要由觀測架、觀測臺和分析測量工具三個部分組成。
（1）觀測架：包括一個基座平臺，一個與基座固定的垂直支持臂，一個與垂直臂固定連接或可水平轉(zhuǎn)動的水平臂，一個可升降移動的垂直測量臂和位于垂直測量臂末端的用于固定分析工具的卡頭。
（2）觀測臺：上部安放并固定模型，基底部有轉(zhuǎn)向接合球，可調(diào)整并固定模型向不同方向傾斜，即改變模型與垂直測量桿之間相對角度。
（3）分析工具：固定在垂直測量臂的下端并與之方向一致，用以測量模型上天然牙軸面和牙槽嵴組織的倒凹。包括分析桿、描記鉛芯、倒凹尺（末端有一圈側(cè)方突起，突起的寬度有0.25mm、0.5mm、0.75mm三種）、成形蠟刀。
3.觀測線與倒凹
觀測線又稱為導(dǎo)線，是模型觀測器的描記鉛芯沿牙冠軸面及硬軟組織最突點(diǎn)畫出的連線。觀測線（牙合）方為非倒凹區(qū)，觀測線齦方為倒凹區(qū)。倒凹可以分為牙齒倒凹和組織倒凹。牙齒倒凹是指牙冠上位于觀測線與牙齦之間的區(qū)域，組織倒凹是指組織突起下方的區(qū)域。當(dāng)分析桿與觀測線接觸時，倒凹區(qū)內(nèi)某一點(diǎn)至分析桿的垂直距離稱為此點(diǎn)的倒凹深度，倒凹區(qū)內(nèi)不同位置的倒凹深度不同。倒凹又可以分為可利用倒凹和不利倒凹?？衫玫拱际侵缚烧植苛x齒的固位裝置為獲得義齒固位進(jìn)入的基牙倒凹。不利倒凹是指義齒的任何部位均不能進(jìn)入，否則影響戴入和摘出的牙齒倒凹或組織倒凹。顯然，觀測線的位置與模型和垂直測量臂之間的角度有關(guān)。在模型觀測器上改變模型的傾斜方向和角度，觀測線和倒凹的位置將發(fā)生改變。實(shí)際上，垂直測量臂代表可摘局部義齒戴入和摘出的方向——就位道。也就是說，觀測線位置即倒凹的位置和深淺與義齒就位道的方向有關(guān)。通過改變義齒就位道方向可改變牙和組織倒凹的位置和深度。
4.模型觀測的目的
（1）選擇并確定義齒就位道。
（2）確定余留牙導(dǎo)平面的位置。
（3）確定軟硬組織倒凹。包括基牙上可利用的固位倒凹的位置和深度，以及應(yīng)調(diào)整、避開或消除的不利倒凹。
（4）輔助制訂修復(fù)治療計劃。義齒設(shè)計、修復(fù)前準(zhǔn)備中的組織形態(tài)修整，余留牙外形磨改、修復(fù)，基牙預(yù)備等均應(yīng)以模型觀測為依據(jù)。
5.義齒就位道的要求與決定因素
（1）為了使義齒有良好的固位，可通過選擇就位道，保證在基牙的有利位置上有適當(dāng)深度的固位倒凹；
（2）便于義齒的順利就位與摘出，可通過改變就位道，避開不利的組織倒凹的干擾；
（3）就位道與基牙鄰面方向一致，利用基牙鄰面形成導(dǎo)平面，與義齒密合，既可引導(dǎo)義齒就位，又能輔助義齒固位，避免義齒與鄰牙間出現(xiàn)過大間隙影響美觀和導(dǎo)致食物嵌塞。
（4）使義齒就位道與脫位力方向不一致，利用基牙鄰面倒凹獲得制鎖固位作用。
6.模型觀測方法
（1）確定就位道：首先將模型固定在觀測臺上，使（牙合）平面與基座平行，與垂直測量臂垂直，即義齒就位道與（牙合）平面垂直，以此為模型的初始位置，用分析桿進(jìn)行初步觀測。然后通過調(diào)節(jié)觀測臺的轉(zhuǎn)向結(jié)合球，改變模型前后左右傾斜方向，根據(jù)就位道確定的要求和決定因素綜合考慮，確定最適宜的義齒就位道。確定就位道常采用以下兩種方式：
(1）平均倒凹（均凹法）：對于缺牙間隙多、倒凹大的病例，應(yīng)采用平均各基牙倒凹的垂直向就位道。一般先調(diào)整模型前后向傾斜度，再調(diào)整模型左右傾斜度，直到使模型上前后和左右兩側(cè)基牙的近遠(yuǎn)中向倒凹和頰舌向倒凹區(qū)比較平均相等，尤其是卡環(huán)固位臂進(jìn)入的倒凹區(qū)基本相等的位置為止。同時使基牙多數(shù)的鄰面相互間盡可能達(dá)到的平行，以盡量減少對牙齒外形的磨改。義齒的就位道方向，基本是缺隙前后兩端基牙及牙弓兩側(cè)基牙牙長軸交角的角平分線方向。如果各基牙長軸相互平行，則就位道方向與基牙長軸方向一致。
(2）調(diào)節(jié)倒凹（調(diào)凹法）：調(diào)凹就是使缺隙兩端基牙的倒凹適當(dāng)?shù)丶性谝欢嘶溃a(chǎn)生有利的倒凹。義齒傾斜就位，可利用制鎖作用增強(qiáng)義齒固位。前牙缺失多采用模型向后傾斜，義齒從前向后斜向就位，既可消除牙槽嵴唇側(cè)組織倒凹，縮小人工前牙與遠(yuǎn)中鄰牙間的間隙以利美觀，又可以將固位倒凹集中于后方基牙的遠(yuǎn)中，有利于固位卡環(huán)的放置。后牙游離缺失者一般采取模型向前傾斜，義齒由后向前斜向就位。
（2）描記觀測線：就位道確定后，保持模型傾斜方向不變，將金屬分析桿換成鉛芯，沿余留牙軸面和牙槽嵴側(cè)面畫出觀測線。確定錯凹區(qū)和非倒|凹區(qū)，可利用的固位倒凹，以及不利的倒凹?；李a側(cè)的觀測線應(yīng)較低，使倒凹位于頸1/3。診斷模型觀測時，如果基牙倒凹過大，觀測線位置過于偏（牙合）方，可在模型上標(biāo)出所希望的理想觀測線位置，實(shí)際觀測線和理想觀測線之間的部分就是在基牙預(yù)備時需要磨除的。根據(jù)診斷模型牙槽嵴上觀測線位景，還可以確定需要去除的組織倒凹部位。
（3）倒凹深度的定位與測量：用倒凹深度測量尺確定特定深度的固位倒凹的位置，即基牙卡環(huán)固位卡環(huán)臂尖的準(zhǔn)確位置。根據(jù)義齒初步設(shè)計，確定基牙卡環(huán)的類型，選用深度相應(yīng)的倒凹尺對每個倒凹深度進(jìn)行初步測量分析，必要時對就位道進(jìn)行少量調(diào)整。先降低觀測器的垂直測量臂，使倒凹尺末端進(jìn)入所需要的倒凹區(qū)，應(yīng)降至基牙齦緣處倒凹區(qū)內(nèi)的最低位置，將倒凹尺的柄緊貼基牙，慢慢上移，使倒凹尺末端側(cè)緣突起剛好與牙齒表面相接觸，此點(diǎn)即為固位卡環(huán)臂尖進(jìn)入的位置。
（4）模型三點(diǎn)定位：三點(diǎn)定位是記錄觀測過的模型傾斜位置與就位道關(guān)系的方法。以便在工作模型觀測時能夠找到診斷模型觀測時所確定的義齒就位道。方法是將垂直測量臂調(diào)整至一個固定的高度，用分析桿或描記鉛芯的末端在模型上確定三個等高點(diǎn)，三點(diǎn)應(yīng)盡量分散，且應(yīng)在義齒設(shè)計區(qū)域之外的不活動組織面上。將此三點(diǎn)標(biāo)記清楚。工作模型觀測時，需要先將此三定位點(diǎn)轉(zhuǎn)移至工作模型上，然后調(diào)整垂直測量臂高度并調(diào)整模型傾斜角度，至三個標(biāo)志點(diǎn)等高時，模型傾斜方向（義齒就位道方向）即與診斷模型觀測時一致。
（八）可摘局部義齒的組成和基本要求
可摘局部義齒一般由人工牙、基托、固位體和連接體四個部件組成。
1.人工牙是義齒代替缺失的天然牙，建立咬合關(guān)系，恢復(fù)外觀、咀嚼和輔助發(fā)音功能的部分。
（1）人工牙的功能
(1）代替缺失的天然牙，恢復(fù)牙列的完整性。
(2）建立正常的咬合、排列和鄰接關(guān)系，恢復(fù)咀嚼功能。
(3）恢復(fù)輔助發(fā)音功能。
(4）恢復(fù)牙列外形和面部豐滿度。
(5）防止余留天然牙的伸長、傾斜、移位和咬合關(guān)系紊亂。
（2）人工牙的種類
（1）按制作材料分類
①樹脂牙：有甲基丙烯酸樹脂的普通樹脂牙和復(fù)合樹脂的硬質(zhì)樹脂牙。多為成品牙，也可用特制。與樹脂基托為化學(xué)性連接，不易脫落；質(zhì)輕，有韌性，可磨改以適合不同缺牙間隙。普通樹脂牙硬度較差，易磨損，但硬質(zhì)樹脂牙耐磨性好。樹脂牙有多種顏色可選，以便與余留天然牙顏色一致。可摘局部義齒多采用樹脂人工牙。
②金屬舌（牙合）面牙：此種人工牙由金屬和樹脂兩部分組成，人工前牙的舌面及后牙的（牙合）面部分為金屬鑄造，利用固位裝置與樹脂部分相連接。金屬舌（（牙合））面牙利用金屬部分增加人工牙的強(qiáng)度，避免人工牙的磨損和折斷。適用于咬合緊，（牙合）力大的情況，如前牙深覆（牙合）、閉鎖（牙合），對頜牙伸長或因鄰牙向缺牙區(qū)傾斜、移位，使缺隙（牙合）齦距、近遠(yuǎn)中距減小者。
③瓷牙：陶瓷人工牙多為成品牙。硬度大，不易磨損，咀嚼效率高，光澤好，不易污染變色；但脆性大，易折裂，不易磨改，且比樹脂牙重。瓷牙與樹脂基托無化學(xué)結(jié)合，而是利用瓷牙蓋嵴面上的凹槽或金屬固位釘與樹脂基托固定連接，易脫落。可摘局部義齒一般很少采用瓷牙。
（2）按人工牙的（牙合）面形態(tài)分類
①解剖式牙：人工牙的（牙合）面形態(tài)與初萌出的天然牙（牙合）面相似，牙尖斜度為33°或30°。正中（牙合）時，上、下頜牙齒的尖凹鎖結(jié)關(guān)系好，咀嚼效率高，但側(cè)向（牙合）力大。
②半解剖式牙：人工牙的牙尖斜度約為20°，上、下頜牙間有一定的鎖結(jié)關(guān)系。側(cè)向（牙合）力較解剖式牙小。
③非解剖式牙：人工牙的頰、舌軸面與解剖式牙類似，但（牙合）面僅有溢出溝，而沒有牙尖，或者說牙尖斜度為0°，又稱無尖牙。無尖牙咀嚼效率較低，但側(cè)向（牙合）力小，有利于義齒穩(wěn)定，對牙槽骨的損害小。
（3）人工牙的選擇：
可摘局部義齒的人工牙可根據(jù)缺牙間隙的大小、余留牙的形態(tài)顏色及咬合情況等，選擇適合的顏色、形狀、大小和種類。
（1）人工前牙的選擇原則
①人工前牙的顏色、形狀、大小應(yīng)與余留牙近似；
②人工前牙的唇面形態(tài)應(yīng)與面部形態(tài)一致；
③人工前牙的顏色（包括色調(diào)、彩度、光亮度和透明度）應(yīng)與患者的膚色、年齡相稱。
（2）人工后牙的選擇原則
①人工后牙的頰舌寬度應(yīng)略小于天然牙的頰舌寬度，以減小支持組織的負(fù)荷；
②后牙頰面的高度應(yīng)根據(jù)后部缺隙的（牙合）齦高度來選擇，同時要參考相鄰前牙的唇面高度，使前、后牙高度和諧一致；
③盡量選用硬度較大、耐磨損的硬質(zhì)樹脂牙；
④與余留后牙的牙尖斜度一致；
⑤選用牙尖斜度小的后牙，以減小義齒側(cè)向力。
2.基托
基托是可摘局部義齒覆蓋在缺牙區(qū)牙槽嵴頂及其唇頰舌側(cè)，以及上頜硬腭區(qū)的板狀結(jié)構(gòu)，是連接義齒各部分，傳遞和分散（牙合）力的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，故稱基托。位于缺隙牙槽嵴部位的基托又稱為鞍基。
來源：原創(chuàng) 口腔醫(yī)學(xué)部
