作者：孫鳳
作者單位：北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院門診部，北京 100034
[摘要] 超薄貼面是在微創(chuàng)修復(fù)理念基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種新的技術(shù)療法，通過(guò)不預(yù)備或微預(yù)備牙體的方式完成貼面修復(fù)，達(dá)到改變基牙不理想形態(tài)與顏色的目的。因?yàn)槌≠N面最薄可以達(dá)到0.2 mm，其修復(fù)后的顏色效果是基牙顏色與貼面本身顏色和粘接材料顏色的疊加，所以影響顏色效果的變量較多，設(shè)計(jì)時(shí)需進(jìn)行全面考慮；特別是用超薄貼面修復(fù)變色牙，其顏色效果是修復(fù)的難點(diǎn)。筆者總結(jié)了臨床工作中的經(jīng)驗(yàn)，為超薄貼面修復(fù)時(shí)如何選擇適宜的顏色提供參考。
[關(guān)鍵詞] 超薄貼面； 顏色； 透明度
貼面是一種在不磨牙或少磨牙的情況下，應(yīng)用粘接技術(shù)將樹脂、瓷等材料覆蓋在牙齒缺損、顏色不理想或變色牙以及畸形牙表面的一種修復(fù)方法，它能恢復(fù)牙齒形態(tài)或改善顏色。超薄貼面是微創(chuàng)修復(fù)開展后出現(xiàn)的一種貼面修復(fù)方法[1]，它以改變基牙形態(tài)與顏色為主要目的，以微創(chuàng)為主，通過(guò)不預(yù)備或微預(yù)備的方式完成貼面修復(fù)。目前超薄貼面主要有覆蓋整個(gè)唇面或鄰面貼面兩種形式，也有學(xué)者[2]嘗試使用過(guò)超薄前牙舌貼面與超薄后牙牙合貼面。
1 超薄貼面的材料
超薄貼面的材料主要有全瓷、樹脂、混合瓷。因?yàn)槌≠N面的厚度較薄，因此推薦使用強(qiáng)度高的修復(fù)材料。在這幾類材料中，全瓷材料應(yīng)用最普遍，主要是玻璃陶瓷制作的貼面，其中以鋰加強(qiáng)型玻璃陶瓷的強(qiáng)度最高，應(yīng)用較廣。
2 超薄貼面的制作方法
目前超薄貼面的制作方法主要有以下3種：熱壓鑄造、堆塑和切削。這3種制作方法中，目前可以直接完成邊緣或整體厚度為0.2 mm的修復(fù)體的方法只有熱壓鑄造與堆塑，切削方法因?yàn)榇嬖谡駝?dòng)，因此無(wú)法保證超薄貼面能被完整切削，只能在切削后通過(guò)再打磨來(lái)完成。目前通過(guò)打印技術(shù)制作瓷貼面的方法尚未成熟。
3 超薄貼面的密合度
一些臨床研究與長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，修復(fù)體的密合度與修復(fù)體的長(zhǎng)期成功率有非常重要的關(guān)系[3]，由此可以推測(cè)，超薄貼面修復(fù)對(duì)修復(fù)體的密合度要求更高，原因有以下幾個(gè)方面。1）超薄貼面強(qiáng)度的要求。①因?yàn)橘N面薄，試戴時(shí)若不密合會(huì)產(chǎn)生翹動(dòng)，導(dǎo)致修復(fù)體折斷。②粘接效果對(duì)貼面的強(qiáng)度影響較大，而粘接效果與修復(fù)體密合度的關(guān)系非常密切，所以超薄貼面需要非常好的邊緣密合度與整體密合度來(lái)保證超薄貼面修復(fù)的強(qiáng)度。2）超薄貼面就位的判斷。因?yàn)槌≠N面通過(guò)不預(yù)備或微預(yù)備牙體進(jìn)行修復(fù)，所以修復(fù)體是否就位的判斷不僅以邊緣位置為標(biāo)準(zhǔn)，也以修復(fù)體是否密合穩(wěn)定為參考，如果不密合則無(wú)法準(zhǔn)確判斷修復(fù)體的就位情況。3）超薄貼面顏色的要求。超薄貼面很薄，會(huì)透出基牙顏色，也會(huì)透出粘接水門汀的顏色，如果超薄貼面不密合，會(huì)對(duì)最終修復(fù)體的顏色產(chǎn)生影響。①會(huì)使透出的基牙顏色不均，影響最終修復(fù)效果；②會(huì)因粘接材料的薄厚不同而產(chǎn)生顏色變化；③會(huì)出現(xiàn)邊緣微滲漏引起顏色變化[4]。因?yàn)樯鲜鲈?，筆者認(rèn)為，超薄貼面對(duì)密合度要求很高。
4 超薄貼面的顏色
超薄貼面的修復(fù)顏色效果是基牙顏色與貼面本身顏色和粘接材料顏色的疊加，較經(jīng)典的全冠修復(fù)顏色更難掌控?？傮w來(lái)說(shuō)，超薄貼面的顏色受以下三大類因素的影響。1）患者因素：①基牙的顏色，包括顏色分布、顏色分層（釉質(zhì)的厚度）；②基牙的透明度，包括透明度的分布部位與厚度；③基牙缺損部位的大?。虎芑颊吣挲g；⑤患者的美學(xué)愿望。2）超薄貼面本身因素：①貼面的材料；②貼面材料的顏色；③貼面材料的透明度；④貼面的厚度；⑤貼面表面的形態(tài)與紋理；⑥貼面的制作方法；⑦貼面制作技術(shù)因素如密合度。3）粘接技術(shù)因素：①粘接水門汀材料的透明度；②粘接水門汀材料的顏色；③粘接水門汀的厚度。
超薄貼面在顏色上變量較多，設(shè)計(jì)時(shí)要全面考慮。按操作流程，先取研究模型，按目標(biāo)色制作2個(gè)試戴顏色的貼面：不同材料相同厚度，或同種材料不同厚度，在臨床上用不同試色劑試戴，確定初步的修復(fù)顏色；同時(shí)制作超薄貼面的美學(xué)蠟型，臨床制成mock-up。mock-up在超薄貼面中的作用如下：1）在口內(nèi)觀察牙齒美學(xué)指標(biāo)，包括唇齒關(guān)系和形態(tài)大小等；2）檢查正中咬合與前伸和側(cè)方引導(dǎo)情況；3）參考試色貼面厚度在mock-up上用定深法進(jìn)行牙體預(yù)備，或者選擇不預(yù)備。超薄貼面粘接時(shí)盡可能提前進(jìn)行粘接操作訓(xùn)練，找到超薄貼面在基牙上最密合即最穩(wěn)定的位置，確定超薄貼面切緣與基牙密合后，按粘接流程完成粘接。目前為止，顏色的選擇是超薄貼面修復(fù)的臨床難點(diǎn)，筆者總結(jié)了在臨床工作中超薄貼面設(shè)計(jì)顏色的經(jīng)驗(yàn)，為了講解方便，將改變顏色的基牙顏色分為暖色和冷色兩種色系進(jìn)行分類探討，以供同行參考。1）暖色系：基牙顏色偏黃，或輕度氟斑牙，或正畸后表面脫礦；2）冷色系：①輕度變色，輕度四環(huán)素牙及無(wú)髓變色牙；②重度變色：重度四環(huán)素牙，重度氟斑牙。
4.1 不改變基牙顏色，只改變形態(tài)
只改變形態(tài)的修復(fù)體厚度會(huì)因基牙缺損大小的不同而不同。以基牙鄰面缺損或有間隙進(jìn)行貼面恢復(fù)鄰面間隙為例，如果修復(fù)體厚度小于1 mm，貼面宜應(yīng)用透明材料完成，用透明粘接水門汀粘接，則修復(fù)效果逼真；如果修復(fù)體厚度為1~2 mm，可應(yīng)用半透明材料制作貼面，用透明水門汀粘接，效果理想；如果修復(fù)體厚度約大于2 mm（即修復(fù)缺損或間隙很大），應(yīng)用半透明材料制作貼面基底，表面加飾瓷即分層烤瓷方法完成貼面，用透明水門汀粘接，效果理想。如果加長(zhǎng)切緣作為前牙非正中的前伸或側(cè)方引導(dǎo)牙齒，建議按基牙的透明度選擇，用透明或半透明的鋰加強(qiáng)型玻璃陶瓷材料整體完成，以保證貼面強(qiáng)度，用外染色法進(jìn)行表面染色可達(dá)到滿意的顏色效果。具體操作時(shí)，也可以參考基牙本身的透明度進(jìn)行選擇。
4.2 基牙顏色為暖色系，修復(fù)目的是改變基牙顏色
這種情況宜使用半透明材料制作超薄貼面，顏色選擇比目標(biāo)色白一個(gè)色號(hào)的材料，臨床上用透明色與漂白色水門汀試色，也可以按不同比例將二者混和試色，決定粘接水門汀的顏色。
4.3 基牙顏色為冷色系，修復(fù)目的是改變基牙顏色
冷色系分為輕度變色與重度變色兩種，這兩類患者采用超薄貼面修復(fù)效果均不甚理想。若需要達(dá)到理想的顏色修復(fù)效果，只有預(yù)備修復(fù)體的空間達(dá)到1.5 mm以上，才能遮擋基牙顏色，表達(dá)出天然牙齒顏色的分層與透明感。如果選用微創(chuàng)的方法，用超薄貼面只有改善牙齒顏色的效果，通常選用低透明度材料，用漂白或遮色水門汀粘接，修復(fù)后牙齒表面會(huì)失去天然牙齒的透明感，達(dá)不到理想的逼真顏色效果。筆者總結(jié)使用超薄貼面5年的臨床經(jīng)驗(yàn)，建議該類患者進(jìn)行微預(yù)備，預(yù)備方法為頸-中-切不均勻預(yù)備法：即在牙齒唇面，按天然牙釉質(zhì)的厚度（牙頸部1/3處0.3~0.4 mm，牙中部1/3處0.7~0.8 mm，切緣1/3處1.1~ 1.3 mm），從基牙頸部到切緣進(jìn)行不均勻預(yù)備，盡量保證預(yù)備后牙齒的表面為釉質(zhì)。采用此預(yù)備法的原因在于：1）此類患者的牙齒顏色主要是由牙本質(zhì)顏色來(lái)源，預(yù)備后暴露牙本質(zhì)會(huì)使得基牙顏色更深；2）目前的研究[5]顯示：釉質(zhì)的粘接效果穩(wěn)定，貼面和其他以粘接為主的修復(fù)體，都要求基牙粘接面有一定量的釉質(zhì)存在，以確保修復(fù)整體強(qiáng)度。對(duì)此類患者，筆者建議按規(guī)范的超薄貼面制作流程進(jìn)行制作，取研究模型，制作美學(xué)蠟型，并制作2個(gè)試色貼面，用低通透陶瓷制作，分為兩組，薄組為0.2 mm，厚組為0.4 mm。用漂白色試色劑試戴，選取較理想的試色貼面厚度，然后用不均勻微預(yù)備的方法，在mock-up上進(jìn)行牙體預(yù)備，按預(yù)備量不同也分為2組。薄組：牙頸部約0.2 mm，牙中部約0.4 mm，切緣約0.7 mm；厚組：牙頸部約0.3 mm，牙中部約0.6 mm，切緣約0.9 mm。用定深法預(yù)備牙體，以厚組為例，減去超薄貼面mock-up本身厚度約0.2 mm，實(shí)際預(yù)備量為：牙頸部約0.1 mm，牙中部約0.4 mm，切緣約0.7 mm。如果牙齒唇面沒有磨耗，預(yù)備后可保證牙齒表面為釉質(zhì)。依據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于冷色系的基牙，輕度變色多用薄組預(yù)備量，重度變色則多用厚組預(yù)備量。修復(fù)體設(shè)計(jì)：低透明玻璃陶瓷基底+烤瓷飾面，基底層厚度按臨床選定的試色貼面的厚度確定，飾面瓷為0~0.5 mm，即修復(fù)體表面切1/2用烤瓷方法完成飾面，并輔以外染色，以表達(dá)牙齒表面的透明與半透明效果；用漂白水門汀粘接，可以改善修復(fù)體的顏色效果與透明效果。因?yàn)檎谏T汀完全沒有透明度，因此建議在超薄貼面修復(fù)中謹(jǐn)慎使用。
5 典型病例
筆者以一個(gè)暖色系典型病例介紹超薄貼面修復(fù)的流程，以供臨床參考。
患者為女性，26歲。主訴：上下前牙牙齒的顏色不理想。檢查：前伸牙合與側(cè)方牙合異常，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)未見異常，開口度開口型無(wú)異常，關(guān)節(jié)區(qū)及開閉口肌肉觸診（－）。根據(jù)患者的主訴和檢查結(jié)果，設(shè)計(jì)上下牙合5—5超薄貼面修復(fù)，改變前牙顏色，加長(zhǎng)切緣同時(shí)恢復(fù)前導(dǎo)與側(cè)導(dǎo)。
5.1 美學(xué)分析
采集患者的正側(cè)面像，對(duì)面部與牙齒進(jìn)行美學(xué)分析，其過(guò)程見圖1~4。1）分析確定上頜前牙切緣位置（圖1）：按美學(xué)唇齒關(guān)系進(jìn)行分析，患者微笑時(shí)上頜前牙切緣連線形成的弧線（圖1中白色弧線）與下唇上緣的弧線（圖1中黃色弧線）平行，兩條弧線之間的距離約為上頜中切牙切緣到上唇下緣距離的1/3~1/4，該患者的上頜雙側(cè)中切牙切緣稍短，可以加長(zhǎng)。2）分析大笑時(shí)雙側(cè)頰間隙（即頰廊）大小與暴露牙齒數(shù)量的關(guān)系（圖2）：患者大笑時(shí)的圖像見圖2，該患者雙側(cè)頰間隙稍小，應(yīng)該設(shè)計(jì)上頜前磨牙頰側(cè)預(yù)備后修復(fù)，以免不預(yù)備貼面修復(fù)后雙側(cè)頰間隙更小，修復(fù)后患者暴露牙齒數(shù)量約到第二前磨牙。3）分析牙齒排列與大小的比例（圖3）：該患者基本符合牙齒大小與排列角度的黃金分割比例，可以不為此項(xiàng)指標(biāo)預(yù)備基牙。4）分析面型（圖4）：參考鼻尖點(diǎn)與頦前點(diǎn)連線（E線）分析雙頜是否為凸面型，該患者雙唇位于該連線的后部，面型為非凸面型，可以不預(yù)備做超薄貼面，可以不為此項(xiàng)指標(biāo)預(yù)備基牙。
5.2 咬合關(guān)系分析
患者的咬合情況見圖5：該患者為正中牙合（圖5A）；前伸牙合異常，前后牙均有接觸（圖5B）；左側(cè)側(cè)方牙合異常，左尖牙無(wú)接觸（圖5C）；右側(cè)側(cè)方牙合異常，右尖牙無(wú)接觸（圖5D）。從咬合分析結(jié)果來(lái)看，該患者需加長(zhǎng)上前牙切緣，實(shí)現(xiàn)前導(dǎo)與側(cè)導(dǎo)（尖牙引導(dǎo)或組牙引導(dǎo)）。
5.3 比色與選色
確定患者現(xiàn)有牙齒顏色為3M2，根據(jù)患者的愿望選出患者希望的顏色為0M2（圖6）。提前漂白患者活髓牙齒的顏色，由原3M2變?yōu)?M1（圖7）。漂白7 d后，做兩個(gè)上中切牙試色貼面（圖8），選擇中等通透材料（顏色0M1），右上中切牙貼面厚度約0.2 mm，左上中切牙貼面厚度約0.3 mm，觀察貼面形態(tài)，并用透明與漂白等不同的試色劑試色，選出較為理想的貼面厚度。該患者選擇中等通透的0M1材料，貼面厚度約0.2 mm，使用漂白粘接水門汀粘接，基本可以達(dá)到患者要求的目標(biāo)顏色效果。
5.4 制作蠟型、mock-up和貼面
排齦制取模型，面弓轉(zhuǎn)移，取患者前伸與側(cè)方髁導(dǎo)斜度，轉(zhuǎn)移到半可調(diào)牙合架上（圖9），在牙合架上制作蠟型，實(shí)現(xiàn)前牙切緣加長(zhǎng)，以可以達(dá)到前導(dǎo)與側(cè)導(dǎo)為限制加長(zhǎng)切緣長(zhǎng)度。用蠟型制成mock-up（圖10），戴在口腔中，檢查前伸與側(cè)方運(yùn)動(dòng)，要求達(dá)到前導(dǎo)與側(cè)導(dǎo)；然后分析美學(xué)指標(biāo)，根據(jù)試戴貼面的薄厚與個(gè)性化要求在mock-up上進(jìn)行微預(yù)備。該患者對(duì)mock-up的形態(tài)美學(xué)滿意，選擇上頜牙齒不預(yù)備，下頜3—3切緣預(yù)備約0.5 mm以改變下頜前牙切緣的顏色。取下mock-up，排齦制取工作模型，上到已經(jīng)調(diào)整好前伸與側(cè)方髁導(dǎo)斜度的牙合架上。制作完成的20個(gè)貼面見圖11，貼面最薄0.2 mm，頸部邊緣可以調(diào)磨到0.1 mm。
5.5 臨床試戴與試色
試戴所有貼面（圖12），檢查密合度與就位情況，確認(rèn)貼面在牙齦下的距離小于0.5 mm。再次用試戴劑試戴完成的貼面（圖13），最后確定粘接水門汀的顏色，該患者最后確定用漂白色水門汀粘接貼面。
5.6 臨床粘接
粘接前用醫(yī)用乙醇溶液消毒貼面與牙齒，口內(nèi)用拋光膏清潔牙齒表面（圖14）。上開口器或橡皮障，排齦后用37%磷酸酸蝕釉質(zhì)30 s（圖15），大量水汽沖洗30 s，確保沒有牙齦出血后逐個(gè)粘接貼面，或兩個(gè)一組進(jìn)行粘接。粘接順序可以先從兩個(gè)上頜中切牙開始，然后是一側(cè)側(cè)切牙與尖牙，粘接時(shí)要確保每個(gè)貼面都穩(wěn)定就位。粘接后清除所有溢出的多余的粘接材料（圖16），牙齦下多余的粘接材料用刮治器或拋光車針去除，確保沒有粘接材料殘留。
6 超薄貼面修復(fù)的注意事項(xiàng)
超薄貼面修復(fù)效果已得到同行認(rèn)可[6]。因?yàn)槌≠N面以微創(chuàng)為主，其修復(fù)方法及效果已逐步被認(rèn)可，尤其以恢復(fù)形態(tài)效果最佳[7]。超薄貼面因其很薄只能在一定限度內(nèi)改變基牙的顏色，如果臨床上需要用超薄貼面改變基牙的顏色，筆者推薦做兩個(gè)試色貼面（如本文的典型病例），把試色貼面的試色照片與目標(biāo)色比色照片發(fā)給技術(shù)員參考。
多個(gè)甚至單個(gè)貼面可能與咬合有關(guān)，特別是如本文典型病例的臨床患者，需恢復(fù)前牙引導(dǎo)，此時(shí)加長(zhǎng)切緣要注意咬合狀況，并采用強(qiáng)度大的鋰加強(qiáng)玻璃陶瓷來(lái)加長(zhǎng)切緣或恢復(fù)鄰面間隙，依據(jù)加長(zhǎng)的陶瓷長(zhǎng)度選擇陶瓷的透明度。厚度在1 mm以內(nèi)且不改變基牙顏色時(shí)可選擇通透陶瓷，否則宜選擇中等通透陶瓷，可以達(dá)到顏色與基牙的自然過(guò)渡。
超薄貼面是一種新的技術(shù)療法，筆者在5年的臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，不預(yù)備牙體的特性使其深受患者歡迎，但增加了臨床操作難度，在修復(fù)形態(tài)和顏色效果上以及修復(fù)體進(jìn)入齦溝等都存在新的問題。因?yàn)樾迯?fù)體很薄，所以很難做出牙體表面的紋理，更難以遮擋重度變色的基牙顏色。雖然筆者推薦了試色貼面和頸-中-切不均勻預(yù)備法等新的臨床修復(fù)手段，修復(fù)體切1/2的飾面烤瓷并輔以外染色等新的技工手段來(lái)提高超薄貼面的顏色效果與透明度，但仍然不能達(dá)到很理想的效果。重度變色牙如何用微創(chuàng)的超薄貼面做好顏色效果還需要進(jìn)一步的研究，筆者在本文中表達(dá)的只是臨床經(jīng)驗(yàn)，僅供參考。
