[摘要]牙種植體本身的研發(fā)設計進展深刻的影響了臨床技術的進步，也深刻的影響了臨床治療效果，甚至給臨床治療理念或流程帶來里程碑式的變革。當代牙種植體的設計與臨床進步主要表現(xiàn)為：1）種植體根方設計影響了即刻種植的初期穩(wěn)定性，即刻種植時植入超出牙槽窩上方約3~5mm的種植體部分的外形結構決定了該種植體的初期穩(wěn)定性，其外形結構主要體現(xiàn)在種植體根方輪廓設計、螺紋設計及自攻性方面。2）種植體的外形結構設計影響了即刻修復的可能性，即刻修復的基礎在尚無骨結合時種植體通過其機械設計可以獲得大于35Ncm的初期穩(wěn)定性。微錐度種植體外形，密集型深螺紋，含有良好的自攻刃設計均有利于機械錨定，即初期穩(wěn)定性，這是即刻修復的物理學基礎與機械可能性。3）種植體頸部設計影響美學效果，為了避免拔牙窩唇頰側骨板吸收顯露種植體頸部的金屬暗影，均應避免使用頸部膨大設計的種植體，而應采用小直徑種植體以利于美學修復美學區(qū)域進行種植修復，最好具有平臺轉移的設計，以獲得良好的美學效果。4）種植體與基臺的連接設計是骨內種植體設計的關鍵環(huán)節(jié)，功能上除了連接種植體與修復體，抗旋轉外還需要抵抗或傳導各個方向的咀嚼力，連接方式的穩(wěn)定性會直接影響種植體頸部骨組織的長期穩(wěn)定性，錐度連接和管套管連接方式都是有良好記錄的種植體連接方式。5）平臺轉移設計影響到種植體頸部骨組織的穩(wěn)定性，國際上大量臨床研究結果及筆者所在科室應用均認為，具有平臺轉移設計的種植體有利于保存種植體頸部骨組織，無論是在單牙修復還是在多牙或無牙頜種植修復中都表現(xiàn)出良好的種植體頸部骨組織穩(wěn)定性。6）數(shù)字化技術為種植臨床技術提供了更為精確，更為高效的高科技方式。應用數(shù)字化印模技術結合計算機輔助設計/計算機輔助制作軟件及專用設備進行修復體的設計、制作將成為未來種植修復的發(fā)展趨勢。種植體及其配件的持續(xù)研發(fā)為臨床數(shù)字化技術提供了可能性，新一代椅旁數(shù)字化系統(tǒng)口內掃描前無需噴粉，免除了即刻種植后傷口由噴粉致感染的潛在風險，解決了即刻種植術后即刻掃描的技術難題。7）種植體基臺的特殊設計以滿足臨床新技術創(chuàng)新發(fā)展的需求，推進了臨床流程的顯著變革。All-on-four即刻修復技術和Weldone口內焊接即刻修復技術的問世都是新型特殊修復基臺研發(fā)突破進而推動了臨床新技術的創(chuàng)新。

[關鍵詞]牙種植體；牙種植體-基臺設計；即刻負重；計算機輔助設計

自20世紀80年代以來，口腔種植臨床技術迅速發(fā)展成熟，在世界范圍內，口腔種植修復已逐步替代傳統(tǒng)修復技術成為牙列缺損、牙列缺失的首選治療方案。幾十年來，牙種植體本身的研發(fā)設計進展深刻的影響了臨床技術的進步，也深刻的影響了臨床治療效果，甚至給臨床治療理念或流程帶來里程碑式的變革。然而在臨床日常工作中，臨床醫(yī)生往往非常重視如何提高臨床技術包括外科技術、修復技術、修復體加工技術，卻往往忽略了對種植體設計研發(fā)進展的關注，忽略了種植體的選擇對臨床效果的影響，甚至可能沒有注意到口腔種植學的臨床進步與當代種植體的設計進步息息相關，沒有注意到種植體的設計理念直接影響到臨床效果。從臨床應用的角度探討種植體的不同設計對于臨床效果影響的研究更是鳳毛麟角。本文基于種植體設計進展的研究文獻并結合北京大學口腔醫(yī)院種植科20年來3萬多枚種植體的追蹤觀察和臨床應用體會，現(xiàn)將種植體的有關設計進步及其相關臨床意義討論如下。

1種植體根部外形設計與即刻種植技術初期穩(wěn)定性直接相關

即刻種植技術是口腔種植領域研究的熱點[1-2]。按照經(jīng)典的理論，種植手術要在拔牙3個月后方可進行，但因為牙槽突及軟組織在拔牙后發(fā)生生理性吸收，常常造成種植時骨量不足，軟組織的萎縮吸收導致種植修復后美學效果欠佳[3]。有研究認為即刻種植盡管對牙槽窩的改建沒有影響[4]，但有助于種植修復的美學效果[5-6]。

即刻種植是在上頜前牙區(qū)拔牙后的牙槽窩里立即植入種植體，并且位于天然牙根偏腭側的骨組織里[7]，此時植入超出牙槽窩上方約3~5mm的種植體部分的外形結構就決定了該種植體的初期穩(wěn)定性，即種植體根方的外形設計決定了其初期穩(wěn)定性，種植體其余部分因位于新鮮牙槽窩內只接觸到少量的牙槽骨，基本無助于獲取初期穩(wěn)定性（圖1）。而種植體根方外形設計主要體現(xiàn)在種植體輪廓設計、螺紋設計及自攻性方面。目前種植體輪廓設計主要可分為錐形種植體和柱形種植體。現(xiàn)有體外實驗證明，錐形種植體在植入時可對周圍骨組織產(chǎn)生側向壓力，種植體螺紋與骨組織更加緊貼，植入扭矩較高，有利于增加初期穩(wěn)定性[8-9]。Kan等[10]回顧了112名患者前牙美學區(qū)進行的即刻種植手術，發(fā)現(xiàn)錐形種植體比柱形種植體更容易在即刻種植手術中獲得良好的初期穩(wěn)定性，并且錐形種植體的根方縮窄，更適合應用于骨量局限的即刻種植手術中。種植體表面螺紋的設計是為了方便種植體就位，增加骨結合面積，提高初期穩(wěn)定性，產(chǎn)生有利的應力分布從而使骨組織保持穩(wěn)定[11]。因此，種植體根方螺紋深而密集的種植體更有利于增加種植體與拔牙窩上方僅有的3~5mm的骨組織的接觸面積以獲得良好初期穩(wěn)定性。此外，種植體根尖1/3帶有切割刃設計的種植體可具有良好的自攻性[9]，可允許極差備洞的方式植入種植體，種植體在植入過程中可以逐步擠壓周圍骨質，使種植體在骨質條件較差情況下依然獲得良好的初期穩(wěn)定性[12]。Kan等[10]的研究表明，在即刻種植手術中，種植體與終末鉆的直徑相差0.5mm以上組的種植體初期穩(wěn)定性顯著高于直徑差小于0.5mm組。即刻種植手術中，自攻性良好的種植體可以在極差較大的備洞條件下順利植入，取得良好的初期穩(wěn)定性，且避免植入過程的過度產(chǎn)熱從而影響骨結合[9]?；诂F(xiàn)有文獻及筆者多年臨床體會，具有良好自攻性及密集深螺紋的錐形種植體有利于提高即刻種植的初期穩(wěn)定性，也直接關系到即刻修復能否順利進行。北京大學口腔醫(yī)院種植科于1996年開展即刻種植以來，取得了令人滿意的臨床效果，患者的手術創(chuàng)傷、就診次數(shù)減少，種植體的長度及軸向理想，長期成功率類似于常規(guī)種植，患者滿意度高[13]。

2種植體外形設計與表面處理影響即刻修復的可能性

隨著種植體外形設計與表面處理方法的改進及種植外科與修復技術的進步，即刻種植即刻修復技術在臨床上取得了成功的應用。即刻修復是在種植體與骨組織尚沒有形成所謂骨結合的狀態(tài)下完成的義齒修復，其關鍵因素是種植體植入后獲得良好的初期穩(wěn)定性，是一種機械穩(wěn)定性。當即刻植入的種植體的植入最大扭矩能夠大于等于35Ncm時，一般認為可以行即刻修復。當種植體即刻植入后，這種初期穩(wěn)定性只來自于種植體外表面與骨組織之間的機械錨定，此時尚無成骨現(xiàn)象發(fā)生。此時即刻修復的基礎是種植體通過其機械設計可以獲得大于35Ncm的初期穩(wěn)定性。何種機械設計有利于良好的初期穩(wěn)定性？有研究[14]認為種植體螺紋深度是螺紋設計的一個重要指標，螺紋深度的增加有利于增加種植體的表面積，增加種植體與骨組織的接觸面積。螺距是種植體螺紋設計的另一項重要參數(shù)，是指相鄰螺紋之間的距離。現(xiàn)有研究表明，螺距較小即螺紋密集的種植體，其與骨組織接觸的表面積大[11]，應力分布較好[15]?，F(xiàn)一般認為，微錐度種植體外形設計，密集型深螺紋，含有良好的自攻刃設計均有利于機械錨定，即初期穩(wěn)定性[9,11,14]，這就是即刻修復的物理學基礎與機械可能性（圖2）。與此同時，機體開始啟動修復機制，組織學可觀察到破骨細胞活躍，最初與種植體表面接觸的骨組織開始吸收，種植體的機械穩(wěn)定性不斷下降，同時，成骨細胞開始形成新骨，種植體表面與周圍骨組織開始形成骨結合，生物穩(wěn)定性逐漸提高[16]，彌補了種植體機械穩(wěn)定性的逐步降低，最終以生物穩(wěn)定性取代了機械穩(wěn)定性，完成了種植修復的生物學過程。因此，如何提高種植體的骨結合速率也成為了影響即刻修復成功的關鍵問題之一。研究[17]表明，骨組織的反應和種植體表面特性關系密切。自20世紀90年代開始，國內外大量研究[18-19]對種植體的表面特性進行改進，以利于吸引成骨細胞趨化、促進骨組織形成，以獲得更快的骨結合速率及更好的長期臨床效果。

20世紀90年代以前，種植體表面大多采用機械切削形成的光滑表面，粗糙度Ra<0.8μm，其代表為經(jīng)典的Br?nemark系統(tǒng)。然而，光滑表面的種植體骨結合的速率較慢，需要較長的愈合期才能獲得良好的骨結合。而后的研究[20]發(fā)現(xiàn)，提高種植體的粗糙度可增加種植體與骨組織的接觸面積從而提高骨結合速率。為了提高種植體的表面粗糙度，出現(xiàn)了羥磷灰石（hydroxyapatite，HA）噴凃表面和鈦漿噴涂表面（titaniumplasma spray，TPS），噴涂表面的粗糙度Ra>2μm，屬于高粗糙度表面。與光滑表面相比，噴涂表面處理的種植體骨結合速率提高[21]，但由于噴涂工藝本身存在的局限性，噴涂層和基體的界面結合不牢固，易發(fā)生界面分離[22-23]。此外，高粗糙度表面容易造成菌斑堆積，導致種植體周圍牙槽骨的吸收及種植體周圍炎的發(fā)生[24]。噴涂表面的種植體在臨床大量使用20余年后，也漸漸被其他表面處理的種植體取代。

20世紀90年代中期以后的大量研究[17]證明，與高粗糙度表面相比，中等粗糙度（1μm<Ra<2 μm）的種植體表面具有更好的骨引導作用。目前國際上多家主流種植體廠家所使用的酸蝕噴砂（sand-blastedand acid-etched，SLA）表面就是一種中等粗糙度表面。SLA表面可使種植體骨結合速率提高，使愈合時間從3個月縮短到6周[25]，長期穩(wěn)定性及臨床效果均佳，是目前常用的種植體表面主流處理技術之一。

此外，當代種植系統(tǒng)的表面處理還有許多改良技術。Straumman推出的SLActive親水性種植體，在氮氣保護下使傳統(tǒng)的SLA表面種植體獲得更好的親水性；NobelBiocare的TiUnit陽極氧化技術，將傳統(tǒng)的機械表面陽極化使其形成有骨引導作用的特殊種植體表面形態(tài)；此外還有納米化種植體表面及種植體表面生物活性分子修飾等。種植體外形結構和表面處理對即刻種植即刻修復的意義重大，影響該項技術的臨床進步與效果。北京大學口腔醫(yī)院種植科自2008年4月—2011年12月共計344枚種植體行“All-on-four”即刻種植即刻修復，平均33.7個月的隨訪期內種植體存留率96.2%，近期效果滿意[26]（圖3）。

3種植體頸部設計影響美學效果

如何提高上頜前牙區(qū)種植修復的美學效果一直是種植領域的難點及熱點問題。種植體正確的三維空間位置是獲得良好美學效果的關鍵，為保證種植修復后齦乳頭和唇頰側軟組織形態(tài)的美學效果，目前國內外學者普遍認為，種植體平臺應低于唇側牙槽嵴頂2~4mm，種植體距離天然牙至少1.5mm[27-28]，種植體植入位置偏腭側，唇頰側骨板厚度至少大于1mm[29]。由于上頜前牙區(qū)解剖條件限制及生理性骨吸收的影響，患者就診時常常伴有缺牙部位骨量的不足，且近遠中寬度局限。因此，如果植入頸部膨大設計的種植體，則難以保證種植體的唇頰側骨板厚度以及與鄰牙的近遠中距離，且膨大的頸部設計使得種植體難以植入到牙槽嵴頂下2mm的位置，種植體上方軟組織空間不足，容易導致骨組織吸收，出現(xiàn)唇側齦緣退縮、齦乳頭萎縮等美學并發(fā)癥。Chen等[30]認為種植體頸部膨大的結構增加美學區(qū)牙齦退縮的風險（圖4）。

對于前牙區(qū)域即刻種植的美學效果，目前國際上尚未達成統(tǒng)一結論。部分學者認為前牙區(qū)即刻種植軟組織退縮風險高，尤其是唇側齦緣位置退縮明顯[31]。但是更多的研究[5-6]表明，即刻種植在適應證選擇合適的情況下，能夠取得較好甚至優(yōu)于延期種植的美學效果。有研究認為，種植體的頸部設計影響即刻種植的美學效果。Chen等[32]進行的臨床研究中，33%的上頜前牙區(qū)即刻種植患者出現(xiàn)了1~3mm的牙齦退縮，美學效果欠佳，他認為這與其所用的Straumann種植體膨大的頸部設計有關。既往研究[33]中也不乏相似報道。因此，在前牙美學區(qū)域，無論是即刻種植還是延期種植，為了避免拔牙窩唇頰側骨板吸收顯露種植體頸部的金屬暗影，均應避免使用頸部膨大設計的種植體，而應采用小直徑種植體以利于美學修復（圖5）。近年來，國內外可見大量在美學區(qū)應用平臺轉移設計種植體的臨床研究報道。Canullo等[34]進行了長達10年的雙盲隨機對照實驗，使用平臺轉移種植體及非平臺轉移種植體進行即刻種植即刻修復，結果顯示平臺轉移組的邊緣骨吸收量少于非平臺轉移組，且平臺轉移組的齦乳頭和齦緣高度均高于非平臺轉移組，差異有統(tǒng)計學意義。平臺轉移設計的種植體可有效保存種植體頸部骨組織，有利于種植體的長期美學效果[35-36]（圖6）。

綜上所述，對美學區(qū)域進行種植修復，應避免選用頸部膨大的種植體，而應選用小直徑種植體，最好具有平臺轉移的設計，以獲得良好的美學效果。

4種植體的連接方式影響種植體頸部骨組織的長期穩(wěn)定性

種植體與基臺的連接設計是骨內種植體的關鍵環(huán)節(jié)，除了連接種植體與修復體，抗旋轉外還需要抵抗或傳導各個方向的咀嚼力。理想的種植體與種植體基臺的連接方式應具有良好的機械穩(wěn)定性和生物學穩(wěn)定性，不僅可以減少基臺螺絲松動、基臺折斷等機械并發(fā)癥，更有助于種植體周圍軟硬組織的穩(wěn)定，減少種植體周圍病的發(fā)生。種植體的上部結構在咀嚼力的長期作用下會產(chǎn)生微動，使得種植體與基臺之間產(chǎn)生微間隙。現(xiàn)有的研究[37]證明，種植體-基臺之間的微滲漏會增加軟組織炎癥的風險，從而增加種植體的邊緣骨吸收量及種植體周圍炎的發(fā)生率。因此，種植體與基臺的連接方式可能直接影響到種植體頸部骨組織的穩(wěn)定性甚至抗感染能力。種植體的連接方式可分為外連接型與內連接型（圖7）。經(jīng)典的Br?nemark種植系統(tǒng)為外六方連接。然而外六方連接的基臺高度有限，在受到側向力時基臺容易產(chǎn)生微動，導致基臺螺絲的松動或折斷[38]。內連接方式因其良好的機械性能、抗旋轉性能，是當代種植系統(tǒng)應用較多的設計。內連接方式根據(jù)基臺與種植體連接部分的結構不同又可分為管套管連接、錐度連接等方式（圖8）。

管套管連接的種植系統(tǒng)，其基臺底部呈管狀深入種植體內部，種植體頸部具有抗旋轉結構，具有良好的機械穩(wěn)定性，Camlog、NobelReplace Select等種植系統(tǒng)采用這種連接方式。Steinebrunner等[39]對6種種植體（連接方式包括管套管連接、內六方連接及外六方連接）在動態(tài)負荷下基臺螺絲松動及種植體-基臺折斷強度進行測試，發(fā)現(xiàn)管套管組沒有出現(xiàn)基臺螺絲松動的情況，折斷強度顯著高于內六方及外六方組。他認為這與管套管連接種植體-基臺連接部分較長有關。另一項有關連接方式對細菌微滲漏影響的體外研究[40]，選取了5種種植體（連接方式包括管套管連接、內六方連接及外六方連接）分別檢測其在動態(tài)負荷條件下細菌微滲漏的情況，結果顯示Camlog為代表的管套管連接方式組的細菌微滲漏最少。管套管連接方式機械強度高，抗旋轉力強且穩(wěn)定，細菌微滲漏少。臨床試驗證明具有管套管連接方式的種植體機械并發(fā)癥發(fā)生率低，種植體周圍頸部骨組織穩(wěn)定，長期臨床效果好[41]。

錐度連接是在1993年由Straumman種植系統(tǒng)首先提出[42]，目前，各主流的種植體廠商均推出了錐度連接設計的種植體。現(xiàn)有體外研究證明，錐度連接與其他連接方式相比，種植體-基臺之間的微間隙小，細菌滲透量少，生物封閉性佳[43-44]，盡可能減少了細菌的定植[45]。動物試驗[46]和臨床研究[47]均已證明，錐度連接可以減少種植體的邊緣骨吸收。在應力傳導方面，三維有限元研究[48]顯示，錐度連接可以將水平應力部分轉化為軸向應力，減少了種植體頸部骨組織的應力負荷，也有助于減少邊緣骨吸收。在機械性能方面，錐度連接具有較強的機械穩(wěn)定性，降低基臺的微動，從而避免了螺絲、基臺的松動等[49]，其應力分布、抗疲勞強度、最大載荷強度優(yōu)于傳統(tǒng)內外連接方式，且錐度連接的基臺螺絲應力小，可以避免基臺螺絲的過度負荷[50]。然而，單純的錐度連接不能提供足夠的抗旋轉力量，需配合抗旋轉裝置[51]。錐度連接方式如要獲得良好的生物封閉性能及機械性能，種植體及基臺的機械加工技術及精度需要達到較高水平[52]。

5平臺轉移設計影響到種植體頸部骨組織的穩(wěn)定性

平臺轉移的概念在2006年由Lazzara首次提出[53]，即兩段式種植體采用直徑小于種植體平臺的基臺，修復基臺邊緣止于種植體頂部平臺邊緣內而不是與其邊緣對齊（圖7左圖）。通常情況下，在種植修復完成后，牙槽嵴頂會發(fā)生改建吸收[54]，在修復完成1年后平均吸收至種植體平臺下1.5~2mm，而大量臨床研究[36,55]證明，具有平臺轉移設計的種植體有利于保存種植體頸部骨組織，無論是在單牙修復還是在多牙或無牙頜種植修復中都表現(xiàn)出良好的穩(wěn)定性。Strietzel等[36]系統(tǒng)回顧了22篇對比平臺轉移與非平臺轉移設計種植體邊緣骨吸收量的臨床研究，結果顯示平臺轉移設計的種植體周圍骨吸收量顯著小于非平臺轉移設計的種植體。此外，現(xiàn)有研究[56]證明，種植體平臺直徑與基臺直徑的差別越大，平臺轉移減少頸部骨吸收的效果越明顯。

對于應用平臺轉移減少種植體邊緣骨吸收的原因，目前尚無定論，可能的生物學因素有生物學寬度水平轉移，使種植體-基臺界面向種植體長軸方向移動，減少了此處聚集的細菌對邊緣骨的影響[56]。也有學者[57]認為，采用平臺轉移修復后，在種植體平臺建立緊密的軟組織封閉，阻擋細菌入侵而導致頸部骨吸收。也有學者應用有限元分析力學因素，平臺轉移可改變頸部的應力分布，使應力更集中在種植體中心[58]，減少了種植體周圍骨組織的應力[59]。目前，許多種植體廠商均推出具有平臺轉移的種植體，如Ankylos、NobelActive、Astra等。具有平臺轉移設計的種植體尤其適用于前牙區(qū)，種植體頸部骨組織的穩(wěn)定保證了前牙種植修復后長期的美學效果。北京大學口腔醫(yī)院種植科自2000年來植入5000余枚平臺轉移方式連接的種植體，臨床觀察報告種植體頸部骨組織及前牙區(qū)美學效果穩(wěn)定[60-62]（圖9）。

6種植體的持續(xù)研發(fā)為臨床數(shù)字化技術提供可能性

隨著數(shù)字化技術的不斷發(fā)展，計算機輔助設計/計算機輔助制作（computer-aideddesign/computer-aided manufacturing，CAD/CAM）技術已逐步被引入口腔種植領域。近幾年來，口內數(shù)字掃描印模技術也取得突破性進展，使用更加方便，精確度不斷提高[63]。以口內掃描+可視化虛擬設計的數(shù)字化修復過程已經(jīng)可以在技術上實現(xiàn)對傳統(tǒng)天然牙修復方式的簡化，整個工作流程不需實體模型，可實現(xiàn)全流程數(shù)字化加工[64]。而對于數(shù)字化種植即刻修復技術已有的文獻多見于臨床制取傳統(tǒng)印模后在技工室進行模型掃描，通過專用軟件設計再通過專用設備直接數(shù)字化技術加工制作修復體，取得了滿意的臨床效果，也有報道采用“變通”的辦法，將口內掃描技術用于種植修復體制作的報告，即口內掃描已加工就位的種植體修復基臺，然后將數(shù)據(jù)發(fā)往技工室[65]進行修復體設計制作[66]。這兩種辦法均無法實現(xiàn)真正的椅旁數(shù)字化加工的理想流程。椅旁數(shù)字化即刻種植修復使用口內掃描技術的挑戰(zhàn)在于，種植即刻修復是在種植手術后即刻獲取印模，術后種植區(qū)域傷口呈開放狀態(tài)且有滲血，同時前牙區(qū)種植體肩臺需低于牙齦下4~5mm，導致無法使用經(jīng)典的口內天然牙修復的掃描方法獲取種植體的精確位置。為此CEREC椅旁數(shù)字化系統(tǒng)的解決方案是為種植體穿經(jīng)牙齦部分設計專用的掃描連接桿Scanpost[67]以及位于其上方的掃描體Scanbody，通過掃描Scanbody的信息，與系統(tǒng)內置數(shù)據(jù)庫的掃描體Scanbody三維形態(tài)進行配準，進而換算獲取種植體在頜骨內的三維位置信息。用CERECSW 4.4.2椅旁數(shù)字化設計軟件進行臨時修復體的設計，包括修整口內掃描模型，獲得種植體位置信息，標記修復體穿齦部分齦緣位置，自動生成牙冠后，使用軟件內置工具精調修復體位置，對牙冠外形和穿齦外形進行手工精細成形并進行平滑處理。然后將設計完成的修復體信息發(fā)送到CERECMC XL切削儀上使用e.maxCAD帶孔瓷塊切削修復體，完成數(shù)字化加工。同時在技工室對選定的預成TiBase進行噴砂，清潔，涂布金屬處理劑處理，將切削完成的修復體在技工室內進行燒結，使用專用粘接劑（Multilink，義獲嘉偉瓦登特公司，列士敦士登）粘接于已經(jīng)處理的配套的預成TiBase上，再經(jīng)過清理粘接劑，拋光步驟，完成螺絲固位的臨時冠制作。

新一代椅旁數(shù)字化系統(tǒng)（CERECAC OmniCam）口內掃描前無需噴粉，免除了即刻種植后傷口由噴粉致感染的潛在風險，解決了即刻種植術后即刻掃描的技術難題。應用數(shù)字化印模技術結合CAD/CAM軟件及專用設備進行修復體的設計、制作將成為未來種植修復的發(fā)展趨勢。數(shù)字化技術為種植臨床技術提供了更為精確、高效的高科技方式，但每個種植體系統(tǒng)可能需要研發(fā)相應的新設計，專用軟件與專用零配件方能夠完成數(shù)字化臨床技術的應用，目前多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)仍處于積極研發(fā)與臨床試驗階段。

7種植體基臺的特殊設計導致臨床治療流程的變革

目前，各個主流種植體廠家均推出了形式多樣的種植體上部基臺，包括前牙美學基臺、角度基臺、臨時基臺等，以滿足不同的臨床需求。然而，隨著種植技術的不斷發(fā)展進步，許多新技術、新理念的出現(xiàn)使得臨床醫(yī)生對于種植體基臺的設計提出了新的需求。

Degidi等[68]于2011年提出了“Oneabutment at one time”的觀點，即在種植手術當天安放永久基臺和臨時冠，進行永久修復時取基臺水平印模，更換臨時冠而不更換基臺，認為這樣可以減少頻繁更換基臺對軟硬組織造成的刺激。臨床試驗證明，種植手術同時安放永久基臺可以顯著減少即刻修復種植體周圍水平骨改建。Hartlev等[69]對68例前牙即刻種植并一次安放永久基臺進行即刻修復的患者進行了11~89個月的隨訪，種植體成功率為98%，永久修復體成功率為100%，邊緣骨量相比手術時增加了0.5mm。“Oneabutment at one time”理念的出現(xiàn)，提示種植體廠家可以設計并提供適用于即刻修復的永久全瓷基臺，以滿足美學修復的需求。

2003年Maló等[70]報告了“All-on-four”無牙頜即刻種植即刻固定修復技術，于頜骨前部垂直植入2枚種植體，遠中傾斜植入2枚種植體，可避開上、下頜骨后部的重要結構如上頜竇、下齒槽神經(jīng)，實現(xiàn)即刻固定修復。有報道[26]認為All-on-four即刻種植修復技術具有種植體數(shù)目優(yōu)化，位置合理，即刻固定修復，懸臂梁短，避免了植骨及相應并發(fā)癥，患者滿意度高等優(yōu)點，且種植體存留率、邊緣骨吸收與傳統(tǒng)種植修復無明顯差異，現(xiàn)已在國內外取得較為廣泛的應用。然而，目前可應用該技術的種植系統(tǒng)主要集中在NobelSpeedyTMGroovy和NobelActiveTM系統(tǒng)[71]，主要原因是必須研發(fā)可配套適用于遠中傾斜種植體的大角度基臺及可用于無牙頜即刻固定修復的上部結構，這也可能成為今后各種植體生產(chǎn)企業(yè)進行基臺設計的方向之一。北京大學口腔醫(yī)院種植科自2008年開始對無牙頜患者和重度牙周病患者行All-on-four即刻種植即刻修復，取得了理想的臨床效果[26,72-73]。Degidi等[74]于2006年報道的WELDONE技術則是在種植體植入后利用特殊的脈沖點焊技術（約1360 ℃高溫）在口內將已直接聯(lián)接在種植體上的上部基臺與圓形鈦條直接焊接在一起，此時焊接固定成整體的種植體上部基臺及鈦條支架除了成為修復體的金屬支架外還自然記錄了種植體的精確位置，避免了印模、石膏模型、計算機設計等傳統(tǒng)流程中的材料、技術及系統(tǒng)誤差，用專用方法完成即刻修復，取得了滿意的臨床效果[75]。

綜上所述，本文基于已有的研究文獻結合臨床工作從上述7個方面對種植體的研究設計包括種植體根部設計、外形結構及表面處理、種植體頸部外形設計、連接方式、平臺轉移、數(shù)字化配件、基臺特殊設計對臨床效果的影響進行了探討，現(xiàn)總結如下：1）具有良好自攻性及密集深螺紋的錐形種植體設計有利于即刻種植獲得良好的初期穩(wěn)定性，也有利于即刻修復。2）種植體的外形結構與表面處理影響即刻修復的可能性與骨結合速率，微錐度外形，密集深螺紋，酸蝕噴砂技術被認為是目前有利于即刻修復的外形設計與表面處理方法。3）種植體的頸部設計影響美學效果，美學區(qū)種植應避免選用頸部膨大的種植體，而應選用小直徑種植體，最好有平臺轉移的設計。4）種植體的連接方式影響種植體的長期穩(wěn)定性，管套管連接、錐度連接種植體的長期臨床效果有良好的應用記錄。5）平臺轉移連接方式被認為有利于種植體頸部骨組織的長期穩(wěn)定性。6）數(shù)字化技術應用于種植領域成為趨勢，除了專用軟件開發(fā)外，種植體、基臺及相關專用配件的設計研發(fā)方能滿足臨床數(shù)字化技術發(fā)展及應用需求。7）種植體專用上部結構的創(chuàng)新研發(fā)會導致臨床技術或流程的變革。

致謝：賈勝男醫(yī)師為本文準備了大量資料并查閱和核準了全部文獻，任抒欣醫(yī)師為本文繪制了模式圖，特此致謝。

來源：《華西口腔醫(yī)學雜志》2017年2月第35卷第1期

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