口腔科急診相關常見病例匯總
1. 牙痛的原因及處理
原因：急性牙髓炎（I），急性根尖周炎或牙槽膿腫（II），急性牙周膿腫（III），急性冠周炎（IV），牙折（V），急性損傷性牙周膜炎（VI），牙髓病治療放入失活劑后（VII）。
鑒別診斷表：
疼痛性質(zhì)齲齒牙松動叩痛牙齦腫脹齦溝腫脹冷熱診張口受限其他I間隙痛大多有有或無無無無激發(fā)痛無/II持續(xù)痛大多有有或無有無有或無無反應有或無/III持續(xù)痛無有大多有有無正常無/IV持續(xù)痛無無無有有或無正常大多有/V持續(xù)痛有或無有或無有或無無無激發(fā)痛無有牙折線VI間隙或持續(xù)無有或無有無無正常無/VII間隙或持續(xù)有無有或無無無無反應無有治療史
處理：
①急性牙髓炎及急性根尖周炎可以行開髓引流術。對于無保留價值的牙可以拔除。
②急性牙周膿腫及冠周炎：膿腫未形成可以用生理鹽水沖洗齦袋或牙周袋，局部涂以碘甘油，全身輔以抗炎止痛藥；膿腫已形成著，應及時切開引流。
③損傷性急性牙周膜炎可行磨改對 健牙，以適當降低咬合；如為外力損傷，牙已經(jīng)松動者，可作鋼絲結(jié)扎固定。
④因髓病治療放入失活劑而引起的牙痛，應將封物去除，作髓腔開放處理；窩洞內(nèi)置入丁香油棉球安撫。
⑤牙折：能保留的牙（如冠部有折斷）應盡保留，可立即做髓切或髓病治療；如根部有折斷，一般應立即拔除患牙，但對單純根折的前牙，尚可考慮行髓病治療及根管內(nèi)金屬針固定術。
2．血管神經(jīng)性水腫的表現(xiàn)及治療
診斷要點：
①發(fā)病快，多在1~2小時內(nèi)即發(fā)生口腔頜面部某些部位水腫。
②局部水腫以唇部為最常見，其次為舌，口底，頜下區(qū)等。
③腫脹處以水腫表現(xiàn)為主，一般無疼痛，有時伴有癢感或麻木感。
④一般無全身癥狀，體溫不上升，白細胞數(shù)不升高，可與急性炎癥鑒別。
處理：①可以追問有關病因，特別是局部接觸史。
②給抗過敏藥物治療，如撲爾敏，非那根等，嚴重者可給激素治療。
3.口腔頜面外傷的處理原則
防治窒息，止血，抗休克治療，伴發(fā)顱腦損傷的處理，防治感染，包扎和運送。
4.窒息的原因和處理
原因：
①阻塞性窒息：
異物阻塞咽喉部：損傷后如有血凝塊，嘔吐物，碎骨片，游離組織塊及其他異物等，均可堵塞咽喉不造成窒息，尤其是昏迷的病人更容易發(fā)生。
組織移位：上頜骨橫斷骨折時，骨塊向下后方移位，壓迫舌根，堵塞咽腔而引起窒息。下頜骨頦部粉碎性骨折或雙發(fā)骨折時，由于口底降頜肌群的牽拉，可使下頜骨前部向下后移位及舌后墜而堵塞呼吸道。
腫脹：口底，舌根，咽側(cè)及頸部損傷后，可發(fā)生血腫或組織水腫，壓迫呼吸道而引起窒息。
②吸入性窒息：主要見于昏迷的病人，直接將血液，唾液，嘔吐物或其他異物吸入氣管，支氣管或肺泡內(nèi)而引起窒息。
處理：①阻塞性窒息的急救
及早清除口，鼻腔及咽腔部異物：迅速用手指或器械掏出或用吸引器吸出堵塞物 將后墜的舌牽出：可在舌尖后約2CM處用大圓針和7號線或大別針穿過舌組織全厚，將舌拉出口外，并使傷員的頭偏向一側(cè)或采取俯臥位，便于唾液或嘔吐物外流。將傷員置于頭低
將傷員置于頭低側(cè)臥位或俯臥位，并繼續(xù)清除堵塞物，以解除窒息。
吊起下墜的上頜骨塊：可臨時采用筷子，壓舌板或類似的器械橫放于雙側(cè)前磨牙部位，將上頜骨向上提吊，并將兩端固定于頭部繃帶上。插入通氣導管使呼吸道通暢：針頭環(huán)甲膜刺入法--------環(huán)甲膜切開術--------氣管切開術。
②吸入性窒息的急救 應立即行氣管切開術，通過氣管導管，充分吸出血液，分泌物及其他異物，解除窒息。這類傷員要特別注意防治肺部的并發(fā)癥。；
5.頜面部多發(fā)性出血的處理
①壓迫止血法：
指壓止血法（暫時止血，壓迫出血部位的近心端）：
A：頜外動脈：咬肌止端前緣的下頜骨面上壓迫頜外動脈；
B：顳淺動脈：耳屏前；
C：頸總動脈：拇指在胸鎖乳突肌前緣，環(huán)狀軟骨平面將搏動的頸總動脈壓閉至第6頸椎橫突上。
包扎止血法：
可用于毛細血管，小靜脈及小動脈的出血。注意包扎的壓力要合適，勿加重骨折塊移位和影響呼吸到通暢。
填塞止血法：
一般將紗布塊填塞于創(chuàng)口內(nèi)，再用繃帶加壓包扎。在頸部或口底創(chuàng)口內(nèi)填塞紗布時，應注意保持呼吸道通暢，防止發(fā)生窒息
②結(jié)扎止血法：
口內(nèi)出血的血管斷端可用止血鉗夾住并結(jié)扎，較嚴重的出血可結(jié)扎頸外動脈
③藥物止血：
適用與組織滲血，小靜脈和小動脈出血。局部：中藥止血粉，止血紗布和止血海綿；全身：腎上腺色腙（安絡血），止血敏，6—氨基乙酸。
6.下頜關節(jié)脫位的診斷及處理
診斷要點：
I單側(cè)性：口不能閉，患側(cè)耳前凹陷，中線偏向健側(cè)，咬合紊亂。
雙側(cè)性：口大張，雙側(cè)耳前區(qū)凹陷，中線無騙斜，下頜前伸并出現(xiàn)開 。
II前脫位：髁狀突滑過關節(jié)結(jié)節(jié)，最為常見。
后脫位：髁狀突后移至外耳道，僅見于損傷。
側(cè)向脫位：髁裝突向內(nèi)或向外脫位，亦多見于損傷。
處理：
⑴口內(nèi)手法復位：
①病員坐式，頭位置低于術者的肘關節(jié)平面以下；
②術者二大拇指裹以紗布，置于下頜磨牙 面及磨牙后三角區(qū)，其余四指置于口外下頜骨下緣；
③大拇指用力向下，其余四指托下頜前部向上，使髁狀突下降；
④在使髁狀突下降時病員大多緊張，甚至與術者所施之力對抗。因此，必須囑病員放松肌肉，用談話等方式分散其注意力，以達咀嚼肌松弛之目的。
⑤髁狀突下降后，使下頜向后上方推移即可自行復位。術者此時必須迅速將大拇指自 面向頰溝滑出，以免咬傷。
⑵口外法手法復位：
①病員和術者的體位同口內(nèi)法；
②術者拇指放在病員的兩側(cè)突出的髁狀突之前緣（下關穴）；
③用力將髁狀突向下向后方擠壓，此時病員感覺下頜酸麻；
④術者同時用二手的食指，中指托住二下頜角，以無名指，小指托住下頜體下緣，各指配合將下頜角部推向前上方，此時，髁狀突即可滑入關節(jié)凹。
⑶器械復位：
①病員坐位；
②以圓形棒狀器械（最好為塑料類物質(zhì)）置于第二，三磨牙處固定；
③在頦部用力向上托起，則髁狀突因杠桿作用下降；
④髁狀突下降后，稍用力將頦部向后推移，同時將圓棒向近中旋轉(zhuǎn)即可自行復位。
⑷髁狀突復位后應以繃帶固定一周；
⑸有時脫位時間較長，咀嚼肌發(fā)生嚴重痙攣，單純手法復位常有一定困難，應采用不同方法處理后再手法復位，常用的方法有：
A：局部熱敷20~30MIN；
B：咀嚼肌神經(jīng)封閉；
C：各種方法復位無效時，可采用全麻下復位，甚至手術復位（髁狀突切除或關節(jié)結(jié)節(jié)鑿平術）。
口腔科急診病介紹
一、口腔出血
口腔出血以牙齦出血、手術后出血和外傷性出血最為常見，除局部因素外，全身系統(tǒng)性疾病如血液病、
糖尿病、肝腎疾病、高血壓及動脈硬化，以及血管瘤、惡性腫瘤、維生素C缺乏、月經(jīng)期、妊娠期或長期應用抗凝劑等，均可引起或加重上述出血。
（一）牙齦出血
【病 因】 由于軟垢、結(jié)石、食物嵌塞或不良修復體等因素，而引起的牙齦炎、牙周炎或其它牙源性炎癥，在局部受到刺激時易引起牙齦出血。尤其是患有系統(tǒng)性疾病者，更容易引起局部出血。
【診斷要點】
1.局部因素 患者一般口腔衛(wèi)生狀況較差，局部可見牙結(jié)石沉積、牙齦紅腫，有時可伴有牙齒松動和較深的牙周袋，在牙齦緣或牙間隙可有明顯的滲血。
2.全身因素 系統(tǒng)疾病引起的局部出血者，多有反復出血的病史。因此，可根據(jù)病史，結(jié)合口腔檢查，不難作出診斷。但對口腔衛(wèi)生狀況較好而在局部有明顯出血者，應注意對血壓和有關血象、血液生化等進行檢查，以鑒別是否因高血壓及動脈硬化、肝腎疾病、糖尿病，以及血液病如原發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病、血友病和再生障礙性貧血等原因而引起的出血。 【急救原則】
1.針對病因選擇有效的方法進行止血。 2.有凝血機制障礙應采取相應的救治措施。
【處理方法】
1.局部對癥治療 ①立即采取有效的止血措施。去除血凝塊，尋找到出血點后，先用棉球壓迫牙齦數(shù)分鐘，待局部出血緩解時，用蘸有1：1000腎上腺素、1%麻黃素或其他止血劑的小棉球，直接壓迫出血的牙齦緣或塞入牙間隙，也可使用止血粉、止血紙、明膠海綿、止血海綿以及中藥制劑如云南白藥、三七粉、馬勃粉等壓迫止血至少30min。必要時可結(jié)合使用牙周塞治劑止血。②局部可使用涂劑、漱口劑和含片。③對局部刺激因素如齦下結(jié)石、食物嵌塞等引起的出血，局部可進行簡單地刮治，并用3%過氧化氫溶液、生理鹽水沖洗，涂以1%碘甘油或碘合劑，結(jié)合局部壓迫即可止血。
3.全身藥物治療 根據(jù)出血的原因，酌情使用止血藥物如安絡血、止血敏，凝血藥物維生素K，以及抗纖溶藥物6-氨基己酸等。予以口服抗生素和維生素等藥物。 （二）術后出血
【病 因】
1.局部因素 拔牙或其他口腔手術及治療后出血，多因局部損傷過大和感染因素而引起，如牙齦撕裂、牙槽骨骨折、小血管破裂以及牙槽窩殘留炎性肉芽組織和異物等。
2.全身因素 全身系統(tǒng)疾病尤其是全身有出血傾向者，各種手術治療后均可引起出血不止。
【診斷要點】
1.出血部位 根據(jù)拔牙或手術治療史，結(jié)合臨床檢查，可明確出血的部位。
2.出血量 對手術后出血應正確估計出血量，根據(jù)臨床癥狀和檢查判斷有無出血性休克。 3.出血發(fā)生時間 根據(jù)出血時間判斷是原發(fā)性還是繼發(fā)性出血。若出血發(fā)生在手術或拔牙后24h以內(nèi)，多因局部創(chuàng)傷過大、炎癥、異物、止血不徹底或未保護好血凝塊引起，此類出血為原發(fā)性出血。而繼發(fā)性出血則發(fā)生在24h以后，多由感染引起。對局部無明顯的出血原因，而止血困難者，應注意有無凝血障礙等全身系統(tǒng)性疾病。
【急救原則】
1.確定出血性質(zhì)、原因、部位和判斷出血量。
2.選擇有效的方法進行止血。
3.有出血性休克者應采取相應的救治措施。
【處理方法】
1.手術后出血的局部處理 一般先行局部壓迫止血，但對壓迫止血無效或術后創(chuàng)口內(nèi)不斷流血、術區(qū)迅速腫大者，應及時打開創(chuàng)口，尋找出血點，進行結(jié)扎或縫合止血。
2.拔牙后出血的局部處理 一般先清除表面血塊，再根據(jù)不同的出血原因處理。①牙齦撕裂：在局部麻醉下縫合止血，無法縫合者，可使用局部止血劑和壓迫止血。②牙齦緣滲血：先用棉卷加局部止血劑壓迫止血，無效時應進行縫合止血，可在局部麻醉下采用兩側(cè)牙齦的水平褥式縫合，局部加止血劑，用棉卷咬緊壓迫止血30min。③牙槽窩出血：牙槽窩內(nèi)填入可吸收的明膠海綿，再用棉卷壓迫止血。若出血量較多，上述方法仍不能止血者，可采用縫合止血法或加碘仿紗條填塞止血，在止血后48～72h內(nèi)取出紗條。若牙槽窩內(nèi)有異物或炎性肉芽組織，應在局部麻醉下刮治后重新壓迫止血。
3.全身藥物治療 應常規(guī)使用口服抗生素3～7d，并適當應用止痛劑和止血劑。對局部腫脹反應等癥狀明顯者，應予以肌肉注射或靜脈滴注抗生素和地塞米松等全身輔助用藥。有凝血功能障礙等系統(tǒng)疾病者，應對癥用藥。 （三） 外傷性出血
【病 因】
在遭受外力打擊后造成局部損傷而出血，如挫傷、裂傷等。
【診斷要點】
1.出血的部位 根據(jù)外傷史和臨床檢查可明確。
2.出血的性質(zhì) 若出血呈噴射狀，顏色鮮紅，在出血端有搏動則為動脈出血；若血流緩慢或出血呈滲出狀，顏色暗紅則為靜脈出血或毛細血管出血。
3.出血量 頜面部血運豐富，傷后出血量較多，可通過詢問病史和臨床檢查來判斷出血量。但對口腔內(nèi)出血，尤其是伴有昏迷史者，應充分估計出血量，判斷有無出血性休克。
4.損傷特點 ①挫傷后出血主要表現(xiàn)為皮下或粘膜下出血，呈紫紅色的淤血改變，重者可損傷較大的血管而形成血腫，若局部腫脹范圍不斷增大，則表明仍有活動性出血。若血腫發(fā)生在口底、咽旁或頸部，可發(fā)生呼吸困難，甚至引起窒息。②其它外傷如裂傷創(chuàng)口邊緣較整齊，爆炸傷邊緣不規(guī)則、多伴有軟組織缺損，咬傷多有齒痕，交通傷為不規(guī)則創(chuàng)口多合并頜面部骨折等，這些損傷均可引起不同程度的局部出血。
【急救原則】
1.確定出血性質(zhì)、原因、部位和判斷出血量。 2.選擇不同的方法進行止血。
3.有出血性休克者應采取相應的救治措施。
【處理方法】
1.局部治療 ①對挫傷引起的皮下或粘膜下血腫，可進行冷敷和適當加壓。若腫脹范圍不斷增大者，說明仍有活動性出血，應及時手術探查，結(jié)扎出血的血管，并注意保持呼吸道的通暢。②對裂傷等出血創(chuàng)口的處理，一般可采用縫合和加壓包扎的方法處理，但必須注意對出血的血管進行可靠的結(jié)扎。若創(chuàng)口不能拉攏縫合，且創(chuàng)口較深，出血量大，一時難以控制出血者，可采取油紗條填塞壓迫止血，待創(chuàng)造條件后及時止血。
2.全身治療 應用抗生素5～7d、止痛劑和止血劑2～3d。注意補充營養(yǎng)，及時補足血容量和抗休克等治療。
二、急性牙髓炎
急性牙髓炎多由慢性牙髓炎急性發(fā)作或牙髓充血發(fā)展而來，當炎癥發(fā)生時，牙髓充血、滲出和髓腔壓力增高，故臨床特點有發(fā)病急、疼痛劇烈等特點。
【病 因】
1.細菌因素 細菌是牙髓炎最主要的致病因素，其感染途徑為：①經(jīng)牙體感染。如齲齒內(nèi)的細菌及其毒素經(jīng)牙本質(zhì)小管進入牙髓，外傷牙折、意外穿髓、重度磨耗波及髓腔、牙齒發(fā)育畸形造成的咬合面縫隙或破損均可使細菌進入髓腔而引起牙髓炎。②經(jīng)牙周感染。牙周袋的細菌通過牙周、側(cè)支根管或淋巴管到達根尖而引起逆行性牙髓炎。③血源性感染。主要發(fā)生在全身有敗血癥時，血液里的細菌進入牙髓而引起牙髓炎。
2.物理因素 各種創(chuàng)傷，過度的溫度、電流等刺激。 3.化學因素 窩洞消毒藥物、墊底物或充填物的刺激。
【診斷要點】
1.自發(fā)性和陣發(fā)性劇痛 急性牙髓炎時，在無任何刺激的情況下，可發(fā)生劇烈的自發(fā)性痛，疼痛的性質(zhì)為銳痛，且有陣發(fā)性發(fā)作和夜間加劇的特點。
2.溫度刺激使疼痛加重 在牙髓炎早期，冷、熱刺激均可使疼痛加重或誘發(fā)疼痛，到化膿后熱刺激痛明顯，冷刺激反而使疼痛緩解。
3.疼痛常不能定位 疼痛沿三叉神經(jīng)分布區(qū)域放射至同側(cè)的上、下牙，鄰牙及頭面部。
【急救原則】
急性期首選應急止痛處理。
【處理方法】
1.開髓引流 目的在于引流出炎癥滲出物和因之而形成的髓腔高壓，以緩解疼痛，其方法是在局麻下以銳利的鉆針迅速穿通髓腔。
2.安撫鎮(zhèn)痛 去除齲洞內(nèi)軟化牙本質(zhì)或開髓后，用浸有鎮(zhèn)痛劑的小棉球置放于洞底或開髓口，輕巧放置切勿加壓。
3.藥物鎮(zhèn)痛 口服鎮(zhèn)痛劑有一定鎮(zhèn)痛效果。
4.針刺止痛 主穴為合谷、牙痛穴，備穴為下關、頰車。
三、急性牙周膿腫
急性牙周膿腫是牙周組織內(nèi)的局限性化膿性炎癥，由牙周炎發(fā)展而來。在臨床上應注意與牙槽膿腫相鑒別。
【病 因】
1.引流不暢 深牙周袋內(nèi)壁的化膿性炎癥向深部結(jié)締組織擴散，而膿液不得向外排出或引流不暢時，積聚于牙周組織內(nèi)形成牙周膿腫。
2.咬合創(chuàng)傷 有咬合創(chuàng)傷者可引起深牙周袋，使膿性滲出物不能順利引流，特別是累及根分叉時。
3.治療不當 潔牙或刮治時動作粗暴，將牙石碎片推入牙周袋深部組織或損傷牙齦組織。深牙周袋者潔治不徹底，袋口雖然緊縮，但袋底處的炎癥仍然存在，并得不到引流。
4.全身因素 全身抵抗力降低，如糖尿病等患者牙周膿腫可反復發(fā)作。
【診斷要點】
1.病史特點 有牙周炎及反復腫痛病史。早期疼痛劇烈，可有搏動性跳痛。患牙有“浮起感”和咬合痛。
2.局部表現(xiàn) 牙齒叩痛、松動明顯，在患牙的唇頰側(cè)或舌側(cè)牙齦形成橢圓形或半球狀的腫脹突起。膿腫后期，膿液局限，膿腫表面較軟，捫診可有波動感。膿腫最終穿破牙齦表面或齦溝而得以引流，癥狀緩解。X線片可見牙根側(cè)面牙槽骨嵴有吸收陰影，可有骨下袋。
3.全身表現(xiàn) 急性牙周膿腫患者一般無明顯全身癥狀，可有區(qū)域性淋巴結(jié)腫大。如發(fā)生多發(fā)性牙周膿腫者，常伴有較明顯的全身不適癥狀。
【急救原則】
1.局部藥物治療或膿腫切開引流。 2.全身抗感染治療。
【處理方法】
1.局部治療 在膿腫尚未形成前，可清除大塊牙石和牙垢，用3%過氧化氫溶液和生理鹽水交替沖洗牙周袋，上碘甘油等消炎收斂藥物。
2.切開引流 當膿腫形成并有波動感時，在局麻下從牙周袋或牙齦表面切開引流，并保持引流通暢。
3.藥物治療 予以0.2%洗必泰溶液漱口，全身應用抗生素、止痛劑。
4.后期處理 炎癥緩解或消退后，及時調(diào)磨創(chuàng)傷合和作進一步的牙周治療等處理。
四、急性尖周膿腫
急性尖周膿腫是指牙齒根尖周圍組織包括牙骨質(zhì)、牙周膜和牙槽骨的急性化膿性炎癥，也稱為牙槽膿腫。
【病 因】
1.感染 多因牙髓壞死后，感染通過根尖孔引起根尖周圍組織的化膿性炎癥，亦可由慢性尖周炎急性發(fā)作引起。
2.損傷 根管治療損傷根尖組織、創(chuàng)傷合以及創(chuàng)傷影響根尖區(qū)均可引起根尖周感染。 3.化學刺激 牙髓病、根尖周病使用藥物不當。
【診斷要點】
1.發(fā)病特點 有牙痛或牙病治療史，為劇烈的搏動性跳痛。
2.局部表現(xiàn) ①牙齒為殘根、殘冠或深齲者無牙髓探痛，牙齒松動、叩痛明顯。②牙齒相應的根尖區(qū)充血、水腫，前庭溝變淺，壓痛并有波動感。③面部可有腫脹、壓痛和區(qū)域性淋巴結(jié)腫痛。X線片可見根尖周骨質(zhì)吸收區(qū)。
3.全身表現(xiàn) 可有發(fā)熱、白細胞增高、頭痛等全身癥狀。
【急救原則】
1.積極抗感染治療、預防并發(fā)癥和予以全身支持療法。 2.加強局部處理，早期建立引流通道。
【處理方法】
1.局部治療 ①開放髓腔、根管以建立根管引流通道。②膿腫形成者及時切開引流，并注意保持引流通暢。
2.全身治療 應用抗生素和止痛藥物。重者應予以大劑量抗生素、輸液等全身支持療法。 3.后期處理 急性期后及時處理病灶牙。
五、智齒冠周炎
冠周炎是指牙齒萌出時期萌出不全或阻生時，牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥。臨床上多發(fā)生于下頜第三磨牙（智齒），故稱為智齒冠周炎。
【病 因】
1.局部因素 ①智齒因萌出位置不足而導致不同程度的阻生。②牙冠可部分或全部被齦瓣覆蓋，齦瓣與牙冠之間形成較深的盲袋，食物殘渣存留于盲袋內(nèi)易于細菌生長繁殖。③咀嚼食物時冠部牙齦因易遭受對合牙的創(chuàng)傷，造成牙齦粘膜糜爛或形成潰瘍。
2.全身因素 全身抵抗力下降，局部細菌毒力增強時,冠周的慢性炎癥急性發(fā)作。
【診斷要點】
1.病情特點 多見于18-30歲的年輕人。病人自感患側(cè)磨牙后區(qū)腫脹不適，局部有自發(fā)性跳痛或發(fā)生沿耳顳神經(jīng)分布區(qū)的耳顳部反射痛。
2.局部表現(xiàn) 牙齒阻生、冠周紅腫，齦瓣下形成盲袋并溢膿。頜下淋巴結(jié)腫大伴壓痛。有時在下頜第一磨牙頰側(cè)形成膿腫，甚至引起皮瘺。當炎癥侵及咀嚼肌時，可出現(xiàn)不同程度的面頰部腫脹和張口受限。
3.全身表現(xiàn) 可有不同程度的畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適、食欲減退、白細胞總數(shù)增高等。
【急救原則】
以局部沖洗上藥、抗感染治療為主。
【處理方法】
1.確定出血性質(zhì)、原因、部位和判斷出血量。 2.選擇不同的方法進行止血。
3.有出血性休克者應采取相應的救治措施。
【處理方法】
1.局部治療 ①對挫傷引起的皮下或粘膜下血腫，可進行冷敷和適當加壓。若腫脹范圍不斷增大者，說明仍有活動性出血，應及時手術探查，結(jié)扎出血的血管，并注意保持呼吸道的通暢。②對裂傷等出血創(chuàng)口的處理，一般可采用縫合和加壓包扎的方法處理，但必須注意對出血的血管進行可靠的結(jié)扎。若創(chuàng)口不能拉攏縫合，且創(chuàng)口較深，出血量大，一時難以控制出血者，可采取油紗條填塞壓迫止血，待創(chuàng)造條件后及時止血。
2.全身治療 應用抗生素5～7d、止痛劑和止血劑2～3d。注意補充營養(yǎng)，及時補足血容量和抗休克等治療。
六、顏面部癤癰
顏面部癤癰是面部皮膚由于污物、細菌而引起的毛囊及其附件的急性化膿性炎癥，單發(fā)為癤，相鄰多數(shù)毛囊及其附件同時發(fā)生為癰。
【病 因】
1.局部因素 主要是由于皮膚不潔，修面、擠壓等面部損傷因素引起的毛囊及附件感染。當局部存在誘因或全身抵抗力下降時，正常存留于毛囊及其附件內(nèi)的細菌開始活躍而引起炎癥。其致病菌多為金黃色葡萄球菌。
2.全身因素 全身衰竭、患消耗性疾病或糖尿病患者易發(fā)生癤癰。
【診斷要點】
1.癤 ①初起為皮膚上出現(xiàn)紅、腫、痛小硬結(jié)成錐形隆起，隨即硬結(jié)頂部出現(xiàn)黃白色膿頭，周圍為紅色硬盤或其頂端形成一個膿栓，后期膿栓與周圍組織分離而脫落。②病程中除引流區(qū)域的淋巴結(jié)伴有腫痛外，一般無明顯的全身癥狀。
2.癰 好發(fā)于唇部，尤其是上唇。其感染的范圍和組織壞死的深度均較癤嚴重并伴有劇烈的疼痛。①當多數(shù)毛囊及其附件發(fā)生急性炎癥與壞死時，可迅速擴大成紫紅色浸潤塊。初期腫脹的皮膚表面出現(xiàn)多個黃白色膿頭，膿頭周圍組織亦有壞死，壞死組織排解后，可形成多個蜂窩狀腔洞。癰周圍和深部組織水腫明顯。②全身可出現(xiàn)中毒癥狀，如畏寒、頭痛、食欲減退、白細胞計數(shù)增高等。癰易并發(fā)顱內(nèi)海綿竇靜脈炎、敗血癥、膿毒血癥以及中毒性休克。
【急救原則】
積極采取局部治療和全身抗感染措施，及時處理并發(fā)癥。
【處理方法】
1.局部治療 在全身無顯著癥狀時可以局部治療為主。①癤:初起時可用2%碘酊涂擦局部，并保持局部清潔。②癰:宜用高滲鹽水或含抗生素的鹽水紗布在局部持續(xù)濕敷，以促使早期癰的局限、軟化和穿破。膿栓形成暫時難以排出者，可試用鑷子輕輕鉗出。在局部炎癥得到控制、膿腫局限、形成皮下膿腫時，可在膿腫表面中心區(qū)作保守性切開，引出膿液，切忌分離膿腔。 2.全身治療 全身使用抗生素，若采用聯(lián)合用藥效果更好。重癥病人應臥床休息，加強營養(yǎng)，給予輸液或小劑量輸血等全身支持療法。
七、面頸部急性淋巴結(jié)炎
面頸部淋巴循環(huán)是機體防御的重要屏障之一。當機體抵抗力降低或細菌毒力增強時，淋巴結(jié)感染引起面頸部淋巴結(jié)炎。
【病 因】
1.非特異性感染 由細菌感染引起化膿性淋巴結(jié)炎。①繼發(fā)于牙源性感染或口腔其它感染為最常見。②來源于面頸部皮膚的損傷。③小兒大多數(shù)由上呼吸道感染或扁桃腺炎引起 2.特異性感染 如由結(jié)核桿菌感染引起的結(jié)核性淋巴結(jié)炎。
【診斷要點】
1.急性化膿性淋巴結(jié)炎 ①早期局部淋巴結(jié)腫大變硬，自覺疼痛或有壓痛。②淋巴結(jié)尚可移動，邊界清楚，與周圍組織無粘連。③全身反應輕或有低熱，體溫一般在38℃以下。④若感染迅速發(fā)展，局部疼痛加重，淋巴結(jié)化膿溶解、破潰并與周圍組織發(fā)生粘連。當膿腫形成時，皮膚表面有明顯的壓痛點和波動感。⑤后期全身反應較重，可有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身乏力，有時并發(fā)靜脈炎、敗血癥，甚至出現(xiàn)中毒性休克。
2.結(jié)核性淋巴結(jié)炎 ①常見于兒童及青年。②最初可發(fā)現(xiàn)單個或多個成串的淋巴結(jié)，緩慢腫大，較硬，但無壓痛。③病變繼續(xù)發(fā)展時，淋巴結(jié)中心組織溶解變軟，逐漸液化而破潰，淋巴結(jié)可彼此粘連成團或與皮膚粘連。④膿腫破潰后可形成經(jīng)久不愈的竇或瘺。
【急救原則】
予以積極的抗感染治療和全身支持療法。
【處理方法】
1.局部治療 ①化膿性淋巴結(jié)炎：初期行局部理療，已化膿者予以切開引流，同時應注意對原發(fā)灶如病灶牙等的處理。②結(jié)核性淋巴結(jié)炎：局部可用抗結(jié)核藥物作病灶周圍封閉，而對局限、可移動的淋巴結(jié)可及早進行手術摘除。
2.全身治療 ①急性化膿性淋巴結(jié)炎：病人應安靜休息，全身使用抗生素控制感染和對癥處理。②結(jié)核性淋巴結(jié)炎：應加強營養(yǎng)，進行抗結(jié)核治療。
八、流行性腮腺炎
流行性腮腺炎是由流行性腮腺炎病毒經(jīng)呼吸道感染而引起的非化膿性炎癥，屬傳染性疾病。
【病 因】
由流行性腮腺炎病毒引起感染。
【診斷要點】
1.發(fā)病特點 可發(fā)生于任何年齡，以5～9歲為多見，有流行性腮腺炎接觸史。潛伏期2～3周，臨床癥狀可持續(xù)1～2周，一般感染一次即可獲得終身免疫。
2.臨床癥狀 先驅(qū)癥狀為耳下區(qū)疼痛，繼而出現(xiàn)腮腺腫大、發(fā)熱，重者可伴有寒戰(zhàn)、高熱。腮腺腫脹常為雙側(cè)同時或先后發(fā)生，腫脹范圍以耳垂為中心，界限不清，皮膚緊張發(fā)亮但不紅，觸診時有彈性和觸痛，腮腺導管口無紅腫，唾液分泌物清晰。
3.并發(fā)癥 少數(shù)青春期后的患者易并發(fā)睪丸炎或卵巢炎，男性兒童有時并發(fā)腦膜炎或腦膜腦炎，多數(shù)預后良好。
4.實驗室檢查 白細胞總數(shù)正常或少有升高，分類淋巴細胞比例增高。大多數(shù)患者早期出現(xiàn)血清淀粉酶增高，繼而出現(xiàn)尿淀粉酶增高。
【急救原則】
積極對癥治療和全身支持療法。
【處理方法】
1.對癥治療 ①給予適量鎮(zhèn)靜劑和解熱鎮(zhèn)痛藥物。②抗病毒感染藥物，如板蘭根沖劑和板蘭根注射液、病毒靈、病毒唑等。
2.并發(fā)癥預防 ①適量應用抗生素，預防繼發(fā)化膿性感染。②青春期患者，應用γ球蛋白可預防睪丸炎發(fā)生。
3.注意事項 ①發(fā)病期間宜臥床休息，注意口腔衛(wèi)生，進食稀軟飲食，多飲水，避免食酸性食物。②出現(xiàn)癥狀后應隔離3周，以免引起疾病流行。③兒童期進行計劃免疫，可預防流行性腮腺炎發(fā)生。
九、急性頜下腺炎
急性頜下腺炎為頜下腺及其導管的急性炎癥反應過程，主要由涎石阻塞頜下腺導管而產(chǎn)生涎液淤滯并繼發(fā)感染而引起，也偶見于手術、損傷或異物等引起導管的阻塞而導致逆行性感染，其它如病毒感染等也可引起發(fā)病。
【病 因】
急性頜下腺炎多由涎石阻塞頜下腺導管引起，也偶見于手術、損傷或異物等。
【診斷要點】
1.發(fā)病特點 青壯年男性多見，可有反復發(fā)作史。進食時頜下區(qū)腫脹、疼痛，餐后逐漸消退。 2.局部表現(xiàn)急性發(fā)作時頜下區(qū)腫脹、疼痛，皮膚顏色正常，口底舌下區(qū)粘膜和頜下腺導管口紅腫。頜下三角區(qū)可捫及腫大而堅硬的頜下腺，輕壓頜下腺腺體，可見有膿性液體自導管口流出。如涎石位于導管內(nèi)，口底、頜下雙合診可捫及涎石，口底咬合片可見陽性涎石鈣化影。在檢查過程中應防止將涎石推向?qū)Ч芎蠓交蛳袤w內(nèi)。
3.全身癥狀 全身癥狀可有發(fā)熱和白細胞總數(shù)升高等。
【急救原則】
按一般炎癥治療原則抗感染治療。
【處理方法】
1.全身治療 全身使用抗生素控制感染。
2.局部治療 ①排除涎石：涎石較小者可用保守療法，如催唾及按摩促其排除。②涎石摘除術：在局麻下用線縫扎涎石后份并提起，再用手術刀在涎石表面沿導管方向剖開，即可取出涎石，切口較小可不縫合。③頜下腺摘除術：適用于涎石位于導管后端接近腺體或腺內(nèi)涎石、多發(fā)性涎石和慢性增生性頜下腺炎者。
十、牙損傷
牙損傷多由直接或間接外傷所致,尤以上頜前牙最多見,且常伴有牙槽骨骨折或其它口腔頜面部損傷。
（一）牙震蕩
牙震蕩是牙周膜的輕度損傷，通常不伴有牙體缺損。
【病 因】
由較輕的外力撞擊或咬硬物所致。
【診斷要點】
1.病史 患牙有外傷史，“伸長”不適感伴咬合痛。
2.臨床表現(xiàn) 牙齒有輕度松動和叩擊痛，齦緣也可有少量出血。牙髓活力測試反應不一，數(shù)周或數(shù)月后可有牙髓活力恢復或喪失。
【急救原則】 一般對癥處理。
【處理方法】
1.局部治療 在1～2周內(nèi)使患牙休息，禁用患牙咬東西。牙體伸長時可進行調(diào)合并固定松牙4周。1年內(nèi)定期復查并測試牙髓活力，若牙髓活力喪失或牙冠變色應行根管治療術。 2.全身治療 一般不需特殊處理，可予以口服止痛劑和抗生素2～3d。 （二）牙脫位
牙齒因外力作用而脫離牙槽窩稱為牙脫位，因外力大小及方向不同可表現(xiàn)為部分脫位和完全脫位。
【病 因】
碰撞是引起牙脫位的最常見的原因，在個別情況下，由于器械使用不當拔牙亦可導致鄰牙脫位。
【診斷要點】
1.部分脫位 牙齒常有疼痛、松動和移位，患牙伸長，X線片示牙根尖及牙槽窩間隙明顯增寬。
2.嵌入性脫位 牙齒向深部嵌入時臨床牙冠變短，牙合面或切緣低于正常鄰牙。 3.完全脫位 完全脫位者牙體完全離體或僅有少許軟組織相連，牙槽窩空虛。
4.并發(fā)癥 可同時伴有牙齦撕裂或牙槽骨骨折。牙髓活力測試可有牙髓活力喪失。
【急救原則】
及時復位、固定和預防感染。
【處理方法】
1.部分脫位 應在局麻下復位，并結(jié)扎固定4周，術后一年內(nèi)定期復查，若有牙髓壞死應行根管治療術。
2.嵌入性脫位 在復位后2周內(nèi)應行根管治療術，但對年輕恒牙，不可強行拉出復位，可隨訪觀察，任其自然萌出。
3.完全脫位 應盡快再植復位，以避免牙根吸收。如牙齒已落地污染可用生理鹽水沖洗、抗生素溶液浸泡后植入，并結(jié)扎固定3～4周再行根管治療術。如脫位2h后就診，應先行根管治療、根
面及牙槽窩刮治后植入并固定。
（三）牙折
牙折多由直接暴力作用引起，如僅有牙齒硬組織損傷而未露髓者為簡單性牙折，若牙齒折斷伴牙髓暴露者為復雜性牙折。也可按牙折的部位分類，如牙冠、牙根折斷等。
【病 因】
前牙折斷多由外力直接作用，如撞擊、跌跤等引起。而后牙折斷，多因牙齒結(jié)構(gòu)異常，如死髓牙、隱裂牙等，在咀嚼時咬到砂石等硬物所致。
【診斷要點】
1.牙冠折斷 牙冠橫折或斜折，無牙髓暴露者，對冷、熱刺激敏感，重者可引起牙髓炎癥狀。伴有牙髓暴露者，可發(fā)生刺激痛和牙髓感染。
2.牙根折斷 按折斷部位可分為根上1/3、根中1/3和根端1/3。牙齒有明顯松動、叩痛，可有齦溝出血。有的早期無明顯癥狀，數(shù)日后因水腫和咬合使斷端分離才出現(xiàn)癥狀。牙片可顯示大部分牙折線。
3.冠根聯(lián)合折斷 牙折線從牙冠斜向牙根上份，牙髓常暴露。 4.縱折 多見于后牙，尤其是已行牙髓治療的牙齒。
【急救原則】
1.盡量保留患牙。
2.積極局部治療和預防感染。
【處理方法】
1.冠折 ①未露髓者：有過敏癥狀時，先進行脫敏治療或內(nèi)襯氧化鋅粘固粉的暫時冠修復，在6～8周修復性牙本質(zhì)形成后，再用牙色材料或加自身攻紋釘修復。②牙髓暴露者：年輕恒牙可行活髓切斷術，牙根發(fā)育完成者應行牙髓摘除術，再用根管釘加牙色材料或人工冠修復牙冠。 2.根折 ①根端1/3折斷：多數(shù)情況下只需夾板固定，而不需根管治療，但若發(fā)生牙髓壞死，則行根管治療術。②根中1/3折斷：先行夾板固定，定期復查，若發(fā)生牙髓壞死，應做根管治療術。在根管充填時不用牙膠尖而用鈦合金針或鑄造樁釘，將其粘固于根管中并使斷端固定。③根上1/3折斷：可采用牙齦切除術或正畸、手術牽引等方法，將牙根斷端暴露于齦上后再進行修復。 3.冠根折 在完成牙髓治療后，后牙行釘固位大面積修復或殼冠修復，前牙可參照根上1/3折斷的治療方法。
4.縱折 牙齒常需要拔除。但在縱折后3d內(nèi)，對一側(cè)牙體穩(wěn)固者也可徹底沖洗后采用冠內(nèi)或冠外固定，用氫氧化鈣或丁香油粘固粉覆蓋髓腔底部，完成牙髓治療和冠修復。治療完成后注意定期復查，若存在反復發(fā)作的炎癥或根分叉下等病灶時，應及時拔除患牙。
十一、下頜骨骨折
下頜骨骨折是常見的頜面部損傷，由于外力直接或間接作用而引起，常伴有疼痛、出血、移位、感覺異常和功能障礙等。
【病 因】
主要由交通事故傷、工傷或火器傷等引起。
【診斷要點】
1.骨折斷端移位 因受傷部位、外力大小和方向、骨折線方向以及肌肉的牽拉作用而出現(xiàn)不同情況的骨折斷端移位。
(1)頦部骨折：如為單發(fā)的正中骨折，由于骨折線兩側(cè)肌肉的牽引力量相等，常無明顯的移位。如為雙側(cè)骨折，正中骨折段可因降頜肌群的作用而向下后方退縮。如為粉碎性骨折或有骨缺損，兩側(cè)骨段可向中線移位，使下頜牙弓變窄。后兩種骨折都可以引起舌后墜，有引起呼吸困難甚至窒息的危險。
(2)頦孔區(qū)骨折：一側(cè)頦孔區(qū)骨折時，前端骨折段因所附降頜肌群的牽引而向下方移位，并稍偏向外側(cè)，后端骨折段則因升頜肌群的牽引，向上前方移位，且稍偏向內(nèi)側(cè)。雙側(cè)頦孔區(qū)骨折時，兩側(cè)骨折段因升頜肌群牽拉而向前方移位，前端骨折段因降頜肌群的作用而向下后方移位，導致頦部后縮和舌后墜。
(3)下頜角部骨折：骨折線位于下頜角部時，兩側(cè)骨折斷端都有咬肌和翼內(nèi)肌附麗，故骨折斷端可不發(fā)生移位。如骨折線位于這些肌肉附麗之前，前端骨折段因降頜肌群的牽引而向下移位，后端骨折段則因升頜肌群的牽引而向上前移位。
(4)髁狀突骨折：髁狀突骨折多數(shù)發(fā)生在翼外肌附麗下方的髁狀突頸部。折斷的髁狀突由于受翼外肌的牽引而向前、內(nèi)移位，但仍位于關節(jié)囊內(nèi)。若發(fā)生關節(jié)囊破裂，髁狀突可從關節(jié)窩內(nèi)脫位，移位的程度、方向與外力的大小和方向有關。①單側(cè)髁狀突頸部骨折，可見患側(cè)下頜向外側(cè)及后方移位，不能向?qū)?cè)作側(cè)向運動。由于升頜肌群的牽拉而使后牙早接觸，前牙及對側(cè)牙可出現(xiàn)開合。②雙側(cè)髁狀突頸部骨折者，下頜不能作前伸運動，下頜升支向后上移位，后牙早接觸，前牙開合更明顯。
2.出血 損傷處可見出血、腫脹或瘀斑。對發(fā)生在口底、咽旁、頜下或頸上部的血腫和口腔內(nèi)出血，應判斷出血量和是否影響呼吸道通暢。
3.功能障礙 ①骨折段活動異常伴張閉口運動受限。②咬合關系可出現(xiàn)錯合、開合畸形,影響咀嚼運動。③損傷下齒槽神經(jīng)可引起下唇麻木。
4.X線檢查 下頜骨側(cè)位、后前位或口腔曲面斷層片檢查可明確骨折部位。
【急救原則】
若合并其它重要臟器損傷，全身狀況不佳，應首先搶救傷員的生命。局部采取有效的止血措施和保持呼吸道通暢等，待全身情況穩(wěn)定后再進一步處理。 2盡早完成骨折的復位和固定，恢復正常的咬合關系。
【處理方法】
1.開放性損傷 合并有軟組織損傷者應在清創(chuàng)縫合口內(nèi)創(chuàng)口后，再作骨折固定，最后縫合口外創(chuàng)口。有裸露創(chuàng)面時應采用皮瓣或皮片修復。
2.骨折線上的牙齒 應盡量保存以利于固定，但如果有明顯的松動或有炎癥時應拔除，以預防骨創(chuàng)感染或并發(fā)骨髓炎。
3.復位與固定 盡早完成骨折斷端的復位與固定，并以恢復患者原有的咬合關系為標準。固定方法可根據(jù)不同情況，采用單頜固定方法，如單頜牙弓夾板、骨間鋼絲、微型鈦板、加壓鈦板、克氏針固定等，固定時間一般4～6周。若單頜固定力量不足時，可結(jié)合頜間結(jié)扎或頜間牽引完成治療，但時間一般不超過2周。術后注意加強口腔護理，，保持口腔清潔。 4.藥物治療 全身應用抗生素以預防感染，酌情使用止血、止痛藥物，予以漱口劑。
十二、上頜骨骨折
上頜骨具有結(jié)構(gòu)薄弱、血運豐富，相鄰的骨骼、腔竇多，且與顱骨相鄰，故在創(chuàng)傷后易發(fā)生骨折，具有出血多和易發(fā)生顱腦損傷等特點。
【病 因】 同下頜骨骨折。
【診斷要點】
1.一般癥狀 面部腫脹、疼痛，口、鼻腔出血，皮下、結(jié)膜下和眶周出現(xiàn)瘀斑。
2.骨折類型 Le FortⅠ型（低位水平）骨折沿鼻底、牙槽突基部平面形成骨折線，搖動上前牙時上頜牙可整體移動。Le FortⅡ、Ⅲ型（錐形、高位水平）骨折常涉及鼻根、眶部、顴部、上頜骨側(cè)壁、翼板等，可發(fā)生上頜后退、面部塌陷畸形、鼻根扭曲或塌陷、腦脊液漏和顱底骨折等。
3.咬合錯亂 常有后牙早接觸、前牙開合形式的咬合關系錯亂。
4.功能障礙 中、高位骨折常伴有眶下神經(jīng)感覺異常、眼球運動障礙、復視和張口運動受限。
5.影像學檢查 X線片或CT檢查可明確骨折線。
【急救原則】
1. 若合并顱腦和其它重要臟器損傷時，應注意全身情況，首先搶救傷員的生命，以處理合并傷為主，并針對局部出血和組織移位情況，進行止血和防治窒息等應急處理。待全身情況穩(wěn)定后，再進一步行局部處理。
2.有功能障礙和畸形者，在全身狀況允許的情況下，盡早行骨折復位和固定術。
【處理方法】
1.Le FortⅠ型骨折 可通過手法或牽引法使骨折復位，采用顱頜固定或不銹鋼絲懸吊固定3～4周。
2.Le FortⅡ、Ⅲ型骨折 此類骨折涉及部位多，常伴有骨折移位、面部畸形和功能障礙，可選擇頭皮冠狀切口進路，在直視下完成骨折復位，采用微型鈦板、克氏針或骨間懸吊固定。力爭修補缺損，建立骨性支架結(jié)構(gòu)，以達到糾正面部畸形，解除功能障礙、復視和神經(jīng)壓迫癥狀的目的。
3.藥物治療 全身應用抗生素、皮質(zhì)類激素和止血、止痛藥物。
4.注意事項 傷后72h內(nèi)應嚴密觀察并及時處理繼發(fā)性顱腦損傷、防窒息和抗休克治療。加強口腔護理。
十三、顴骨、顴骨弓骨折
顴骨、顴骨弓骨折是由于外力直接作用于局部而引起的骨折。
【病 因】
主要由交通事故、工傷和爆炸傷等引起。
【診斷要點】
1.塌陷畸形 骨折后向內(nèi)下方移位而引起顴面部塌陷畸形，但移位較小的病例，常被軟組織腫脹所掩蓋。
2.張口受限 由于骨折向內(nèi)下方移位，可壓迫顳肌或喙突而引起張口受限。
3.復視及眼球運動受限 往往在骨折移位后，眼下肌陷入骨縫，眼球發(fā)生移位所致。 4.局部麻木 因為損傷眶下、顴面及顴顳神經(jīng)所致。
5.局部出血 眶周、眼瞼及結(jié)膜下可出現(xiàn)瘀斑。上頜竇粘膜破裂時，可發(fā)生鼻出血。
6.輔助檢查 X線片、CT檢查可明確骨折部位。
【急救原則】
有明顯的骨折移位、面部畸形、張口受限和復視等功能障礙者，應在確診時或在腫脹消退后早日進行手術復位和固定。
【處理方法】
1.保守治療 適于骨折僅有輕度移位，畸形不明顯，無張口受限及復視等功能障礙者。
2.手術治療 凡畸形明顯、有張口受限等功能障礙者，應采取手術治療。對顴弓骨折可采取口內(nèi)進路復位法，若效果不佳或伴有顴骨等骨折移位者，可采取頭皮冠狀切口顯露骨折斷端，在直視下完成骨折的解剖復位和固定。并注意保護顴面部，防止骨折再次移位。
3.藥物治療 術后應用止痛、止血、消腫和預防感染的藥物，
十四、顳下頜關節(jié)脫位
顳下頜關節(jié)脫位是指由于各種原因?qū)е碌镊翣钔怀疥P節(jié)窩之外而無法自行復位者。臨床上以前方脫位多見，而由創(chuàng)傷引起的后方或側(cè)方脫位則較為少見。
【病 因】
1.外部原因 ①張口過大，如打哈欠、大笑等大張口時。②下頜前部遭受過大的壓力或驟然的暴力，如打擊、拔牙張口時間過長、全身麻醉氣管插管、精神過度疲乏或深度昏迷時，容易引起脫位。
2.內(nèi)部原因 關節(jié)囊和關節(jié)韌帶松弛，翼外肌在張口運動時過分收縮和升頜肌群的反射性攣縮，在外力作用下，更易發(fā)生脫位。
【診斷要點】
1.前方脫位 髁狀突滑過關節(jié)結(jié)節(jié)，為常見的關節(jié)脫位形式。①單側(cè)脫位：不能閉口，患側(cè)耳前區(qū)凹陷，中線偏向健側(cè)。②雙側(cè)脫位：呈大張口狀態(tài)，雙側(cè)耳前區(qū)凹陷，中線無偏斜，下頜前伸。
2.后方脫位 髁狀突向后移位至外耳道，僅見于創(chuàng)傷后。 3.側(cè)方移位 髁狀突向內(nèi)或向外側(cè)移位，亦多由創(chuàng)傷引起。
【急救原則】
顳下頜關節(jié)脫位后應及時復位，若脫位時間過長，可引起關節(jié)周圍組織腫脹反應、升頜肌群攣縮，甚至發(fā)生關節(jié)周圍的纖維組織增生，而造成復位困難。
【處理方法】
顳下頜關節(jié)脫位后應及時復位，若脫位時間過長，可引起關節(jié)周圍組織腫脹反應、升頜肌群攣縮，甚至發(fā)生關節(jié)周圍的纖維組織增生，而造成復位困難。
1.口內(nèi)復位法 ①治療前應向患者講清復位方法，讓其做好思想準備并使肌肉放松。②患者坐直，頭部固定。術者在病人前方，肘部與患者下頜骨平行，雙手拇指包裹紗布后，分別放在患者兩側(cè)磨牙或牙槽嵴上面，其余四指置于下頜體前部，在拇指用力向下壓的同時，四指緊托下頜向上，當髁狀突移至關節(jié)結(jié)節(jié)下方時，順勢將下頜推向后上方，即可完成復位。③若咀嚼肌過度痙攣，復位困難者，可予以輕輕按摩嚼肌，也可在顴弓下的乙狀切跡中點進針2～2.5cm注射局部麻醉藥物2ml，使嚼肌神經(jīng)麻醉后再行復位。特殊情況下也可在全身麻醉下進行復位。復位后用繃帶固定1周左右，以限制下頜運動，避免大張口，以防再次脫位。
2.口外復位法 ①術前準備、患者與術者的體位與口內(nèi)復位法相同。②術者將拇指放在患者兩側(cè)顴弓下之髁狀突前緣，然后用力將髁狀突向后擠壓，同時用食指、中指托住下頜角，用無名指和小指托住下頜體，將下頜推向上前方，使髁狀突復位。
3.其他復位法 前方脫位時間過長，不能手法復位，以及后方脫位、側(cè)方脫位者，可酌情采取頜間牽引復位或手術治療。
十五、牙痛
牙痛是指患者主訴牙齒或牙周疼痛的癥狀，如齲齒、炎癥、牙齒結(jié)構(gòu)異常、三叉神經(jīng)痛等原因引起的疼痛。
【病 因】
1.牙源性因素 如深齲、牙髓炎、根尖周圍炎、牙周炎、冠周炎、牙本質(zhì)過敏等。 2.非牙源性因素 如三叉神經(jīng)痛、上頜竇炎和惡性腫瘤等。
【診斷要點】
1.深齲 患者主訴牙齒遇冷、熱、酸、甜刺激時引起疼痛，停止刺激后疼痛消失。檢查可發(fā)現(xiàn)患牙有黑褐色的齲洞，探診疼痛。需注意牙齒鄰面和充填物周圍的繼發(fā)齲。
2.牙髓炎 急性牙髓炎表現(xiàn)為劇烈的疼痛，其特征為自發(fā)痛、陣發(fā)痛、夜間痛和反射痛，患者常不能準確指出牙位。初期遇冷、熱刺激可使疼痛加劇，在進入化膿期后，冷水刺激可使疼痛減輕。檢查可見齲洞較深，探痛明顯，牙髓活力測定敏感。其它如牙體缺損、牙折或牙周炎逆行感染等也可引起牙髓炎。
3.急性根尖周炎 呈持續(xù)性疼痛，與冷熱等刺激無關，患牙伸長，咬合疼痛明顯，能指明牙位。檢查可見患牙有深齲、牙折或牙周等病變，叩痛明顯。在急性化膿期，根尖相應部位的軟組織有充血、水腫、壓痛或波動感，可伴有發(fā)熱、白細胞升高等全身反應。
4.牙周炎 有程度不等的持續(xù)性疼痛，若形成牙周膿腫，則疼痛加劇。檢查見多個牙齒有不同程度的松動，牙齦紅腫，牙周袋增深并溢膿。
5.干槽癥 多發(fā)生于拔牙后2～3d，疼痛劇烈，檢查見牙槽窩內(nèi)血凝塊分解、腐敗，牙槽骨壁暴露伴有觸痛。
6.智齒冠周炎 發(fā)病年齡多見于18～25歲的年輕人，患者自覺下頜磨牙后區(qū)疼痛，重者可放射至耳顳部，伴有吞咽疼痛。檢查見不同程度的張口受限，患牙位置異常，冠周軟組織紅腫，
齦瓣下形成盲袋并溢膿或異物存留，區(qū)域淋巴結(jié)腫大、壓痛，并伴有發(fā)熱、白細胞升高等全身癥狀。合并頜面部間隙感染時，面部腫脹明顯。當牙齒埋藏阻生時，炎癥可沿下頜骨的外斜嵴向前，而在下頜第一磨牙頰側(cè)發(fā)生膿腫，反復發(fā)作者甚至發(fā)生皮瘺，需注意鑒別。
7.牙本質(zhì)敏感癥 牙齒對冷、熱、酸、甜刺激敏感，咀嚼無力。檢查可見牙齒磨耗、牙頸部楔狀缺損或牙根暴露等因素，局部探診時酸痛明顯。
8.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 多見于中老年人，為不明原因的突然、自發(fā)、閃電樣、刀割樣的陣發(fā)性面部疼痛，疼痛可發(fā)生在講話、進食、洗臉或與局部接觸時有關。常見為單側(cè)三叉神經(jīng)的第二、三支疼痛（上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)），故疼痛可沿三叉神經(jīng)分布區(qū)域放射，每次發(fā)作數(shù)秒至數(shù)分鐘，呈間歇性，夜間多緩解。根據(jù)病史和典型癥狀，結(jié)合口腔頜面部檢查和神經(jīng)分支麻醉定位，一般可作出診斷，但需注意排除牙源性疼痛。對原因不明的疼痛，應常規(guī)作X線攝片或CT檢查，以排除頜骨病灶性骨腔等誘因所致。
9.上頜竇炎 患側(cè)面部有持續(xù)性脹痛、鼻塞及膿涕，重者可有同側(cè)顳部放射痛或頭痛，檢查上頜竇前壁有壓痛，中鼻道有膿性分泌物。在炎癥早期，有時可僅表現(xiàn)為上頜磨牙疼痛。X線片檢查可明確診斷。
10.頜骨惡性腫瘤 當腫瘤侵犯神經(jīng)時，可發(fā)生疼痛及相應神經(jīng)分布區(qū)的麻木或其他異樣感，應與一般牙痛相鑒別，尤其要注意上頜竇、翼腭凹區(qū)域的腫瘤，X線片檢查有助于診斷。 【急救原則】
根據(jù)病因及臨床表現(xiàn)作出正確診斷并采取有效方法止痛。
【處理方法】
1.急性牙髓炎、急性根尖周炎 可行開髓引流或根管開放引流、安撫鎮(zhèn)痛等應急處理措施。后者應積極抗感染治療，若形成牙槽膿腫及則時切開引流。
2.急性冠周炎、牙周炎 應予以抗炎、止痛、局部沖洗或切開引流等治療。
3.干槽癥 應清除牙槽窩內(nèi)腐敗物，放入防腐消炎敷料，如采用3%過氧化氫溶液和生理鹽水交替沖洗后置入碘仿紗條，隔日處理一次。
4.其他因素引起的牙痛在明確診斷后，力爭去除病因，酌情予以鎮(zhèn)痛、抗炎或手術等治療。
十六、張口障礙
張口障礙是指由于各種因素引起的不同程度的張口受限。在臨床上多由于顳下頜關節(jié)病變，以及創(chuàng)傷、感染、腫瘤等因素所致。
【病 因】
1.顳下頜關節(jié)病變 如咬合因素、關節(jié)負荷過重、單側(cè)咀嚼習慣、損傷等造成關節(jié)本身的病變。
2.顳下頜關節(jié)周圍病變 如疤痕攣縮、外傷、感染、腫瘤，以及病變影響咀嚼肌群、口面部軟組織或精神因素等均可引起張口障礙。
【診斷要點】
1.顳下頜關節(jié)強直 多發(fā)生在15歲以前的兒童，有外傷或感染史。多表現(xiàn)為張口困難，面下部發(fā)育畸形，咬合關系紊亂，牙弓變小而狹窄。顳下頜關節(jié)側(cè)位片顯示關節(jié)間隙消失、骨融合成球狀。
2.顳下頜關節(jié)功能紊亂綜合征 發(fā)病前有咬合關系紊亂、創(chuàng)傷或精神因素刺激等?？梢蛞硗饧 ⒕捉兰’d攣，以及關節(jié)盤后區(qū)損傷而導致不同程度的張口受限，有的可出現(xiàn)患側(cè)關節(jié)彈響及雜音、下頜偏斜、開口型異常等。X線片及關節(jié)造影檢查有助于明確關節(jié)有無結(jié)構(gòu)改變或器質(zhì)性病變。
3.顳下頜關節(jié)炎 ①急性化膿性顳下頜關節(jié)炎，可由于局部開放性損傷、關節(jié)腔內(nèi)注射時污染或鄰近部位的感染所致。表現(xiàn)為顳下頜關節(jié)區(qū)疼痛、張口受限，尤其是在上下頜牙咬合時關節(jié)發(fā)生明顯的疼痛。顳下頜關節(jié)側(cè)位片顯示關節(jié)間隙增寬。②類風濕性顳下頜關節(jié)炎，常為雙側(cè)關節(jié)同時受累，疼痛性質(zhì)為深部鈍痛，伴有全身多個關節(jié)的游走性、對稱性炎癥，尤其是指、趾關節(jié)，嚴重者可發(fā)生關節(jié)強直、變性、畸形。③原發(fā)性顳下頜關節(jié)骨關節(jié)炎的臨床癥狀與顳下頜關節(jié)功能紊亂綜合征相類似，但伴有全身其它關節(jié)的骨關節(jié)病。
4.顳下頜關節(jié)區(qū)腫瘤 髁狀突及軟骨的良惡性腫瘤可出現(xiàn)張口困難，關節(jié)區(qū)疼痛，頦部向健側(cè)偏斜。檢查患側(cè)關節(jié)可觸及腫物，X線片顯示髁狀突良性腫瘤為局限性骨病變，而惡性腫瘤則表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞。
5.化膿性感染 上下頜第三磨牙冠周炎、頜面部間隙感染、頜骨骨髓炎等，由于炎癥刺激咀嚼肌群，如顳肌、嚼肌、翼內(nèi)肌，可使之發(fā)生痙攣，引起不同程度的張口困難。
6.特異性感染 如破傷風桿菌引起的特異性感染?；颊哂型鈧?，一般由咀嚼肌開始發(fā)生肌肉痙攣，直至牙關緊閉，伴有面部肌肉抽搐或苦笑面容，呼吸或吞咽困難，頸部與背部肌肉收縮呈角弓反張。
7.疤痕攣縮 ①頜間疤痕可由壞疽性口炎、頜骨損傷或理化因素導致口頰部深度燒傷等引起，其頜間形成大量的疤痕條索可引起張口困難。顳下頜關節(jié)側(cè)位片顯示髁狀突、關節(jié)窩和關節(jié)腔隙清楚可見。②放射性瘢痕為口腔、涎腺惡性腫瘤或鼻咽癌經(jīng)大劑量放射治療后，致使顏面、頜周組織變性及纖維化，形成大量的放射性瘢痕而引起張口受限。
8.頜面創(chuàng)傷 ①頜面部骨折后由于疼痛、骨折斷端移位，以及顴骨、顴弓骨折后內(nèi)陷壓迫顳肌或阻礙喙突運動，均可引起張口受限。X線片可明確診斷。②咀嚼肌在遭受創(chuàng)傷后可變硬、增厚，形成骨化性肌炎而引起張口受限，X線片可發(fā)現(xiàn)軟組織鈣化和骨膜增生改變。 9.腫瘤 發(fā)生在口腔頜面部、鼻咽部、副鼻竇等深在腫瘤可引起張口受限。
10.癔病 多見于女性青年，有癔病史，發(fā)病急，可突然牙關緊閉，哭笑無常，伴有全身其它肌肉痙攣、抽搐癥狀。
【急救原則】
根據(jù)病史、病因、檢查和診斷結(jié)果，對癥采取治療措施。
【處理方法】
1.感染性疾病 ①局部對癥治療如沖洗上藥、膿腫切開引流等。②全身酌情應用抗生素控制感染和全身支持療法。
2.顳下頜關節(jié)疾病 針對病因予以局部理療、封閉、調(diào)整咬合關系、和手術治療等。
3.頜面部骨折 根據(jù)不同情況予以骨折復位和固定。
4.腫瘤 根據(jù)患者的具體情況選擇手術、放療、化療、免役等綜合治療。 5.瘢痕 將瘢痕切除后采用皮片或皮瓣等方法整復。
6.癔癥 采用皮下注射少量生理鹽水或局麻藥物，針刺內(nèi)關、人中等，配合語言暗示治療。
